2025年醫(yī)?；鹱圆樽约m報告及整改措施藥店為嚴格落實國家及地方醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求，切實規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，我藥店于2025年3月至5月開展了為期3個月的醫(yī)?；鹗褂脤ｍ椬圆樽约m工作，重點圍繞藥品進銷存管理、醫(yī)保刷卡操作、費用申報合規(guī)性及內(nèi)部制度執(zhí)行等環(huán)節(jié)展開全面排查，現(xiàn)將自查情況及整改措施報告如下：自查范圍覆蓋2023年1月至2024年12月醫(yī)?；鹗褂萌鞒?，包括藥品采購、入庫、銷售、盤點各環(huán)節(jié)臺賬；醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)交易記錄與財務(wù)憑證核對；參保人員身份核驗、購藥明細登記；以及員工醫(yī)保政策培訓(xùn)執(zhí)行情況等。通過調(diào)取醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)2.3萬條，核對藥品進銷存臺賬4200余份，抽查參保人購藥憑證1200份，訪談一線員工15人次，發(fā)現(xiàn)以下主要問題：一是藥品進銷存數(shù)據(jù)存在差異。經(jīng)核對，2024年第二季度部分中藥飲片（如黃芪、枸杞）入庫數(shù)量與銷售臺賬記錄相差12.6%，其中3筆銷售記錄將非醫(yī)保目錄的“中藥養(yǎng)生茶包”串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的“中藥飲片”結(jié)算，涉及金額4800元。二是醫(yī)保刷卡身份核驗不嚴格。抽查200份醫(yī)保結(jié)算單，發(fā)現(xiàn)15例未留存參保人身份證復(fù)印件或未通過人臉識別驗證的情況，其中5例存在家屬代刷且未提供委托證明，存在基金使用風(fēng)險。三是醫(yī)保費用申報存在誤差。因員工對2024年新版醫(yī)保目錄中“乙類藥品自付比例”調(diào)整掌握不牢，2024年10月至12月期間，37筆感冒類藥品（如某品牌復(fù)方氨酚烷胺片）結(jié)算時誤將自付比例由10%按5%申報，多計醫(yī)保基金支付1620元。四是促銷活動存在誘導(dǎo)購藥隱患。2024年“雙十一”期間開展“醫(yī)保購藥滿500元返50元現(xiàn)金券”活動，導(dǎo)致部分參保人一次性購買3個月用量的慢性病藥品（如降壓藥），超出《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定的“急性病3天、慢性病15天”用量限制，涉及參保人23人次。針對以上問題，我藥店立行立改，制定并落實以下整改措施：第一，強化藥品全流程監(jiān)管。建立“入庫銷售盤點”三聯(lián)核對機制，每日由庫管員與收銀員交叉核對藥品數(shù)量，每月邀請第三方會計師事務(wù)所抽查10%藥品臺賬；針對醫(yī)保與非醫(yī)保藥品分區(qū)存放，設(shè)置醒目標識，結(jié)算時系統(tǒng)自動校驗藥品類別，嚴禁串換。已追回串換藥品涉及的醫(yī)保基金4800元，并對責(zé)任收銀員給予記過處分。第二，嚴格身份核驗流程。在醫(yī)保結(jié)算窗口增設(shè)人臉識別終端，要求參保人刷卡時必須通過“人證卡”三合一驗證（身份證、醫(yī)?？?、本人面部信息一致），特殊情況代刷需提供參保人身份證原件、委托書及代刷人身份證，相關(guān)材料掃描存檔至醫(yī)保系統(tǒng)，留存期5年。自查發(fā)現(xiàn)的15例未核驗記錄已補全材料，涉及的5例無委托代刷情況已聯(lián)系參保人補充說明。第三，加強醫(yī)保政策培訓(xùn)與考核。每月組織2次醫(yī)保專題培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)新版目錄、結(jié)算規(guī)則及違規(guī)案例，培訓(xùn)后閉卷考核，連續(xù)2次不合格者暫停醫(yī)保結(jié)算操作權(quán)限；針對費用申報誤差問題，已主動向醫(yī)保部門申報多計基金1620元并完成退回，同時調(diào)整系統(tǒng)結(jié)算邏輯，新增“自付比例自動匹配”功能，減少人為操作失誤。第四，規(guī)范促銷活動管理。修訂《醫(yī)保購藥促銷管理制度》，明確禁止以醫(yī)保基金支付金額作為促銷門檻，將原“滿500元返券”調(diào)整為“非醫(yī)保藥品滿300元返券”；在醫(yī)保購藥界面增加用量提醒，系統(tǒng)自動限制慢性病藥品單次購買量不超過15天用量，超量需參保人簽署《超量購藥知情同意書》并留存?zhèn)浒?。自查發(fā)現(xiàn)的23例超量購藥已逐一聯(lián)系參保人說明政策，后續(xù)未再出現(xiàn)類似情況。截至2025年5月底，各項整改措施已全部落