2025年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)自查自糾報(bào)告2025年，我單位嚴(yán)格對(duì)照《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)管理辦法》《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》及相關(guān)政策要求，圍繞參保人員待遇享受、服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、基金使用規(guī)范、評(píng)估流程合規(guī)性等核心環(huán)節(jié)開展全面自查自糾，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：一、參保人員待遇核定情況。通過(guò)系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對(duì)與檔案抽查結(jié)合方式，重點(diǎn)核查2025年111月新申請(qǐng)失能等級(jí)評(píng)估的1235例參保人員，其中經(jīng)初評(píng)、復(fù)評(píng)、公示后確認(rèn)符合待遇條件的987例。抽查評(píng)估檔案320份（占比32.4%），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題12例：2例存在評(píng)估表填寫不規(guī)范（護(hù)理依賴程度描述模糊），3例評(píng)估專家組成不符合要求（1名非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員參與復(fù)評(píng)），7例失能等級(jí)判定依據(jù)不充分（僅依據(jù)單次檢查結(jié)果未結(jié)合日常照護(hù)需求）。針對(duì)問(wèn)題，已對(duì)相關(guān)評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人約談并扣減當(dāng)月評(píng)估服務(wù)費(fèi)5%，組織評(píng)估專家開展專題培訓(xùn)2次，修訂《失能等級(jí)評(píng)估操作細(xì)則》，明確"雙專家現(xiàn)場(chǎng)核查+72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充日常照護(hù)觀察記錄"要求，后續(xù)新評(píng)估檔案問(wèn)題率降至1.1%。二、服務(wù)機(jī)構(gòu)履約情況。截至2025年11月底，協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)共89家（居家照護(hù)機(jī)構(gòu)56家、機(jī)構(gòu)照護(hù)機(jī)構(gòu)33家），通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)巡查、智能設(shè)備數(shù)據(jù)校驗(yàn)、參保人員滿意度回訪等方式開展監(jiān)管。全年開展現(xiàn)場(chǎng)巡查216次，覆蓋所有機(jī)構(gòu)；調(diào)取智能手表定位、服務(wù)記錄儀視頻等數(shù)據(jù)2.3萬(wàn)條；完成滿意度電話回訪4820人次（覆蓋率92%）。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題機(jī)構(gòu)17家：其中5家存在服務(wù)時(shí)長(zhǎng)不足（系統(tǒng)記錄日均服務(wù)1.5小時(shí)，實(shí)際核查僅1小時(shí)），8家服務(wù)項(xiàng)目未按協(xié)議執(zhí)行（如承諾的康復(fù)訓(xùn)練未開展，僅提供基礎(chǔ)清潔），4家存在虛假服務(wù)記錄（3名已去世參保人員仍顯示服務(wù)記錄）。對(duì)問(wèn)題機(jī)構(gòu)采取扣減服務(wù)費(fèi)、暫停新增服務(wù)資格等措施，累計(jì)扣減費(fèi)用128.3萬(wàn)元，終止協(xié)議3家，追回虛報(bào)基金42.7萬(wàn)元。同步建立"紅黃牌"預(yù)警機(jī)制，服務(wù)質(zhì)量連續(xù)2月排名后5%的機(jī)構(gòu)納入重點(diǎn)監(jiān)管，11月機(jī)構(gòu)服務(wù)達(dá)標(biāo)率提升至95.8%。三、基金使用合規(guī)性。通過(guò)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)篩查異常數(shù)據(jù)，結(jié)合人工復(fù)核，重點(diǎn)核查2025年111月基金支出3.2億元（其中居家照護(hù)1.8億元，機(jī)構(gòu)照護(hù)1.4億元）。篩查出可疑線索56條，涉及金額196萬(wàn)元，經(jīng)核查確認(rèn)違規(guī)18條：12例為重復(fù)報(bào)銷（參保人員在機(jī)構(gòu)照護(hù)期間同時(shí)申報(bào)居家照護(hù)服務(wù)），4例為虛增服務(wù)人數(shù)（某機(jī)構(gòu)將1名失能人員服務(wù)拆分為3人申報(bào)），2例為冒名頂替（家屬偽造簽字領(lǐng)取服務(wù)）。已全部追回違規(guī)資金85.6萬(wàn)元，對(duì)涉及的2家機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人移送醫(yī)保行政部門處理，修訂《長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付管理辦法》，增加"機(jī)構(gòu)照護(hù)與居家照護(hù)待遇互斥"條款，完善參保人員生存狀態(tài)月度核驗(yàn)機(jī)制（與公安戶籍系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接），11月重復(fù)報(bào)銷問(wèn)題實(shí)現(xiàn)零發(fā)生。四、風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制運(yùn)行情況。現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)防控措施包括：智能監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)置服務(wù)時(shí)長(zhǎng)異常、機(jī)構(gòu)集中申報(bào)等12類預(yù)警規(guī)則；每月與民政、公安部門共享死亡、戶籍遷移等信息；每季度開展參保人員生存認(rèn)證（通過(guò)視頻、社區(qū)協(xié)查等方式）。自查發(fā)現(xiàn)2處漏洞：一是智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)"同一照護(hù)人員服務(wù)多區(qū)域參保人員"的跨區(qū)域異常未設(shè)置預(yù)警，導(dǎo)致1名護(hù)工同時(shí)為15名分散在3個(gè)區(qū)的參保人員提供服務(wù)（遠(yuǎn)超合理服務(wù)半徑）；二是生存認(rèn)證存在滯后性（部分參保人員死亡后1個(gè)月才觸發(fā)系統(tǒng)預(yù)警）。針對(duì)問(wèn)題，已升級(jí)智能監(jiān)控系統(tǒng)，增加跨區(qū)域服務(wù)頻次、服務(wù)半徑等預(yù)警規(guī)則；將生存認(rèn)證周期調(diào)整為"按月核驗(yàn)+動(dòng)態(tài)提醒"（參保人員或家屬每月需通過(guò)APP確認(rèn)生存狀態(tài)，未確認(rèn)則暫停待遇），11月跨區(qū)域異常服務(wù)線索減少80%，生存狀態(tài)核驗(yàn)及時(shí)率提升至99.3%。五、整改落實(shí)成效。針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的4類29項(xiàng)問(wèn)題，已全部制定整改措施并完成整改。評(píng)估流程規(guī)范性顯著提升，11月新評(píng)估檔案問(wèn)題率較1月下降93%；服務(wù)機(jī)構(gòu)履約率從88%提升至95.8%，參保人員滿意度從82%提高至91%；基金違規(guī)支出金額較2024年同期下降76%，風(fēng)險(xiǎn)防控系統(tǒng)預(yù)警