2025年中山七院關于醫(yī)務人員資質自查自糾工作情況的報告2025年，為嚴格落實國家衛(wèi)生健康委《關于進一步加強醫(yī)療機構醫(yī)務人員資質管理的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2024〕18號）及廣東省衛(wèi)生健康委相關要求，切實保障醫(yī)療質量與患者安全，我院圍繞醫(yī)務人員資質管理開展全面自查自糾工作?，F(xiàn)將具體情況報告如下：一、工作組織與實施我院高度重視此次自查自糾，成立以分管醫(yī)療副院長為組長，醫(yī)務部、質控辦、人事科、護理部、藥學部、醫(yī)學工程部負責人為成員的專項工作組，制定《中山七院2025年醫(yī)務人員資質自查自糾實施方案》，明確“動員部署—全面自查—整改落實—總結評估”四階段任務，細化責任分工至科室及具體崗位。3月召開專題動員會，組織全體醫(yī)務人員學習《醫(yī)師法》《護士條例》《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》等法規(guī)，強調資質管理的嚴肅性；4月至5月為集中自查期，各科室按要求完成首輪排查，醫(yī)務部聯(lián)合多部門開展交叉核查；6月針對問題制定整改清單，明確責任人和完成時限；7月進行“回頭看”，確保整改實效。二、自查范圍與重點內容自查覆蓋全院2345名在崗醫(yī)務人員（含醫(yī)師897人、護士1023人、醫(yī)技312人、藥學113人），包括在編、合同、返聘、規(guī)培生、進修生等所有執(zhí)業(yè)類別。重點核查內容包括：一是執(zhí)業(yè)資格有效性，核對醫(yī)師/護士資格證書、執(zhí)業(yè)證書是否在有效期內，注冊范圍與實際執(zhí)業(yè)科室是否一致；二是崗位資質匹配性，檢查手術、麻醉、急診、ICU等高風險崗位人員是否具備相應準入資質，是否存在超范圍執(zhí)業(yè)；三是繼續(xù)教育完成情況，核查近3年繼續(xù)醫(yī)學教育學分是否達標（醫(yī)師每年≥25分，護士≥20分）；四是規(guī)培/進修人員管理，檢查帶教老師資質（需具備中級以上職稱且從事本專業(yè)5年以上）、培訓協(xié)議簽訂及過程考核記錄；五是歷史遺留問題，梳理因系統(tǒng)升級、人員調動等導致的注冊信息未同步、證書未及時換發(fā)等情況。三、自查方法與結果自查采取“系統(tǒng)核查+檔案抽查+現(xiàn)場訪談+數(shù)據(jù)驗證”相結合的方式：通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)與國家醫(yī)師/護士電子化注冊系統(tǒng)實時比對，抓取資質異常信息；抽取30%科室的紙質檔案，核對證書原件與復印件一致性；隨機訪談120名醫(yī)務人員（涵蓋各層級、各崗位），了解對資質要求的掌握情況；交叉驗證排班表、手術記錄、處方箋等業(yè)務數(shù)據(jù)，排查“有資質無記錄”或“無資質參與執(zhí)業(yè)”問題。經(jīng)核查，全院醫(yī)務人員資質總體合規(guī)率為98.2%，共發(fā)現(xiàn)問題56項，具體分類如下：1.執(zhí)業(yè)證書管理問題：12例醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書過期未延續(xù)（均為2024年12月到期，因個人疏忽未及時申請），5例護士注冊地點未及時變更（因科室調動后未同步更新）；2.注冊范圍與執(zhí)業(yè)不符：8例內科醫(yī)師在皮膚科獨立執(zhí)業(yè)（其中3例為2023年新入職人員，對科室細分不熟悉），2例放射科技師參與介入操作（未取得介入診療資質）；3.規(guī)培/進修生管理問題：15例規(guī)培生在夜間值班時未標注帶教老師（涉及外科、急診科），7例進修生診療記錄無帶教醫(yī)師簽名；4.繼續(xù)教育未達標：21例醫(yī)務人員近1年學分不足（主要為45歲以上醫(yī)師公需課未完成，因線上學習平臺操作不熟悉）；5.其他問題：3例返聘專家未重新簽訂《返聘人員資質承諾書》，1例檢驗科技師資格證書未按要求備案。四、整改措施與成效針對自查問題，工作組逐項制定整改方案，建立“問題責任時限”清單，確保閉環(huán)管理：證書管理類：醫(yī)務部安排專人對接深圳市衛(wèi)健委，為12名醫(yī)師完成執(zhí)業(yè)證書延續(xù)注冊（其中7例當日辦結，5例因材料缺失于5個工作日內補正）；護理部通過“線上提交+線下核驗”方式，5個工作日內完成5名護士注冊地點變更；注冊范圍不符類：組織醫(yī)療質量與安全管理委員會專家評估，對8名內科醫(yī)師調整排班至內科門診或病房，3名新入職醫(yī)師參加皮膚科專科培訓并通過考核后重新注冊；對2名放射科技師暫停介入操作權限，要求3個月內完成介入診療資質培訓并考核合格；規(guī)培/進修生管理類：修訂《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法》，明確值班表須標注帶教老師姓名及聯(lián)系方式，護理部每周抽查5個重點科室排班記錄；制定《進修人員診療記錄書寫規(guī)范》，要求進修生所有記錄須經(jīng)帶教醫(yī)師雙簽名，醫(yī)務部每月抽取50份病歷核查，未達標科室扣減當月質控分；繼續(xù)教育類：人事科開通“繼續(xù)教育補學綠色通道”，針對45歲以上人員開展“一對一”線上平臺操作培訓，組織公需課集中學習3場，21名醫(yī)務人員中18人于6月底前補學達標，剩余3人納入7月績效考核（扣發(fā)當月績效10%）；返聘及備案類：重新梳理返聘人員資質，3名專家補簽《返聘人員資質承諾書》并備案至醫(yī)務部；1名檢驗科技師完成資格證書備案，醫(yī)學工程部建立“外聘/返聘人員資質動態(tài)臺賬”，每季度更新。截至7月底，56項問題已全部整改完成。通過“回頭看”核查，醫(yī)務人員資質合規(guī)率提升至99.6%，超范圍執(zhí)業(yè)、規(guī)培生無帶教值班等現(xiàn)象清零，繼續(xù)教育達標率100%。五、長效機制建設為鞏固整改成果，我院建立“動態(tài)監(jiān)測+考核掛鉤+定期培訓”的長效管理機制：1.信息化動態(tài)監(jiān)測：在醫(yī)院OA系統(tǒng)嵌入“醫(yī)務人員資質管理模塊”，與國家電子化注冊系統(tǒng)對接，自動抓取資質到期、注冊信息變更等預警信息，提前3個月推送至個人及科室負責人；2.考核與績效掛鉤：將資質管理納入科室綜合目標考核（占比5%），與科室績效、評優(yōu)評先直接關聯(lián)；對個人資質異常未及時整改的，扣減當月績效并取消年度評優(yōu)資格；3.常態(tài)化培訓與督導：每季度召開“醫(yī)療質量安全（資質管理）專題會”，通報資質管理情況；每年組織2次全員資質法規(guī)培訓（含新入職人員崗前必訓）；醫(yī)務部聯(lián)合質控辦每季度開展隨機抽查，確