關(guān)于2025年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m情況的說明2025年度，我院嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《關(guān)于開展醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)檢查的通知》等文件要求，圍繞醫(yī)?；鹗褂萌鞒涕_展自查自糾工作，現(xiàn)將具體情況說明如下：自2025年1月起，我院成立以院長為組長、分管副院長為副組長，醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、信息科、藥學(xué)部及各臨床科室負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)工作組，制定《2025年度醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m實(shí)施方案》，明確"動(dòng)員部署（12月）、全面自查（38月）、整改落實(shí)（910月）、總結(jié)提升（1112月）"四階段任務(wù)。通過院周會(huì)、科室培訓(xùn)會(huì)等形式開展動(dòng)員，組織12場專題學(xué)習(xí)，覆蓋醫(yī)務(wù)人員1800余人次，重點(diǎn)強(qiáng)化《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》《診療項(xiàng)目目錄》等核心內(nèi)容理解。自查范圍覆蓋2024年1月至2025年10月期間所有醫(yī)保結(jié)算病例（共計(jì)12345例），重點(diǎn)聚焦五大領(lǐng)域：一是醫(yī)保政策執(zhí)行情況，核查是否存在分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等問題；二是診療行為規(guī)范性，比對病歷記錄與實(shí)際診療是否一致，排查過度檢查、超范圍用藥；三是費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性，核對收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑、治療記錄的匹配性，杜絕串換項(xiàng)目、虛記費(fèi)用；四是藥品耗材管理，抽查藥庫、藥房及科室耗材臺賬，驗(yàn)證賬物一致性；五是信息系統(tǒng)安全性，檢查醫(yī)保接口數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確性，防范數(shù)據(jù)篡改或違規(guī)操作。經(jīng)全面自查，共發(fā)現(xiàn)問題5類52例，涉及違規(guī)金額18.6萬元：1.分解住院問題3例。如呼吸科患者張某（76歲）因肺炎于2025年3月10日入院治療10天，出院后3天因同一診斷再次入院，經(jīng)查實(shí)為科室為規(guī)避醫(yī)?？傤~控制人為拆分住院，已追回醫(yī)?；?.2萬元，對主管醫(yī)生及科室主任進(jìn)行約談并扣減季度績效。2.超范圍用藥問題2例。內(nèi)分泌科患者李某（58歲）因2型糖尿病使用新藥"XX胰島素"，該藥未納入2025年醫(yī)保藥品目錄，但醫(yī)生未及時(shí)調(diào)整處方，涉及費(fèi)用0.8萬元。已組織臨床藥師對所有在院患者處方進(jìn)行雙審核，建立新藥使用醫(yī)保目錄前置提醒功能。3.重復(fù)檢查問題15例。放射科對6例腰椎間盤突出患者在72小時(shí)內(nèi)重復(fù)開具腰椎CT檢查（單次費(fèi)用320元），經(jīng)查為醫(yī)生未調(diào)閱既往檢查結(jié)果導(dǎo)致。已在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置"近期同項(xiàng)目檢查提醒"功能，重復(fù)檢查率由自查前的2.1%降至0.3%。4.虛記護(hù)理費(fèi)用問題1例。骨科患者王某（45歲）住院期間護(hù)理記錄顯示"一級護(hù)理（每日4次）"，但實(shí)際僅執(zhí)行2次，涉及多收護(hù)理費(fèi)240元。已完善護(hù)理記錄與費(fèi)用系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)校驗(yàn)功能，護(hù)理部每日抽查10%在院患者護(hù)理執(zhí)行情況。5.高值耗材未登記問題1例。骨科使用人工髖關(guān)節(jié)（單價(jià)1.8萬元）未在醫(yī)保耗材管理系統(tǒng)中登記使用記錄，導(dǎo)致無法追溯。已修訂《高值耗材使用管理制度》，要求使用前掃碼錄入系統(tǒng)，否則無法計(jì)費(fèi)。針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，我院立行立改：一是追回全部違規(guī)費(fèi)用18.6萬元，并于9月底前上繳醫(yī)?；鹳~戶；二是修訂《醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度》，新增"分解住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)""超目錄用藥審批流程"等12項(xiàng)細(xì)則；三是升級醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，設(shè)置"住院間隔時(shí)間＜7天預(yù)警""同項(xiàng)目檢查72小時(shí)重復(fù)提醒"等20項(xiàng)規(guī)則，2025年1112月攔截可疑費(fèi)用320筆（涉及金額9.2萬元），均在結(jié)算前完成糾正；四是將醫(yī)?？己思{入科室綜合目標(biāo)管理（占比15%），與績效分配、評優(yōu)評先直接掛鉤，2025年第四季度扣減相關(guān)科室績效8.5萬元。為鞏固整改成效，我院建立長效機(jī)制：每月由醫(yī)?？坡?lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科開展交叉檢查，每季度邀請醫(yī)保局專家進(jìn)行專項(xiàng)指導(dǎo)；對新入職醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保政策"崗前必訓(xùn)"，2025年累計(jì)培訓(xùn)3批次（210人）；定期分析醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)，形成《醫(yī)保運(yùn)行質(zhì)量月度報(bào)告》，重點(diǎn)監(jiān)控次均費(fèi)用、藥占比、耗材占比等核心指標(biāo)，112月次均住院費(fèi)用同比下降3.2%，藥占比從38%降至35%，均優(yōu)于醫(yī)保協(xié)議約定目標(biāo)。通過全年自查自糾，