醫(yī)院醫(yī)保辦工作總結(jié)和工作計(jì)劃階段性回顧目標(biāo)今年年初，給自己定了幾個(gè)目標(biāo)。顯性的KPI是要保證醫(yī)保報(bào)銷的準(zhǔn)確率達(dá)到99%以上，醫(yī)保結(jié)算的及時(shí)率達(dá)到98%以上，還要完成醫(yī)保政策宣傳覆蓋全院醫(yī)護(hù)人員以及80%以上的患者和家屬。隱性的期待則是希望通過(guò)我們醫(yī)保辦的工作，能夠提高醫(yī)院整體的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，讓醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保相關(guān)工作上更加得心應(yīng)手，患者和家屬對(duì)醫(yī)保報(bào)銷流程更加清楚，減少他們?cè)卺t(yī)保方面的困擾。成果1.為了提高醫(yī)保報(bào)銷的準(zhǔn)確率，我花了大量時(shí)間整理醫(yī)保報(bào)銷的規(guī)則和案例，用Excel表格詳細(xì)記錄了每一條規(guī)則對(duì)應(yīng)的報(bào)銷范圍、比例以及常見(jiàn)的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)過(guò)去一年醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)了一些容易出錯(cuò)的地方，比如某些特殊藥品的報(bào)銷條件。針對(duì)這些問(wèn)題，我制定了專門的審核流程，在報(bào)銷審核時(shí)，嚴(yán)格按照這個(gè)流程進(jìn)行，確保每一筆報(bào)銷都符合規(guī)定。經(jīng)過(guò)一年的努力，醫(yī)保報(bào)銷的準(zhǔn)確率從去年的97%提高到了99.2%，直接影響就是減少了醫(yī)保拒付的情況，為醫(yī)院挽回了不少經(jīng)濟(jì)損失。同時(shí)，也意外地提高了患者對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的滿意度，他們不再因?yàn)閳?bào)銷問(wèn)題頻繁與醫(yī)院產(chǎn)生糾紛。2.在醫(yī)保結(jié)算方面，我引入了一套醫(yī)保結(jié)算管理系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)可以自動(dòng)對(duì)接醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)時(shí)獲取醫(yī)保結(jié)算信息。通過(guò)這個(gè)系統(tǒng)，我們可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)算過(guò)程中的問(wèn)題，并快速解決。以前，醫(yī)保結(jié)算的時(shí)間平均需要7天左右，使用系統(tǒng)后，結(jié)算時(shí)間縮短到了3天以內(nèi)，結(jié)算的及時(shí)率從95%提高到了98.5%。這不僅提高了醫(yī)院的資金回籠速度，還讓患者能夠更快地拿到報(bào)銷款。而且，通過(guò)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析功能，我們還發(fā)現(xiàn)了一些醫(yī)保費(fèi)用異常增長(zhǎng)的科室，及時(shí)與這些科室溝通，調(diào)整了醫(yī)保使用策略。3.為了做好醫(yī)保政策宣傳工作，我制作了精美的宣傳手冊(cè)和視頻，用PPT詳細(xì)展示了醫(yī)保政策的重點(diǎn)內(nèi)容。在醫(yī)院的各個(gè)科室、候診區(qū)和繳費(fèi)處都擺放了宣傳手冊(cè)，同時(shí)在醫(yī)院的電子屏幕上循環(huán)播放宣傳視頻。此外，我還組織了多場(chǎng)醫(yī)保政策培訓(xùn)會(huì)議，邀請(qǐng)醫(yī)保專家來(lái)為醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行講解。通過(guò)這些宣傳活動(dòng)，醫(yī)保政策宣傳覆蓋了全院的醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬的覆蓋率也達(dá)到了82%。醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解更加深入，在為患者提供服務(wù)時(shí)，能夠更好地解答患者的醫(yī)保問(wèn)題。患者和家屬也對(duì)醫(yī)保政策有了更清晰的認(rèn)識(shí)，減少了很多不必要的咨詢和投訴。價(jià)值從個(gè)人能力方面來(lái)看，我學(xué)會(huì)了如何運(yùn)用數(shù)據(jù)分析工具來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，提高了自己的專業(yè)素養(yǎng)和溝通協(xié)調(diào)能力。在與醫(yī)保部門、醫(yī)院各科室以及患者的溝通中，我變得更加自信和從容。團(tuán)隊(duì)收益方面，整個(gè)醫(yī)保辦的工作效率得到了顯著提高，大家不再為報(bào)銷準(zhǔn)確率和結(jié)算及時(shí)率的問(wèn)題而煩惱，能夠更加專注地為患者提供服務(wù)。非預(yù)期價(jià)值是，通過(guò)我們的宣傳工作，醫(yī)院在患者心中的形象得到了提升，吸引了更多的患者前來(lái)就醫(yī)。問(wèn)題1.在今年6月份，醫(yī)保參保系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)，由于沒(méi)有提前對(duì)新系統(tǒng)進(jìn)行深入研究和測(cè)試，導(dǎo)致在系統(tǒng)切換的過(guò)程中出現(xiàn)了很多問(wèn)題。當(dāng)時(shí)，我們沒(méi)有合適的工具來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)遷移和系統(tǒng)對(duì)接，只能手動(dòng)錄入一些數(shù)據(jù)，這不僅耗費(fèi)了大量的時(shí)間和精力，還出現(xiàn)了數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤的情況。結(jié)果，有一部分患者的醫(yī)保信息沒(méi)有及時(shí)更新，導(dǎo)致他們?cè)趫?bào)銷時(shí)遇到了困難，引發(fā)了患者的不滿和投訴。那幾天，我壓力特別大，晚上都睡不好覺(jué)，擔(dān)心問(wèn)題會(huì)進(jìn)一步惡化。2.在10月份的醫(yī)保費(fèi)用審核過(guò)程中，由于沒(méi)有使用專業(yè)的審核軟件，只是依靠人工審核，導(dǎo)致審核效率低下。而且，人工審核容易出現(xiàn)遺漏和錯(cuò)誤，有一筆較大金額的醫(yī)保費(fèi)用審核出現(xiàn)了失誤，直到醫(yī)保部門反饋才發(fā)現(xiàn)。這件事情讓我非常自責(zé)，也意識(shí)到了工具的重要性。這次失誤導(dǎo)致醫(yī)院多支付了一筆醫(yī)保費(fèi)用，雖然金額不是特別大，但也給醫(yī)院帶來(lái)了一定的損失，同時(shí)也影響了我們醫(yī)保辦的工作聲譽(yù)。歸因工具使用不足方面，在面對(duì)醫(yī)保參保系統(tǒng)升級(jí)和醫(yī)保費(fèi)用審核時(shí)，沒(méi)有提前準(zhǔn)備好合適的工具，導(dǎo)致工作出現(xiàn)了問(wèn)題。資源缺口上，我們?nèi)狈I(yè)的技術(shù)人員來(lái)支持系統(tǒng)的升級(jí)和維護(hù)，在數(shù)據(jù)遷移和審核過(guò)程中，只能依靠現(xiàn)有的人力，增加了工作的難度和出錯(cuò)的概率。認(rèn)知偏差方面，我對(duì)醫(yī)保政策的變化和系統(tǒng)升級(jí)的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有提前做好充分的準(zhǔn)備，總是等到問(wèn)題出現(xiàn)了才去想辦法解決。核心亮點(diǎn)/突破1.在年初制定醫(yī)保報(bào)銷審核流程時(shí)，我面臨著一個(gè)決策的兩難時(shí)刻。一方面，想要制定一個(gè)嚴(yán)格的審核流程，確保報(bào)銷的準(zhǔn)確率；另一方面，又擔(dān)心過(guò)于嚴(yán)格的流程會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員的工作效率，引起他們的不滿。在這個(gè)時(shí)候，我想到了用Excel表格來(lái)模擬審核流程。通過(guò)對(duì)大量歷史報(bào)銷數(shù)據(jù)的模擬審核，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)平衡點(diǎn)，既能夠保證審核的準(zhǔn)確性，又不會(huì)過(guò)多地影響工作效率。最終，這個(gè)審核流程得到了醫(yī)保部門和醫(yī)院各科室的認(rèn)可。意外收獲是，通過(guò)對(duì)審核流程的優(yōu)化，我們發(fā)現(xiàn)了一些醫(yī)保報(bào)銷中的漏洞，及時(shí)進(jìn)行了封堵，為醫(yī)院節(jié)省了不少醫(yī)保費(fèi)用。2.在引入醫(yī)保結(jié)算管理系統(tǒng)時(shí)，也遇到了一些困難。一開始，我對(duì)系統(tǒng)的功能和穩(wěn)定性存在疑慮，擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障的問(wèn)題。但是，考慮到醫(yī)保結(jié)算的重要性，還是決定嘗試一下。在系統(tǒng)上線前，我組織了多次測(cè)試，用測(cè)試工具對(duì)系統(tǒng)的各項(xiàng)功能進(jìn)行了全面的檢查。通過(guò)不斷地優(yōu)化和調(diào)整，系統(tǒng)順利上線并穩(wěn)定運(yùn)行。意外的是，這個(gè)系統(tǒng)不僅提高了醫(yī)保結(jié)算的效率，還為醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提供了很多有用的數(shù)據(jù)，讓我們能夠更好地掌握醫(yī)保費(fèi)用的使用情況。3.在進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳時(shí)，我原本打算按照傳統(tǒng)的方式進(jìn)行宣傳，但是效果可能不會(huì)太好。于是，我決定嘗試用視頻和PPT的形式進(jìn)行宣傳。在制作視頻和PPT的過(guò)程中，遇到了很多技術(shù)難題，但是通過(guò)不斷地學(xué)習(xí)和請(qǐng)教，最終制作出了高質(zhì)量的宣傳資料。在宣傳過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)這種新穎的宣傳方式受到了醫(yī)護(hù)人員和患者的歡迎，宣傳效果比預(yù)期的要好很多。意外收獲是，通過(guò)這次宣傳活動(dòng)，我結(jié)識(shí)了一些醫(yī)保宣傳方面的專家，他們給了我很多寶貴的建議和指導(dǎo)，對(duì)我今后的工作有很大的幫助。后續(xù)計(jì)劃3個(gè)SMART目標(biāo)1.2024年第一季度前，用專業(yè)的醫(yī)保審核軟件確保醫(yī)保報(bào)銷審核的準(zhǔn)確率達(dá)到99.5%以上。動(dòng)機(jī)是不想再因?yàn)閷徍耸д`給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失，也希望能夠進(jìn)一步提高患者對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的滿意度。2.2024年上半年，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程和系統(tǒng)，將醫(yī)保結(jié)算的時(shí)間縮短到2天以內(nèi)，結(jié)算及時(shí)率達(dá)到99%以上。動(dòng)機(jī)是提高醫(yī)院的資金回籠速度，讓患者能夠更快地拿到報(bào)銷款。3.2024年全年，將醫(yī)保政策宣傳的覆蓋率提高到90%以上。動(dòng)機(jī)是讓更多的患者和家屬了解醫(yī)保政策，減少醫(yī)保方面的糾紛和投訴。4段階段任務(wù)1.2024年1月1日1月31日，用專業(yè)的醫(yī)保審核軟件與醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行對(duì)接，跟軟件供應(yīng)商的技術(shù)人員對(duì)接，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和安全性。截止1月31日，完成對(duì)接工作，對(duì)接成功率達(dá)到100%。2.2024年2月1日3月31日，對(duì)醫(yī)保結(jié)算流程進(jìn)行優(yōu)化，用流程圖工具詳細(xì)分析每一個(gè)環(huán)節(jié)，找出可以優(yōu)化的地方。與醫(yī)院財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保部門對(duì)接，共同制定優(yōu)化方案。截止3月31日，完成流程優(yōu)化，醫(yī)保結(jié)算時(shí)間縮短至2天以內(nèi)的比例達(dá)到80%。3.2024年4月1日6月30日，開展新一輪的醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)。用社交媒體平臺(tái)和醫(yī)院內(nèi)部的宣傳渠道，制作更多有趣、易懂的宣傳內(nèi)容。與各科室護(hù)士對(duì)接，確保宣傳資料能夠及時(shí)發(fā)放到患者手中。截止6月30日，醫(yī)保政策宣傳的覆蓋率達(dá)到85%。4.2024年7月1日12月31日，持續(xù)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷審核、結(jié)算和宣傳工作進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。用數(shù)據(jù)分析工具對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決。與醫(yī)院管理層對(duì)接，定期匯報(bào)工作進(jìn)展。截止12月31日，確保全年的醫(yī)保報(bào)銷審核準(zhǔn)確率、結(jié)算及時(shí)率和政策宣傳覆蓋率達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。資源風(fēng)險(xiǎn)能力保障資源申請(qǐng)方面，申請(qǐng)5000元購(gòu)買專業(yè)的醫(yī)保審核軟件和測(cè)試工具，申請(qǐng)2000元用于醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)的費(fèi)用。PlanB方面，如果醫(yī)保審核軟件與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接出現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與軟件供應(yīng)商溝通，尋求解決方案。如果宣傳