一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學影像診斷入門：小兒肝母細胞瘤CT課件01前言前言作為兒科影像科的一名護士，我常跟著帶教老師參與小兒腹部腫瘤的影像診斷工作。在兒童肝臟惡性腫瘤中，肝母細胞瘤（Hepatoblastoma,HB）占比超過60%，是嬰幼兒最常見的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于5歲以下兒童，其中1-3歲為發(fā)病高峰。記得第一次接觸這類病例時，看著家長攥著CT片的手不住發(fā)抖，聽著孩子因為腹痛蜷縮在媽媽懷里小聲抽噎，我便深刻意識到：精準的影像診斷不僅是臨床治療的“眼睛”，更是患兒家庭抓住希望的第一步。肝母細胞瘤的早期癥狀隱匿，多以腹部包塊、食欲下降或體重不增為首發(fā)表現(xiàn)，容易被家長誤以為是“消化不良”。而CT檢查憑借其高分辨率、快速成像的特點，能清晰顯示腫瘤的位置、大小、與周圍組織的關系及有無轉移，是目前診斷肝母細胞瘤的核心影像學手段。今天，我想結合去年經(jīng)手的一個典型病例，從影像診斷到護理全程，和大家分享小兒肝母細胞瘤的CT特征及護理要點，希望能為剛入行的同仁提供一點臨床思路。02病例介紹病例介紹去年春天，我在兒科門診遇到了3歲的小宇。他媽媽抱著他走進診室時，小宇的小臉蒼白，原本圓乎乎的肚子明顯膨隆，右腹部能摸到一個質(zhì)硬的包塊?！搬t(yī)生，孩子最近半個月總說肚子疼，不愛吃飯，體重還降了2斤，我一開始以為是積食，可摸起來肚子里有個硬疙瘩……”小宇媽媽的聲音帶著哭腔。門診醫(yī)生初步觸診后，開具了腹部超聲和血清甲胎蛋白（AFP）檢查。超聲提示“肝右葉實性占位，大小約7.2cm×6.5cm，邊界欠清”，AFP結果高達8960ng/mL（正常＜20ng/mL），高度懷疑肝母細胞瘤。為進一步明確腫瘤范圍及轉移情況，我們?yōu)樾∮畎才帕松细共吭鰪奀T檢查。病例介紹CT掃描時，小宇因為害怕一直哭鬧，我蹲在檢查床旁，握著他的小手說：“小宇最勇敢啦，咱們做個‘找寶藏’的游戲，機器會輕輕抱抱你，數(shù)到10就結束哦！”在媽媽的安撫和我的引導下，小宇終于安靜下來。CT圖像顯示：肝右葉可見一類圓形低密度腫塊（平掃CT值約35HU），邊界尚清，周圍可見線樣稍高密度包膜；增強掃描動脈期腫塊呈不均勻強化（CT值約68HU），可見迂曲腫瘤血管，門脈期強化程度減退（CT值約52HU），呈“快進快出”表現(xiàn)；腫塊未侵犯門靜脈主干，肝門及腹膜后未見腫大淋巴結，肺窗未見轉移灶。結合AFP顯著升高，最終診斷為肝母細胞瘤（上皮型，Ⅰ期）。03護理評估護理評估明確診斷后，小宇轉入兒科腫瘤病房，我們立即啟動了系統(tǒng)的護理評估。生理評估小宇體溫36.8℃，心率110次/分（稍快，與焦慮有關），呼吸24次/分，血壓90/55mmHg（正常范圍）。腹部觸診：右上腹可觸及7cm×6cm質(zhì)硬包塊，活動度差，輕壓痛；肝區(qū)叩擊痛（+）；腸鳴音4次/分，無亢進或減弱。實驗室檢查：血紅蛋白105g/L（輕度貧血），白蛋白32g/L（偏低），ALT45U/L（輕度升高），提示腫瘤可能影響肝功能；凝血功能正常（PT12.3s，APTT32.1s），無出血傾向。心理社會評估小宇雖年僅3歲，但已能感知“生病”帶來的不適，對穿白大褂的醫(yī)護人員、陌生的病房環(huán)境非?？咕?，表現(xiàn)為哭鬧、拒絕治療（如靜脈穿刺時掙扎）。家長方面，小宇媽媽是全職主婦，爸爸在外地打工，奶奶陪同照顧；媽媽因自責“沒早發(fā)現(xiàn)”而情緒低落，反復詢問“能治好嗎？”“會不會留后遺癥？”，睡眠質(zhì)量差（夜間每2小時醒一次查看孩子）；家庭經(jīng)濟狀況一般，對后續(xù)手術及化療費用存在擔憂。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷：急性疼痛與腫瘤生長牽拉肝包膜有關：依據(jù)為小宇主訴“肚肚疼”，哭鬧時蜷縮腹部，NRS疼痛評分（兒童版）3分（0-10分，3分為輕度疼痛）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與腫瘤消耗、食欲下降有關：依據(jù)為近2周體重下降1kg（原體重15kg），白蛋白降低，血紅蛋白輕度減少。焦慮（家長）/恐懼（患兒）與疾病診斷、陌生環(huán)境有關：依據(jù)為家長反復詢問病情、睡眠差；患兒抗拒治療、依戀母親。潛在并發(fā)癥：腫瘤破裂出血、感染、肝功能不全：肝母細胞瘤血供豐富，腫塊較大（＞5cm）時存在破裂風險；化療后骨髓抑制可能導致感染；腫瘤壓迫或浸潤肝組織可能影響肝功能。05護理目標與措施目標1周內(nèi)患兒疼痛評分≤2分；2周內(nèi)體重穩(wěn)定或增加0.5kg；家長焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%）；住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。措施疼痛管理21評估：每4小時采用FLACC量表（面部表情、腿部動作、活動、哭鬧、可安撫性）評估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)及誘因（如體位改變、按壓腹部）。藥物干預：疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚混懸液（10mg/kg），用藥后30分鐘評估效果，觀察有無惡心、皮疹等不良反應。非藥物干預：為小宇提供喜歡的卡通玩具（小熊玩偶），播放兒歌分散注意力；調(diào)整體位（半臥位減輕腹部張力）；用溫毛巾輕敷腹部（40℃，每次10分鐘）。3措施營養(yǎng)支持飲食指導：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高能量、高蛋白、易消化飲食（如魚泥粥、蒸蛋、酸奶），少量多餐（每日6餐）；避免油膩、產(chǎn)氣食物（如炸雞、豆類）。靜脈補充：針對白蛋白降低（32g/L），遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10gQOD，輸注時控制速度（1-2ml/min），觀察有無過敏反應（皮疹、呼吸困難）。食欲促進：鼓勵家長帶小宇參與“選餐”（如用卡通餐具裝飯），餐前播放《吃飯歌》營造愉快氛圍；必要時遵醫(yī)囑使用胃蛋白酶合劑（2.5mltid）。措施心理護理患兒：每日固定時間由責任護士（我）陪伴，通過“醫(yī)生玩具屋”游戲（用玩具聽診器、壓舌板模擬檢查）降低陌生感；允許媽媽24小時陪護，增加安全感。家長：每日晨間護理時預留10分鐘與媽媽溝通，用通俗語言講解病情（如“腫瘤像小種子，現(xiàn)在還沒長大，手術能摘掉”）；分享成功病例（同病房類似患兒術后恢復良好）；聯(lián)系社工評估經(jīng)濟需求，協(xié)助申請兒童腫瘤基金會援助。措施并發(fā)癥預防1腫瘤破裂：限制小宇劇烈活動（如跑跳、攀爬），穿寬松衣物避免腹部受壓；觀察有無突發(fā)劇烈腹痛、面色蒼白、血壓下降（警惕內(nèi)出血），床旁備急救藥品（腎上腺素、止血敏）。2感染：嚴格手衛(wèi)生（接觸患兒前用速干手消），限制探視（每日≤2人）；監(jiān)測體溫Q4h，化療后復查血常規(guī)（WBC＜1.0×10?/L時保護性隔離）。3肝功能維護：觀察皮膚、鞏膜有無黃染，尿色是否加深；遵醫(yī)囑予護肝片（0.3gtid），避免使用肝毒性藥物（如退熱藥選用對乙酰氨基酚而非布洛芬）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在小宇住院第7天，我們遇到了一次“有驚無險”的并發(fā)癥——化療后骨髓抑制。小宇接受了第一療程化療（順鉑+5-氟尿嘧啶），第5天復查血常規(guī)提示W(wǎng)BC1.2×10?/L（中性粒細胞0.5×10?/L），血小板85×10?/L。觀察要點感染跡象：監(jiān)測體溫（小宇當天下午體溫37.8℃），檢查口腔（有無潰瘍）、肛周（有無紅腫）、穿刺點（有無滲液）。出血傾向：觀察皮膚有無瘀點瘀斑，牙齦、鼻腔有無出血，大便顏色（有無黑便）。護理措施1保護性隔離：將小宇轉入單人間，房間每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），地面用含氯消毒液擦拭Q6h；醫(yī)護人員接觸前戴口罩、手套。2升白治療：遵醫(yī)囑皮下注射重組人粒細胞刺激因子（G-CSF）100μgQD，用藥后3天復查WBC升至3.5×10?/L。3成分輸血：血小板＜50×10?/L時輸注單采血小板1U，輸注前核對血型，輸注中觀察有無寒戰(zhàn)、皮疹。4口腔護理：用生理鹽水+制霉菌素（10萬U/ml）漱口Q6h，小宇不配合時用棉簽蘸取藥液輕擦口腔黏膜。5經(jīng)過5天針對性護理，小宇的血常規(guī)逐漸恢復，體溫正常，未發(fā)生嚴重感染或出血，順利進入手術準備階段。07健康教育健康教育小宇確診后，家長對“為什么會得這個??？”“手術后要注意什么？”“復查頻率是多少？”等問題非常關注。我們通過“一對一講解+圖文手冊+出院隨訪”模式開展健康教育，重點內(nèi)容如下：疾病知識向家長解釋肝母細胞瘤的病因（可能與胚胎發(fā)育異常、WNT信號通路突變有關），強調(diào)AFP是關鍵預后指標（術后每2周復查，正常后每1-3月復查），CT/MRI用于評估腫瘤復發(fā)（術后3個月、6個月、1年各查1次）。圍手術期指導術前教會家長為小宇練習腹式呼吸（用手輕壓腹部，吸氣鼓腹，呼氣縮腹），以減少術后咳嗽引起的疼痛；術后指導保持傷口干燥（避免沾水），觀察有無滲液、紅腫；強調(diào)“早下床”（術后24小時可床邊坐，48小時可扶走）以預防腸粘連。長期管理STEP1STEP2STEP3飲食：術后3個月內(nèi)避免高脂飲食（如肥肉、油炸食品），逐漸過渡至正常飲食；多吃富含維生素的蔬菜（如菠菜、胡蘿卜）?；顒樱?個月內(nèi)避免劇烈運動（如游泳、跳繩），6個月后可恢復正?；顒?，但需避免腹部撞擊。心理：鼓勵家長多陪伴小宇，避免過度保護（如“這也不能碰、那也不能玩”），必要時聯(lián)系兒童心理醫(yī)生。緊急情況識別告知家長若小宇出現(xiàn)“突發(fā)腹痛、嘔吐、精神差”或“皮膚發(fā)黃、尿色變深”，需立即就診，警惕腫瘤復發(fā)或肝功能異常。08總結總結回想起小宇出院那天，他舉著我送的“勇敢寶寶”獎狀，奶聲奶氣地說：“護士阿姨，我還要來玩！”小宇媽媽紅著眼眶說：“謝謝你們，讓我們從絕望一步步看到希望?！边@讓我更深切地體會到：小兒肝母細胞瘤的診療是一場“多學科