一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：心外科打結(jié)課件01前言O(shè)NE前言作為一名在心外科手術(shù)室摸爬滾打了15年的護(hù)理組長，我始終記得帶教第一屆規(guī)培生時的場景。那時有個小伙子在練習(xí)血管吻合打結(jié)時，因為手法不穩(wěn)導(dǎo)致模擬血管壁被縫線割出了細(xì)微破口。帶教老師拍了拍他的肩說：“這根線不是縫在硅膠管上，是縫在患者的冠狀動脈上——差半毫米的松緊，可能就是術(shù)后大出血或血栓的代價?！边@句話像一根針，扎進(jìn)了我們所有人的心里。心外科手術(shù)，是“在心跳上繡花”的藝術(shù)。而打結(jié)，正是這門藝術(shù)中最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的“針腳”。無論是冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）中的血管吻合，還是瓣膜置換術(shù)后的瓣環(huán)固定，甚至是心臟破裂修補(bǔ)時的緊急止血，每一個結(jié)扣都承載著患者的生命重量。它不僅要求操作者具備穩(wěn)定的手部力量、精準(zhǔn)的空間感知，更需要對組織特性、縫線選擇、結(jié)扣類型的深刻理解。前言這些年，我參與過近千臺心外科手術(shù)，見過因為一個滑結(jié)導(dǎo)致二次開胸的驚險，也見證過經(jīng)驗豐富的主刀用“外科三重結(jié)”化險為夷的從容。因此，當(dāng)科室要求整理一套“心外科打結(jié)”的教學(xué)課件時，我翻出了壓箱底的手術(shù)記錄、帶教筆記，甚至當(dāng)年被老師“揪著耳朵”糾正手法的錄像——我想告訴后來者：心外科的每一個結(jié)，都是對生命的承諾。02病例介紹ONE病例介紹2023年3月，我們科室收治了一位62歲的冠心病患者老王。他因“反復(fù)胸痛3年，加重1周”入院，冠脈造影顯示左前降支（LAD）近段95%狹窄，右冠狀動脈（RCA）中段80%狹窄，需行“非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）”，取左乳內(nèi)動脈（LIMA）吻合至LAD，大隱靜脈（SVG）吻合至RCA。手術(shù)當(dāng)天，主刀是我們科張主任——他最常說的話就是“吻合口的結(jié)，要像給嬰兒系圍嘴，松了漏奶，緊了勒脖子”。開胸、游離LIMA、阻斷LAD近端……當(dāng)進(jìn)入吻合環(huán)節(jié)時，張主任接過護(hù)士遞來的7-0Prolene縫線（滑線，無倒刺），先做了一個“牽引結(jié)”固定血管斷端，接著用“單手外科結(jié)”完成第一針，隨后交替使用“方結(jié)”和“外科三重結(jié)”閉合吻合口。整個過程中，巡回護(hù)士每遞一針都會核對縫線型號，器械護(hù)士則用顯微鑷輕輕提拉線尾，輔助確認(rèn)結(jié)扣張力。病例介紹術(shù)后2小時，老王被送進(jìn)ICU。我作為術(shù)后隨訪護(hù)士，查看心包縱隔引流管時發(fā)現(xiàn)，前2小時引流量僅45ml（正?！?00ml/2h），血壓110/70mmHg，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，這說明吻合口結(jié)扣牢固，沒有活動性出血。術(shù)后第3天復(fù)查超聲，LIMA-LAD吻合口血流速度峰值35cm/s（正常20-40cm/s），SVG-RCA吻合口無狹窄——這意味著，那些在手術(shù)臺上反復(fù)調(diào)整的結(jié)扣，真的“活”了。這個病例讓我更深刻地體會到：心外科打結(jié)不是機(jī)械的“打繩結(jié)”，而是根據(jù)組織厚度、縫線特性、手術(shù)部位動態(tài)調(diào)整的“生命工程”。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估在老王的手術(shù)前后，我們團(tuán)隊從“操作者-患者-環(huán)境”三個維度進(jìn)行了系統(tǒng)評估，這也是心外科打結(jié)相關(guān)護(hù)理的核心依據(jù)。操作者評估主刀醫(yī)生雖經(jīng)驗豐富，但需評估其當(dāng)日狀態(tài)（如連續(xù)手術(shù)4小時后的手部穩(wěn)定性）；規(guī)培醫(yī)生參與吻合時，需評估其打結(jié)手法的熟練度（如是否掌握“持針器打結(jié)法”“手指打結(jié)法”的適用場景）、對縫線張力的感知（能否通過線尾提拉判斷結(jié)扣松緊）、以及對緊急情況的處理能力（如滑結(jié)松解時能否快速補(bǔ)結(jié)）?；颊咴u估術(shù)前需重點(diǎn)評估：①血管條件：老王的LAD直徑2.5mm（正常2-4mm），屬于中等偏細(xì)，需選擇7-0縫線（過粗易切割血管，過細(xì)易斷裂）；②凝血功能：老王術(shù)前INR1.2（正常0.8-1.2），血小板180×10?/L（正常125-350×10?/L），凝血功能正常，結(jié)扣無需過度收緊；③合并癥：老王有高血壓病史，長期服用阿司匹林，需警惕術(shù)后吻合口滲血風(fēng)險。環(huán)境與器械評估術(shù)中需確認(rèn)：①縫線類型：Prolene（聚丙烯）為非吸收線，適合血管吻合；Gore-Tex（膨體聚四氟乙烯）用于鈣化嚴(yán)重的血管；②器械狀態(tài)：持針器尖端是否閉合緊密（間隙＞0.1mm可能夾斷縫線），顯微鑷是否無倒刺（避免勾掛縫線）；③手術(shù)照明：無影燈需調(diào)至“血管模式”（冷光源，減少組織熱損傷，同時清晰顯示線結(jié)細(xì)節(jié)）。這些評估像一張網(wǎng)，每一個環(huán)節(jié)都為“打一個好結(jié)”提供保障——畢竟，再高超的技術(shù)，也需要“人-物-境”的完美配合。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合心外科打結(jié)的特殊性，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1.潛在并發(fā)癥：出血與吻合口結(jié)扣不牢、縫線切割血管有關(guān)依據(jù)：血管吻合口是術(shù)后出血的高發(fā)部位（占心外科術(shù)后出血的30%-40%），尤其是小血管（直徑＜2mm）吻合時，結(jié)扣過松可能導(dǎo)致滲血，過緊可能切割血管壁形成“線眼漏”。2.知識缺乏（操作者）：缺乏特殊場景下的打結(jié)技巧與培訓(xùn)不足、臨床經(jīng)驗欠缺有關(guān)依據(jù)：規(guī)培醫(yī)生常對“如何在跳動的心臟上打方結(jié)”“鈣化血管是否需要減張結(jié)”“吻合口拐角處如何避免線結(jié)堆積”等問題認(rèn)知不足。3.焦慮（患者及家屬）：與擔(dān)心手術(shù)效果、結(jié)扣安全性有關(guān)依據(jù)：術(shù)前訪談中，老王的女兒反復(fù)詢問：“醫(yī)生，你們打的結(jié)會不會自己松開？”這反映了患者對“看不見的手術(shù)細(xì)節(jié)”的擔(dān)憂。護(hù)理診斷4.有組織灌注無效的風(fēng)險：與結(jié)扣過緊導(dǎo)致吻合口狹窄有關(guān)依據(jù)：縫線張力過大可能壓迫血管腔，尤其是乳內(nèi)動脈（彈性差）吻合時，結(jié)扣過緊可能使管腔直徑減少20%以上，導(dǎo)致遠(yuǎn)端心肌缺血。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“以結(jié)扣質(zhì)量為中心，保障患者安全”。術(shù)前目標(biāo)：操作者掌握精準(zhǔn)打結(jié)技巧，患者焦慮緩解措施①：組織“心外科打結(jié)”專項培訓(xùn)。帶教老師用豬冠狀動脈（直徑2-3mm）模擬LAD，讓規(guī)培生練習(xí)“持針器打結(jié)法”（適用于深部操作）和“手指打結(jié)法”（適用于表淺吻合），重點(diǎn)糾正“線尾留過長（＞2mm易形成血栓）”“結(jié)扣方向不一致（易形成滑結(jié)）”等問題。我們還制作了“打結(jié)張力對照表”：7-0縫線吻合冠狀動脈時，線尾提拉力度需控制在50-80g（約等于提起2枚一元硬幣的力量），可以用彈簧秤輔助訓(xùn)練。措施②：患者健康教育。用3D動畫演示吻合過程，重點(diǎn)展示“結(jié)扣如何固定血管”“縫線材質(zhì)的安全性”，并告知老王：“您的主刀醫(yī)生每天要在模擬血管上練30個結(jié)，就像鋼琴家練音階一樣?！崩贤趼犕晷χf：“原來你們比我還在乎這些結(jié)?！毙g(shù)中目標(biāo)：結(jié)扣精準(zhǔn)、穩(wěn)定，無滑結(jié)或切割措施①：器械護(hù)士“三查三對”。一查縫線型號（與血管直徑匹配），二查持針器狀態(tài)（用測隙規(guī)檢查尖端閉合度），三查線尾長度（用顯微尺測量，控制在1-1.5mm）；每遞一針時，輕聲提醒：“7-0Prolene，滑線，注意第一結(jié)方向。”措施②：巡回護(hù)士動態(tài)監(jiān)測。密切觀察術(shù)野出血情況，若發(fā)現(xiàn)吻合口周圍有“持續(xù)性滲血點(diǎn)”，立即提示主刀“可能線結(jié)未閉合”；若見血管壁出現(xiàn)“白色壓痕”，則提醒“張力過大，需松結(jié)”。3.術(shù)后目標(biāo)：吻合口無出血、無狹窄，患者康復(fù)順利措施①：嚴(yán)密觀察引流。術(shù)后前6小時每30分鐘記錄心包縱隔引流量，若＞100ml/h且持續(xù)2小時，需警惕結(jié)扣松脫（老王術(shù)后2小時引流45ml，6小時累計120ml，屬正常范圍）；同時觀察引流液性質(zhì)，若由淡紅變鮮紅、出現(xiàn)血凝塊，提示活動性出血。術(shù)中目標(biāo)：結(jié)扣精準(zhǔn)、穩(wěn)定，無滑結(jié)或切割措施②：超聲動態(tài)評估。術(shù)后24小時、72小時、1周分別行床旁超聲，測量吻合口血流速度（正常20-40cm/s），若＜20cm/s提示狹窄（可能因結(jié)扣過緊），＞50cm/s提示漏血（可能因結(jié)扣過松）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心外科打結(jié)相關(guān)的并發(fā)癥，本質(zhì)上是“結(jié)扣質(zhì)量”的直接反饋。我們總結(jié)了最常見的兩種情況：吻合口出血觀察要點(diǎn)：引流液突然增多（＞200ml/h）、血壓下降、CVP降低、心率增快；術(shù)區(qū)敷料滲血、患者出現(xiàn)煩躁（低血容量早期表現(xiàn)）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液，準(zhǔn)備輸血；若懷疑結(jié)扣松脫，協(xié)助醫(yī)生床旁超聲定位出血點(diǎn)，必要時緊急送手術(shù)室探查（我們曾遇到1例SVG-RCA吻合口滑結(jié)，二次開胸重新打結(jié)后治愈）。吻合口狹窄觀察要點(diǎn)：患者術(shù)后仍感胸痛，心電圖出現(xiàn)ST段壓低；超聲顯示吻合口血流速度＞50cm/s（湍流）或＜20cm/s（低速）；心肌酶譜輕度升高（提示遠(yuǎn)端心肌缺血）。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠藥物（如硝酸甘油），降低心臟后負(fù)荷；若狹窄嚴(yán)重（管腔減少＞50%），需再次手術(shù)松解結(jié)扣（這種情況多因初學(xué)者過度追求“緊”而忽略“適”）。去年有個年輕醫(yī)生給一位75歲患者吻合LAD時，擔(dān)心出血而過度收緊結(jié)扣，導(dǎo)致術(shù)后血流速度僅15cm/s。我們發(fā)現(xiàn)后及時調(diào)整結(jié)扣張力，患者胸痛癥狀當(dāng)天緩解——這讓我更堅信：“結(jié)扣的松緊，不是‘越緊越好’，而是‘剛好封閉管腔，又不壓迫管壁’?！?7健康教育ONE健康教育健康教育不僅針對患者，更要覆蓋醫(yī)護(hù)人員——因為“打一個好結(jié)”的前提，是“懂一個好結(jié)”。對患者及家屬用通俗語言解釋：“醫(yī)生打的結(jié)就像衣服上的紐扣，既不會輕易松開，也不會勒壞布料。我們用的縫線比頭發(fā)絲還細(xì)，但強(qiáng)度是頭發(fā)的10倍，能陪伴您一輩子?！毙g(shù)后指導(dǎo)：避免劇烈咳嗽（增加胸腔壓力，可能影響結(jié)扣）、保持大便通暢（用力排便可能導(dǎo)致吻合口牽拉），若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難立即就診。對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊建立“打結(jié)質(zhì)量追蹤”制度：每臺手術(shù)記錄吻合口結(jié)扣類型、縫線型號、術(shù)后超聲結(jié)果，形成數(shù)據(jù)庫，分析“哪種結(jié)扣在鈣化血管中更穩(wěn)定”“不同年齡患者的結(jié)扣張力差異”等。開展“打結(jié)大師”經(jīng)驗分享會：讓高年資醫(yī)生演示“如何在震顫的心臟上打方結(jié)”“鈣化血管的減張結(jié)技巧”，用手術(shù)錄像回放分析結(jié)扣細(xì)節(jié)——這比書本上的“標(biāo)準(zhǔn)步驟”更有溫度。08總結(jié)ONE總結(jié)寫這篇課件時，我翻出了2010年第一次參與心臟手術(shù)的筆記，第一頁就寫著：“今天看老師打結(jié)，他說‘每個結(jié)都是你的簽名’?！?3年過去，這句話依然在我心里發(fā)燙。心外科打結(jié)，是技術(shù)