PAGE病案書寫規(guī)范與管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案書寫管理，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范與管理制度。（二）適用范圍本規(guī)范與管理制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有參與病案書寫、審核、管理的醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病案記錄應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診療過程及結(jié)果，不得虛假記錄或隱瞞重要信息。2.準(zhǔn)確性原則：病案書寫應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，包括疾病診斷、治療措施、醫(yī)療數(shù)據(jù)等，避免錯(cuò)別字、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等。3.完整性原則：病案內(nèi)容應(yīng)完整，涵蓋患者基本信息、病史、癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過、病情變化及轉(zhuǎn)歸等各個(gè)環(huán)節(jié)。4.及時(shí)性原則：病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成書寫，確保醫(yī)療信息的連續(xù)性和時(shí)效性。5.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書寫病案，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、符號(hào)、縮寫等。二、病案書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員方可書寫病案。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病案，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病案。（二）書寫內(nèi)容要求1.病案首頁(yè)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容準(zhǔn)確填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、費(fèi)用信息等，確保各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.病程記錄應(yīng)真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映患者病情變化、診療過程及上級(jí)醫(yī)師查房意見等。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，一般每天至少記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者可23天記錄一次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成，記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、查房意見等。3.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后及時(shí)完成，包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。麻醉記錄應(yīng)詳細(xì)記錄麻醉過程、用藥情況、生命體征變化等。4.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。（三）書寫格式與字體要求1.病案書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水鋼筆或中性筆書寫，字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。2.病案首頁(yè)、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄、死亡記錄等應(yīng)按照規(guī)定的格式打印或書寫，眉欄、頁(yè)碼填寫齊全。3.各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)分段書寫，層次分明，重點(diǎn)突出。（四）書寫時(shí)間要求1.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。2.門診病歷應(yīng)即時(shí)書寫。3.住院病歷應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成：入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，一般每天至少記錄一次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后及時(shí)完成。麻醉記錄應(yīng)在麻醉結(jié)束后及時(shí)完成。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案書寫管理，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范與管理制度。（二）適用范圍本規(guī)范與管理制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有參與病案書寫、審核、管理的醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病案記錄應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診療過程及結(jié)果，不得虛假記錄或隱瞞重要信息。2.準(zhǔn)確性原則：病案書寫應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，包括疾病診斷、治療措施、醫(yī)療數(shù)據(jù)等，避免錯(cuò)別字、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等。3.完整性原則：病案內(nèi)容應(yīng)完整，涵蓋患者基本信息、病史、癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過及病情變化、轉(zhuǎn)歸等各個(gè)環(huán)節(jié)。4.及時(shí)性原則：病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成書寫，確保醫(yī)療信息的連續(xù)性和時(shí)效性。5.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書寫病案，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、符號(hào)、縮寫等。二、病案書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員方可書寫病案。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病案，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病案。（二）書寫內(nèi)容要求1.病案首頁(yè)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容準(zhǔn)確填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、費(fèi)用信息等，確保各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.病程記錄應(yīng)真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映患者病情變化、診療過程及上級(jí)醫(yī)師查房意見等。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，一般每天至少記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者可23天記錄一次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成，記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、查房意見等。3.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后及時(shí)完成，包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。麻醉記錄應(yīng)詳細(xì)記錄麻醉過程、用藥情況、生命體征變化等。4.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。（三）書寫格式與字體要求1.病案書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水鋼筆或中性筆書寫，字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。2.病案首頁(yè)、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄、死亡記錄等應(yīng)按照規(guī)定的格式打印或書寫，眉欄、頁(yè)碼填寫齊全。3.各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)分段書寫，層次分明，重點(diǎn)突出。（四）書寫時(shí)間要求1.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。2.門診病歷應(yīng)即時(shí)書寫。3.住院病歷應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成：入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，一般每天至少記錄一次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后及時(shí)完成。麻醉記錄應(yīng)在麻醉結(jié)束后及時(shí)完成。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。三、病案審核制度（一）審核人員職責(zé)1.設(shè)立專門的病案審核崗位，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和病案管理知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任審核員。2.審核員負(fù)責(zé)對(duì)每份病案進(jìn)行全面審核，包括病案書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面。3.審核員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案中存在的問題，并與書寫醫(yī)師溝通，提出修改意見，督促醫(yī)師進(jìn)行修改完善。（二）審核流程1.醫(yī)師完成病案書寫后，應(yīng)提交至病案室。2.病案室審核員在收到病案后，按照審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初審。初審合格的病案進(jìn)入歸檔流程；初審發(fā)現(xiàn)問題的病案，審核員應(yīng)填寫審核意見反饋表，注明問題所在及修改要求，返回給書寫醫(yī)師進(jìn)行修改。3.醫(yī)師修改后的病案再次提交至病案室，審核員進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審合格的病案方可正式歸檔；復(fù)審仍不合格的病案繼續(xù)返回醫(yī)師修改，直至審核通過。（三）審核標(biāo)準(zhǔn)1.規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范審核病案書寫，包括醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用、格式排版、簽名蓋章等方面。2.完整性標(biāo)準(zhǔn)：審核病案內(nèi)容是否完整，各項(xiàng)記錄是否齊全，有無(wú)遺漏重要信息。3.準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)：檢查疾病診斷、治療措施、醫(yī)療數(shù)據(jù)等是否準(zhǔn)確無(wú)誤，有無(wú)邏輯矛盾或錯(cuò)誤。4.及時(shí)性標(biāo)準(zhǔn)：審核病案是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫，不符合時(shí)間要求的應(yīng)記錄并督促整改。四、病案管理制度（一）病案的收集與整理1.各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室病案的收集工作，確保病案在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完整、準(zhǔn)確地收集到病案室。2.病案室工作人員對(duì)收集到的病案進(jìn)行整理，按照規(guī)定的順序排列，包括病案首頁(yè)、住院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄、死亡記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。3.對(duì)整理后的病案進(jìn)行編號(hào)、裝訂，確保病案的整齊、規(guī)范。（二）病案的存儲(chǔ)與保管1.病案應(yīng)存放在專門的病案庫(kù)房，庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。2.病案應(yīng)按照年份、科室、病案號(hào)順序存放，便于查找和管理。3.建立病案存儲(chǔ)電子檔案，對(duì)病案信息進(jìn)行數(shù)字化管理，方便查詢和統(tǒng)計(jì)分析。4.定期對(duì)病案庫(kù)房進(jìn)行檢查，確保病案存儲(chǔ)安全，防止病案損壞、丟失。（三）病案的借閱與復(fù)印1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.病案借閱期限一般不得超過兩周，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、拆散或丟失。3.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病案的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)人身份及申請(qǐng)內(nèi)容，按照規(guī)定提供復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印的病案每頁(yè)加蓋病案室印章。4.復(fù)印病案應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用。（四）病案的統(tǒng)計(jì)與分析1.病案室應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括疾病譜、手術(shù)量、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等方面的統(tǒng)計(jì)。2.通過病案統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床科研等提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。3.定期撰寫病案統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門匯報(bào)醫(yī)院醫(yī)療工作情況及存在的問題。五、病案質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲制度（一）考核內(nèi)容1.病案書寫質(zhì)量：包括書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面。2.病案審核情況：審核員對(duì)病案審核的準(zhǔn)確性、及時(shí)性及發(fā)現(xiàn)問題的整改情況。3.病案管理工作：病案的收集、整理、存儲(chǔ)、保管、借閱、復(fù)印、統(tǒng)計(jì)分析等工作的執(zhí)行情況。（二）考核方式1.定期考核：每月或每季度對(duì)各科室病案質(zhì)量及病案管理工作進(jìn)行一次全面考核。2.不定期抽查：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的病案進(jìn)行不定期抽查