PAGE處方書寫制度規(guī)范標(biāo)準一、總則1.目的為加強處方管理，規(guī)范處方書寫行為，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本制度規(guī)范標(biāo)準。2.適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有開具、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥以及保管處方的醫(yī)務(wù)人員。3.基本原則處方書寫應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，準確、規(guī)范地書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量，確保醫(yī)療行為的科學(xué)性、規(guī)范性和一致性。二、處方書寫基本要求1.書寫規(guī)范處方必須用藍黑墨水、碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水書寫。字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名并注明修改日期。處方一律用中文名稱書寫，醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。2.患者信息應(yīng)當(dāng)填寫患者的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等。患者為新生兒、嬰幼兒時，應(yīng)寫日、月齡。必要時要注明體重。3.處方格式處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。處方由前記、正文和后記三部分組成。前記包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｕ囊訰p或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記包括醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。三、藥品名稱書寫規(guī)范1.通用名稱藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱，藥品商品名不得與通用名同行書寫，其字體和顏色不得比通用名更突出和顯著，其字體以單字面積計不得大于通用名稱所用字體的二分之一。2.規(guī)范縮寫藥品名稱的縮寫應(yīng)當(dāng)符合《中國藥品通用名稱》規(guī)定，不得使用不規(guī)范的縮寫。如：“維生素C”不得寫成“VC”，“阿莫西林”不得寫成“阿莫仙”等。3.使用規(guī)范醫(yī)師開具處方時，藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。四、劑量、規(guī)格、用法、用量書寫規(guī)范1.劑量書寫藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。2.規(guī)格書寫藥品規(guī)格應(yīng)當(dāng)準確書寫，不得使用模糊不清的表述。如：“5%葡萄糖注射液500ml”不得寫成“葡萄糖注射液500ml”。3.用法用量藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，并根據(jù)患者的年齡、性別、病情、體質(zhì)等情況進行適當(dāng)調(diào)整。用法用量應(yīng)當(dāng)清楚、準確地寫明，不得使用“酌情使用”、“適量”等模糊不清的表述。對某些特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等，其用法用量應(yīng)當(dāng)嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、處方審核與調(diào)配規(guī)范1.審核要求藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。2.調(diào)配要求藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。調(diào)配藥品時，應(yīng)當(dāng)檢查藥品的批準文號，并做好登記工作。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。發(fā)藥時，應(yīng)當(dāng)核對患者姓名、藥品名稱、用法、用量、劑型、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保準確無誤。六、處方保存與管理規(guī)范1.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人批準、登記備案，方可銷毀。2.保存要求處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存于專用處方柜中，麻醉藥品、第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方分別單獨存放，并有明顯標(biāo)識。處方保存期間，應(yīng)當(dāng)保證處方的完整性和可追溯性，不得隨意涂改、損壞或丟失。3.查閱與調(diào)用醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性進行評價。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對處方進行統(tǒng)計分析，了解處方用藥情況，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施加以解決。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求，將處方信息錄入計算機系統(tǒng)，實現(xiàn)處方信息的電子化管理，便于查詢、統(tǒng)計和分析。七、監(jiān)督與處罰1.監(jiān)督檢查本公司/組織應(yīng)當(dāng)建立健全處方書寫監(jiān)督檢查制度，定期對處方書寫質(zhì)量進行檢查和評估。醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)加強對處方書寫的日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。對違反本制度規(guī)范標(biāo)準的行為，應(yīng)當(dāng)及時進行糾正，并記錄在案。2.處罰措施對于違反本制度規(guī)范標(biāo)準的醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)輕重給予