PAGE老年科質(zhì)量控制規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)老年科醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，保障老年患者的健康權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院老年科實(shí)際情況，制定本質(zhì)量控制規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本院老年科全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：始終將患者的利益放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.依法執(zhí)業(yè)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。3.質(zhì)量第一原則：把醫(yī)療質(zhì)量作為科室發(fā)展的生命線，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。4.全員參與原則：全體醫(yī)護(hù)人員及工作人員共同參與質(zhì)量控制，各負(fù)其責(zé)。二、質(zhì)量管理組織及職責(zé)（一）質(zhì)量管理委員會(huì)1.組成：由老年科主任擔(dān)任主任，護(hù)士長(zhǎng)及各醫(yī)療小組組長(zhǎng)為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和修訂老年科質(zhì)量控制規(guī)范制度。定期召開(kāi)質(zhì)量管理會(huì)議，分析、研究醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行決策，協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保質(zhì)量控制工作的有效開(kāi)展。（二）質(zhì)量控制小組1.組成：護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各護(hù)理層級(jí)代表及醫(yī)療小組質(zhì)量控制員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。收集、整理、分析質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期向質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)質(zhì)量狀況。在科室內(nèi)部組織開(kāi)展質(zhì)量控制培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高全體人員的質(zhì)量意識(shí)。（三）各崗位人員職責(zé)1.科主任職責(zé)：全面負(fù)責(zé)老年科的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。組織制定本科室質(zhì)量控制工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。定期檢查科室醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改效果。協(xié)調(diào)科室與其他科室之間的關(guān)系，保障醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。2.護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量管理工作，制定護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃和措施。組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。定期檢查護(hù)理工作質(zhì)量，對(duì)護(hù)理差錯(cuò)、事故及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，并提出處理意見(jiàn)。協(xié)調(diào)護(hù)理人員與醫(yī)生之間的工作關(guān)系，確保護(hù)理工作與醫(yī)療工作的緊密配合。3.醫(yī)生職責(zé)：嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真書寫病歷，準(zhǔn)確記錄患者病情變化及治療過(guò)程。對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定合理的治療方案，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療措施。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，做好醫(yī)療告知工作，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。積極參與科室質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，并協(xié)助整改。4.護(hù)士職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，確保患者護(hù)理安全。密切觀察患者病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，做好護(hù)理記錄。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，做好心理護(hù)理和生活護(hù)理，提高患者的滿意度。參與科室質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議。三、醫(yī)療質(zhì)量控制（一）醫(yī)療文書書寫質(zhì)量控制1.病歷書寫要求嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.質(zhì)量控制小組定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性以及醫(yī)囑執(zhí)行情況等。對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)生，并督促其限期整改。3.加強(qiáng)對(duì)電子病歷的管理，確保電子病歷系統(tǒng)的正常運(yùn)行，保證電子病歷信息的安全、準(zhǔn)確和完整。嚴(yán)格執(zhí)行電子病歷的書寫、審核、修改等操作流程，防止電子病歷數(shù)據(jù)丟失或篡改。（二）診療規(guī)范執(zhí)行情況控制1.組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)老年科相關(guān)診療指南和技術(shù)規(guī)范，定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保全體人員熟悉并掌握診療規(guī)范。2.質(zhì)量控制小組對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)檢查醫(yī)生是否按照診療規(guī)范進(jìn)行診斷、治療和用藥。對(duì)違反診療規(guī)范的行為及時(shí)進(jìn)行糾正，并記錄在案。3.加強(qiáng)對(duì)特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，確保操作規(guī)范、安全。在進(jìn)行特殊檢查、特殊治療前，必須向患者及家屬充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。（三）醫(yī)療安全管理控制1.建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)教育，提高全體人員的醫(yī)療安全意識(shí)。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等，確保醫(yī)療工作的有序進(jìn)行。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的管理，定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。對(duì)急救設(shè)備和藥品要做到專人管理、定期檢查、及時(shí)補(bǔ)充，保證應(yīng)急狀態(tài)下能夠隨時(shí)使用。4.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療廢物處理流程，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。定期對(duì)科室進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取有效措施進(jìn)行控制。（四）合理用藥管理控制1.嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，確保合理用藥。2.加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)事件。定期對(duì)科室用藥情況進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并提出整改措施。3.建立藥品庫(kù)存管理制度，合理控制藥品庫(kù)存數(shù)量，避免藥品積壓和浪費(fèi)。加強(qiáng)對(duì)藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量安全。四、護(hù)理質(zhì)量控制（一）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制1.制定基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范，明確基礎(chǔ)護(hù)理工作內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如患者生活護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)治療等。2.質(zhì)量控制小組定期檢查基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，包括患者的清潔衛(wèi)生、飲食護(hù)理、臥位護(hù)理、管道護(hù)理等。對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)督促護(hù)士進(jìn)行整改，確保護(hù)理措施到位。3.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高基礎(chǔ)護(hù)理操作技能和服務(wù)意識(shí)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、舒適的護(hù)理服務(wù)。（二）?？谱o(hù)理質(zhì)量控制1.根據(jù)老年科?？铺攸c(diǎn)，制定專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如老年慢性病護(hù)理、老年康復(fù)護(hù)理、老年心理護(hù)理等。2.定期對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估，重點(diǎn)檢查?？谱o(hù)理措施的落實(shí)情況、護(hù)理效果以及患者的康復(fù)情況等。對(duì)?？谱o(hù)理中存在的問(wèn)題及時(shí)組織討論分析，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。3.鼓勵(lì)護(hù)理人員開(kāi)展?？谱o(hù)理科研和創(chuàng)新，不斷提高?？谱o(hù)理水平，為老年患者提供更加專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。（三）護(hù)理安全管理控制1.建立護(hù)理安全管理制度，加強(qiáng)護(hù)理人員的安全意識(shí)教育，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和防范能力。2.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等，確保護(hù)理工作的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理操作過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的防范措施，防止護(hù)理差錯(cuò)和事故的發(fā)生。3.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理設(shè)備、設(shè)施的管理，定期進(jìn)行檢查維護(hù)，確保其性能良好。對(duì)護(hù)理用品、藥品等要嚴(yán)格管理，保證質(zhì)量安全。4.加強(qiáng)對(duì)患者的安全管理，如防跌倒、防墜床、防燙傷等。對(duì)存在安全隱患的患者要采取有效的防范措施，并做好安全告知工作。（四）護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制1.護(hù)理文書書寫應(yīng)符合《護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.質(zhì)量控制小組定期對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、完整性以及與醫(yī)療文書的一致性等。對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士，并督促其進(jìn)行修改完善。3.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高護(hù)理人員的書寫水平。同時(shí)，要注重護(hù)理文書的信息化管理，確保護(hù)理文書的存儲(chǔ)、查詢和使用方便快捷。五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制（一）醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況控制1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，如消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生制度等。2.質(zhì)量控制小組定期檢查制度執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療器械消毒滅菌效果、病房環(huán)境清潔消毒等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改，確保醫(yī)院感染防控措施落實(shí)到位。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控措施控制1.建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)科室進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的防控措施。2.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控，如老年患者的呼吸道、泌尿道、手術(shù)切口等部位的感染防控。制定針對(duì)性的防控措施，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急管理，制定應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)醫(yī)院感染事件的能力。一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，要及時(shí)報(bào)告、調(diào)查、處理，防止事件的擴(kuò)散。六、質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量數(shù)據(jù)收集與分析1.建立質(zhì)量數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，定期收集醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理等方面的數(shù)據(jù)，如病歷質(zhì)量檢查結(jié)果、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)病率等。2.對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法找出質(zhì)量問(wèn)題的分布規(guī)律和影響因素，為質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。（二）質(zhì)量改進(jìn)措施制定與實(shí)施1.根據(jù)質(zhì)量數(shù)據(jù)分析結(jié)果，制定針對(duì)性的質(zhì)量改進(jìn)措施。措施應(yīng)明確責(zé)任部門、責(zé)任人、實(shí)施時(shí)間和預(yù)期目標(biāo)，并確保措施具有可操作性和有效性。2.組織相關(guān)人員對(duì)質(zhì)量改進(jìn)措施進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，確保全體人員理解并掌握改進(jìn)措施的要求。按照計(jì)劃認(rèn)真組織實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施，并定期對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。（三）質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)1.定期對(duì)質(zhì)量改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)比改進(jìn)前后的質(zhì)量指標(biāo)，如醫(yī)療事故發(fā)生率、患者滿意度等，判斷改進(jìn)措施是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2.對(duì)質(zhì)量改進(jìn)效果顯著的措施進(jìn)行總結(jié)推廣，形成科室質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制。對(duì)效果不明顯的措施要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和完善，重新制定改進(jìn)方案并組織實(shí)施。七、培訓(xùn)與教育（一）質(zhì)量控制知識(shí)培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員參加質(zhì)量控制知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量管理法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制方法和技巧等。2.通過(guò)培訓(xùn)，使全體人員熟悉質(zhì)量控制的基本要求和方法，提高質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量管理能力。（二）專業(yè)技能培訓(xùn)1.根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展需要，定期開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理專業(yè)技能培訓(xùn)，如老年病診療技術(shù)、護(hù)理操作技能等。2.