PAGE詳細(xì)規(guī)范問診制度及流程一、總則1.目的本問診制度及流程旨在確保醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量與安全性，通過規(guī)范問診行為，準(zhǔn)確收集患者信息，為疾病診斷、治療及后續(xù)醫(yī)療決策提供堅(jiān)實(shí)依據(jù)，保障患者的健康權(quán)益。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有參與患者診療活動(dòng)的醫(yī)護(hù)人員，包括門診醫(yī)生、住院醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)輔助科室工作人員。3.基本原則全面性原則：問診應(yīng)涵蓋患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、過敏史等多方面內(nèi)容，確保信息全面、準(zhǔn)確。準(zhǔn)確性原則：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能，通過恰當(dāng)?shù)脑儐柗绞将@取準(zhǔn)確的病情信息，避免主觀臆斷和信息偏差。保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對(duì)問診過程中獲取的患者個(gè)人信息予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。及時(shí)性原則：在患者就診的合理時(shí)間內(nèi)完成問診，確保診斷和治療的及時(shí)性，避免延誤病情。二、問診前準(zhǔn)備1.環(huán)境準(zhǔn)備問診室應(yīng)保持安靜、整潔、光線充足，溫度適宜，為患者提供舒適的就診環(huán)境。配備必要的診療設(shè)備，如桌椅、病歷夾、聽診器、血壓計(jì)等，并確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)人員應(yīng)儀表端莊，態(tài)度和藹，舉止得體，展現(xiàn)良好的職業(yè)形象。熟悉問診流程和相關(guān)疾病的問診要點(diǎn)，具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。提前了解患者的基本信息，如姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等，以便更有針對(duì)性地進(jìn)行問診。3.患者準(zhǔn)備引導(dǎo)患者至合適的問診地點(diǎn)，告知患者問診的大致流程和所需時(shí)間，使其做好心理準(zhǔn)備。協(xié)助患者舒適地就座，方便溝通交流。三、問診內(nèi)容1.一般項(xiàng)目詢問患者的姓名、年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式等基本信息。這些信息有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行基本的了解和分類管理，同時(shí)也為后續(xù)的隨訪和醫(yī)療服務(wù)提供便利。2.主訴主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者準(zhǔn)確描述主訴，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等。例如，患者可能主訴“反復(fù)上腹部疼痛3年，加重1周”，通過主訴可以初步判斷疾病的大致方向。3.現(xiàn)病史起病情況與患病的時(shí)間：詢問患者疾病的起病緩急，是突然起病還是隱匿起病，以及患病的具體時(shí)間，這對(duì)于判斷疾病的類型和發(fā)展過程具有重要意義。主要癥狀的特點(diǎn)：詳細(xì)了解主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解和加重因素等。比如，對(duì)于咳嗽癥狀，要詢問咳嗽的音色、有無咳痰、痰的性狀（顏色、質(zhì)地、量）等。病因與誘因：了解可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因和誘發(fā)因素，如是否有感染、外傷、飲食、環(huán)境變化等因素誘發(fā)疾病。病情的發(fā)展與演變：詢問疾病從起病到就診期間病情是如何變化的，是逐漸加重、緩解還是有反復(fù)，以及是否出現(xiàn)了新的癥狀。伴隨癥狀：了解與主要癥狀同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀往往對(duì)疾病的診斷具有重要的提示作用。例如，發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰，可能提示呼吸系統(tǒng)疾??；腹痛伴有腹瀉，可能與消化系統(tǒng)疾病有關(guān)。診治經(jīng)過：詢問患者之前是否接受過治療，治療的方法、效果如何，是否使用過藥物，藥物的名稱、劑量、用藥時(shí)間等，這有助于了解患者的治療史和病情對(duì)治療的反應(yīng)，為本次治療提供參考。病程中的一般情況：了解患者患病期間的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重變化等一般情況，這些信息可以反映患者的整體健康狀況和病情的嚴(yán)重程度。4.既往史詢問患者過去的健康狀況，包括是否患過其他疾病，如傳染病、慢性病（高血壓、糖尿病、心臟病等）、手術(shù)史、輸血史、過敏史等。了解既往史可以幫助醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者可能存在的潛在健康問題，并評(píng)估這些問題對(duì)當(dāng)前疾病的影響。5.個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷：了解患者的職業(yè)、工作環(huán)境、生活習(xí)慣、是否有煙酒嗜好等。某些職業(yè)和生活習(xí)慣可能與特定疾病的發(fā)生相關(guān)，如長期接觸有害物質(zhì)的職業(yè)可能導(dǎo)致職業(yè)病，吸煙、酗酒等不良習(xí)慣可能增加心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。冶游史：對(duì)于某些傳染病，如艾滋病、梅毒等，詢問患者是否有冶游史，即是否有婚外性行為或與感染源接觸的經(jīng)歷，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。6.家族史詢問患者家族中是否有類似疾病的患者，以及是否有遺傳性疾病、傳染病等。某些疾病具有家族聚集性，了解家族史可以幫助判斷患者患病是否與遺傳因素有關(guān)，對(duì)于一些遺傳性疾病的診斷和遺傳咨詢具有重要意義。例如，家族中有多人患有高血壓、糖尿病等疾病，患者患這些疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能相對(duì)較高。四、問診方法與技巧1.開放式提問采用開放式問題，如“您今天來主要是哪里不舒服？”“請(qǐng)您詳細(xì)描述一下這個(gè)癥狀是怎么出現(xiàn)的？”等，鼓勵(lì)患者自由地表達(dá)自己的感受和經(jīng)歷，以便獲取更全面、詳細(xì)的信息。2.封閉式提問對(duì)于一些關(guān)鍵信息，可以采用封閉式問題進(jìn)行確認(rèn)，如“您是否有發(fā)熱？”“您的疼痛是否在活動(dòng)后加重？”等，答案通常為“是”或“否”，有助于快速獲取明確的信息，提高問診效率。3.追問當(dāng)患者提供的信息不完整或模糊時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行追問，以進(jìn)一步明確問題。例如，患者說“有點(diǎn)疼”，可以追問“疼痛具體在哪個(gè)部位？程度如何？持續(xù)多久了？”等，確保獲取準(zhǔn)確的病情信息。4.引導(dǎo)性提問避免使用引導(dǎo)性提問，以免影響患者的真實(shí)回答。例如，不要問“您的頭痛是不是因?yàn)楦忻耙鸬?？”而?yīng)改為“您頭痛之前有沒有感冒等其他不舒服的情況？”5.傾聽與觀察在問診過程中，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真傾聽患者的敘述，注意觀察患者的表情、語氣、動(dòng)作等非語言信息，這些信息有時(shí)也能反映患者的病情和心理狀態(tài)。例如，患者表情痛苦、皺眉，可能提示疼痛較為嚴(yán)重。五、問診記錄1.記錄要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄問診內(nèi)容，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，不得隨意涂改。記錄應(yīng)包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等所有問診內(nèi)容，以及患者的回答要點(diǎn)。2.記錄格式采用統(tǒng)一的病歷書寫格式，按照規(guī)定的項(xiàng)目和順序進(jìn)行記錄。一般先記錄一般項(xiàng)目，然后依次記錄主訴、現(xiàn)病史等內(nèi)容。對(duì)于重要的癥狀和信息，應(yīng)詳細(xì)記錄其具體情況，如癥狀的特點(diǎn)、變化過程等。3.審核與存檔問診記錄完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)生或帶教老師進(jìn)行審核，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。審核無誤后，將病歷存檔保存，以便后續(xù)查閱和參考。病歷存檔應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保管，確保醫(yī)療信息的可追溯性。六、特殊情況處理1.老年患者老年患者可能存在聽力、視力下降，記憶力減退等問題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心、緩慢地與患者溝通，適當(dāng)提高音量，確保患者能夠聽清問題。對(duì)于患者遺忘的信息，可以通過詢問家屬或查看既往病歷等方式進(jìn)行補(bǔ)充。2.兒童患者兒童患者可能表達(dá)能力有限，需要家長協(xié)助描述病情。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與家長進(jìn)行良好的溝通，了解兒童的日常行為習(xí)慣、飲食、睡眠等情況，同時(shí)通過與兒童互動(dòng)、游戲等方式，引導(dǎo)兒童表達(dá)自己的感受。3.語言障礙患者對(duì)于語言障礙患者，如聾啞人、失語癥患者等，醫(yī)護(hù)人員可以通過手勢(shì)、表情、書寫等方式與患者溝通，必要時(shí)可請(qǐng)專業(yè)的翻譯人員協(xié)助。4.精神障礙患者精神障礙患者可能存在思維紊亂、表達(dá)不清等問題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持耐心和冷靜，盡量從患者的言語和行為中獲取有用信息。對(duì)于病情嚴(yán)重?zé)o法配合的患者，可向其家屬或監(jiān)護(hù)人詳細(xì)了解情況。七、培訓(xùn)與監(jiān)督1.培訓(xùn)定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問診制度及流程的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括問診的基本方法、技巧、內(nèi)容要點(diǎn)、病歷書寫規(guī)范等。通過案例分析、模擬問診等方式，提高醫(yī)護(hù)人員的問診能力和實(shí)際操作水平。培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行考核，確保醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)知識(shí)和技能。2.監(jiān)督建立健全問診監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的問診工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。檢查內(nèi)容