PAGE醫(yī)美病歷填寫規(guī)范制度一、總則1.目的為規(guī)范醫(yī)美病歷的填寫，確保病歷信息的完整性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性和規(guī)范性，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)美機(jī)構(gòu)內(nèi)所有參與醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)美技師等在為患者進(jìn)行醫(yī)美診療過程中涉及病歷填寫的相關(guān)工作。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保病歷填寫符合法律要求?？陀^真實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)基于醫(yī)療活動的實(shí)際情況，如實(shí)反映患者病情、診療過程及結(jié)果，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞信息。準(zhǔn)確完整原則：病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，涵蓋患者基本信息、診療經(jīng)過、病情變化、治療方案及效果評估等各個方面，不得遺漏重要信息。及時規(guī)范原則：病歷應(yīng)在醫(yī)療活動過程中及時書寫，按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求進(jìn)行規(guī)范填寫，保證字跡清晰、表述準(zhǔn)確、邏輯連貫。二、病歷內(nèi)容及填寫要求（一）患者基本信息1.姓名：填寫患者真實(shí)姓名，與有效身份證件一致。若患者使用別名或曾用名，應(yīng)在病歷中注明。2.性別：準(zhǔn)確填寫患者性別。3.年齡：填寫患者實(shí)際年齡，以周歲計算。4.職業(yè)：詳細(xì)填寫患者職業(yè)信息，有助于綜合評估患者病情及治療需求。5.聯(lián)系方式：包括手機(jī)號碼、電子郵箱等，確保在診療過程中能夠及時與患者取得聯(lián)系。6.常住地址：填寫患者常住地址，精確到門牌號，以便隨訪及緊急情況時能準(zhǔn)確找到患者。7.身份證號碼：準(zhǔn)確錄入患者身份證號碼，作為患者身份識別的重要依據(jù)。（二）病歷首頁1.病歷號：按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的病歷編號規(guī)則進(jìn)行編號，確保每份病歷具有唯一標(biāo)識。2.就診日期：記錄患者首次就診的具體年月日時分。3.科室：明確患者就診的醫(yī)美科室。4.診斷：初診時應(yīng)準(zhǔn)確填寫初步診斷結(jié)果，復(fù)診時應(yīng)更新診斷信息，注明診斷的變化情況及依據(jù)。診斷應(yīng)按照疾病的國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫，確保診斷的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。（三）現(xiàn)病史1.發(fā)病情況與患病的時間：詳細(xì)描述患者醫(yī)美相關(guān)疾病的發(fā)病緩急、起始部位、主要癥狀及其特點(diǎn)等，準(zhǔn)確記錄發(fā)病的具體時間。2.主要癥狀的特點(diǎn)：對主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素等進(jìn)行詳細(xì)描述，以便醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情。3.病因與誘因：詢問并記錄可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因及誘發(fā)因素，如生活習(xí)慣、環(huán)境因素、遺傳因素等。4.病情的發(fā)展與演變：記錄病情從發(fā)病以來隨時間的變化情況，包括癥狀的增減、出現(xiàn)新的癥狀、病情緩解或加重的過程等。5.伴隨癥狀：詳細(xì)記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對于明確診斷具有重要意義。6.診治經(jīng)過：患者本次就診前的診療情況，包括在外院或其他醫(yī)美機(jī)構(gòu)的診斷、治療措施、用藥情況及療效等，應(yīng)如實(shí)詳細(xì)記錄。（四）既往史1.既往健康狀況：詢問患者過去的健康情況，如是否患過其他重大疾病、傳染病、慢性疾病等。2.手術(shù)史：記錄患者既往接受過的手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況等。3.外傷史：詳細(xì)描述既往發(fā)生的外傷情況，包括受傷時間、部位、原因、受傷程度及治療經(jīng)過等。4.輸血史：記錄患者是否有輸血經(jīng)歷，輸血時間、血型及輸血反應(yīng)等情況。5.過敏史：明確患者對藥物、食物、化妝品等物質(zhì)的過敏情況，注明過敏的具體表現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。（五）個人史1.社會經(jīng)歷：了解患者的出生地、居住地區(qū)、職業(yè)、工作環(huán)境等社會經(jīng)歷，評估可能對醫(yī)美診療產(chǎn)生影響的因素。2.職業(yè)及工作條件：詳細(xì)詢問患者的職業(yè)，以及工作中是否接觸有害物質(zhì)、放射線等，可能影響疾病的發(fā)生和發(fā)展。3.習(xí)慣與嗜好：了解患者的生活習(xí)慣，如飲食、睡眠、吸煙、飲酒等情況，以及特殊嗜好，如吸毒、紋身等，這些因素可能與某些醫(yī)美相關(guān)疾病的發(fā)生有關(guān)。4.冶游史：詢問患者是否有婚外性行為、嫖娼、賣淫等情況，對于某些性傳播疾病的診斷具有重要意義。（六）家族史1.父母：記錄父母的健康狀況，是否患有與患者醫(yī)美相關(guān)疾病相同或相似的疾病，如遺傳性皮膚病、某些先天性畸形等。2.兄弟姐妹：了解兄弟姐妹的健康情況，包括是否患有相關(guān)疾病。3.子女：對于已婚育有子女的患者，記錄子女的健康狀況。家族史對于某些遺傳性疾病的診斷、遺傳咨詢及治療方案的制定具有重要參考價值。（七）體格檢查1.生命體征：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征數(shù)據(jù)，測量結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確可靠，并注明測量時間。2.一般狀況：觀察患者的發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢、步態(tài)等情況。3.皮膚：檢查皮膚的顏色、彈性、濕度、皮疹、瘢痕、毛發(fā)分布等情況，對于醫(yī)美相關(guān)疾病的診斷具有重要意義。4.頭頸部：對頭、眼、耳、鼻、口、喉、頸部進(jìn)行詳細(xì)檢查，記錄各部位的檢查結(jié)果，如有無畸形、腫物、壓痛等。5.胸部：檢查胸廓、肺部、心臟等情況，記錄肺部呼吸音、心臟聽診結(jié)果等。6.腹部：檢查腹部外形、壓痛、反跳痛、肝脾大小、腸鳴音等情況。7.脊柱四肢：檢查脊柱的生理彎曲、活動度，四肢關(guān)節(jié)的形態(tài)、活動情況等。8.神經(jīng)系統(tǒng)：進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)檢查，如感覺、運(yùn)動、反射等，評估神經(jīng)系統(tǒng)功能是否正常。體格檢查應(yīng)按照規(guī)范的順序和方法進(jìn)行，記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，能夠反映患者的身體狀況。（八）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄患者進(jìn)行的各項實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖、傳染病篩查、激素水平測定等，注明檢查項目名稱、檢查時間及檢查結(jié)果。檢查報告應(yīng)粘貼在病歷相應(yīng)位置，并確保報告清晰、完整、可辨認(rèn)。2.影像學(xué)檢查：包括X線、CT、MRI、超聲、心電圖等檢查結(jié)果。記錄檢查項目、檢查部位、檢查時間及影像學(xué)表現(xiàn)，對于重要的影像學(xué)圖像應(yīng)進(jìn)行翻拍并粘貼在病歷中，同時附上影像學(xué)診斷報告。影像學(xué)檢查結(jié)果對于疾病的診斷、病情評估及治療方案的制定具有重要依據(jù)，應(yīng)確保其準(zhǔn)確性和完整性。（九）診斷依據(jù)1.病史依據(jù)：詳細(xì)闡述根據(jù)患者的現(xiàn)病史、既往史、家族史等所做出診斷的依據(jù)，分析各病史信息與診斷之間的關(guān)聯(lián)性。2.癥狀與體征依據(jù)：結(jié)合患者的主要癥狀、伴隨癥狀以及體格檢查發(fā)現(xiàn)的體征，說明這些表現(xiàn)如何支持所做出的診斷。3.輔助檢查依據(jù)：依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，闡述其對診斷的支持作用，明確各項檢查結(jié)果在診斷中的意義。診斷依據(jù)應(yīng)充分、合理，能夠清晰地表明診斷的科學(xué)性和可靠性。（十）鑒別診斷1.列出可能的鑒別診斷疾病：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果，列出需要與之鑒別的其他疾病名稱。2.鑒別要點(diǎn)：針對每個可能的鑒別診斷疾病，詳細(xì)闡述與本診斷進(jìn)行鑒別的關(guān)鍵要點(diǎn)，包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等方面的差異。3.排除理由：說明通過對鑒別要點(diǎn)的分析，排除其他疾病診斷的理由，以進(jìn)一步支持本診斷的準(zhǔn)確性。鑒別診斷有助于醫(yī)生全面考慮病情，避免漏診和誤診，提高診斷的準(zhǔn)確性。（十一）治療計劃1.治療方案：根據(jù)患者的診斷、病情嚴(yán)重程度及患者自身情況，制定具體的治療方案，包括治療方法、治療步驟、治療時間安排等。治療方案應(yīng)具有針對性、合理性和可行性，充分考慮患者的利益和安全。2.預(yù)期療效：明確治療方案預(yù)期達(dá)到的治療效果，如癥狀緩解、疾病治愈、改善外觀等，為患者提供治療目標(biāo)和期望。3.風(fēng)險評估：對治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行評估，如手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、感染風(fēng)險等，并告知患者及其家屬，使其充分了解治療風(fēng)險，做出知情同意。治療計劃應(yīng)清晰、明確，便于醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行和患者理解。（十二）病程記錄1.首次病程記錄：患者就診后，由經(jīng)治醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等，應(yīng)重點(diǎn)突出、條理清晰，能夠反映醫(yī)生對患者病情的初步分析和診療思路。2.日常病程記錄：在患者住院或門診治療期間，醫(yī)生應(yīng)每天或根據(jù)病情變化及時書寫病程記錄。記錄內(nèi)容包括病情變化情況、治療措施及效果、上級醫(yī)生查房意見、會診情況、患者的心理狀態(tài)及需求等。病程記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、及時，能夠動態(tài)反映患者病情的發(fā)展和治療過程。3.手術(shù)病程記錄：對于接受手術(shù)治療的患者，應(yīng)在術(shù)后及時書寫手術(shù)病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理措施及術(shù)后病情變化等。手術(shù)病程記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，能夠反映手術(shù)的全過程及術(shù)后患者的恢復(fù)情況。4.轉(zhuǎn)科病程記錄：患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科病程記錄，總結(jié)患者在本科室的診療經(jīng)過，提出轉(zhuǎn)科理由及注意事項。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時書寫轉(zhuǎn)入病程記錄，對患者病情進(jìn)行重新評估，制定后續(xù)治療計劃。病程記錄應(yīng)按照規(guī)范要求書寫，確保醫(yī)療信息的連續(xù)性和完整性。（十三）知情同意書1.手術(shù)知情同意書：對于需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)簽署手術(shù)知情同意書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、替代治療方案、患者及家屬的權(quán)利和義務(wù)等。醫(yī)生應(yīng)向患者及其家屬充分說明手術(shù)相關(guān)情況，解答疑問，確保其在充分知情的基礎(chǔ)上簽署同意書。2.特殊檢查、特殊治療知情同意書：患者接受特殊檢查（如CT、MRI、內(nèi)鏡檢查等）、特殊治療（如激光治療、注射填充治療等）時，應(yīng)簽署相應(yīng)的知情同意書。告知患者檢查或治療的必要性、風(fēng)險、注意事項等，取得患者及其家屬的同意。知情同意書是保障患者知情權(quán)和選擇權(quán)的重要文件，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定簽署和保存。（十四）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑：醫(yī)生根據(jù)患者病情制定的長期執(zhí)行的醫(yī)囑，包括護(hù)理級別、飲食、用藥、檢查、治療等項目。長期醫(yī)囑應(yīng)明確、具體，注明起始時間和停止時間，護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行。2.臨時醫(yī)囑：醫(yī)生根據(jù)患者病情臨時開具的醫(yī)囑，如臨時檢查、臨時治療、臨時用藥等。臨時醫(yī)囑應(yīng)注明開具時間，護(hù)士應(yīng)及時執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間和執(zhí)行護(hù)士簽名。醫(yī)囑單是醫(yī)療治療的重要依據(jù)，應(yīng)確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和及時性，避免差錯發(fā)生。（十五）護(hù)理記錄1.一般護(hù)理記錄：護(hù)士記錄患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等情況。記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀，能夠反映患者的護(hù)理狀況。2.手術(shù)護(hù)理記錄：對于手術(shù)患者，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)過程中及術(shù)后記錄手術(shù)相關(guān)護(hù)理情況，如手術(shù)體位、術(shù)中出血量、輸液輸血情況、傷口護(hù)理等。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)與手術(shù)病程記錄相互銜接，共同反映手術(shù)患者的護(hù)理過程。護(hù)理記錄是護(hù)理工作的重要體現(xiàn)，對于患者的治療和康復(fù)具有重要作用，應(yīng)認(rèn)真書寫和保存。三、病歷書寫規(guī)范（一）書寫要求1.書寫工具：病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷可用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。2.書寫字體：病歷書寫應(yīng)字跡清晰，字體工整，不得潦草。一般中文文字字體為宋體，英文及數(shù)字字體為TimesNewRoman，字號應(yīng)適中，便于閱讀。3.書寫格式：病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式進(jìn)行書寫，內(nèi)容排列有序，層次分明。各項內(nèi)容應(yīng)分行書寫，不得連筆或涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。（二）書寫時間1.門（急）診病歷：接診醫(yī)生應(yīng)在患者就診時及時書寫病歷，記錄患者的就診情況、診斷及處理意見等。急診病歷應(yīng)在接診后及時完成，如需搶救患者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.住院病歷：患者入院后，管床醫(yī)生應(yīng)在24小時內(nèi)完成住院病歷的書寫。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)對住院病歷進(jìn)行審核并簽字。（三）書寫內(nèi)容的修改1.修改原則：病歷書寫過程中如需修改，應(yīng)遵循客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的原則，確保修改后的內(nèi)容真實(shí)、可靠，不影響病歷的完整性和準(zhǔn)確性。2.修改方法：修改少量文字時，應(yīng)在原字跡上劃雙線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽名注明修改日期。修改較多內(nèi)容時，應(yīng)在原頁的下方或背面重新書寫，并注明“此頁作廢”及修改日期，同時在新書寫的內(nèi)容上簽名。修改處應(yīng)清晰可辨，不得掩蓋或涂抹原字跡。四、病歷審核與保管（一）審核1.科室內(nèi)部審核：管床醫(yī)生完成病歷書寫后，應(yīng)先進(jìn)行自我審核，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。然后由上級醫(yī)生進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的合理性、病程記錄的連貫性等，發(fā)現(xiàn)問題及時提出修改意見。2.醫(yī)務(wù)科審核：醫(yī)務(wù)科定期對歸檔病歷進(jìn)行抽查審核，檢查病歷書寫質(zhì)量是否符合規(guī)范要求，重點(diǎn)審核病歷的完整性、準(zhǔn)確性、合法性等。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生，并督促其整改。審核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量考核的重要依據(jù)。（二）保管1.保管期限：門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管不少于15年；住院病歷的保管期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.保管方式：病歷應(yīng)按照規(guī)定的分類方法進(jìn)行整理、裝訂，妥善保管。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，采取防潮、防火、防蟲、防盜等措施，確保病歷的安全保存。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲，建立完善的電子病歷管理制度，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.借閱與復(fù)?。横t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷借閱與復(fù)印制度，嚴(yán)格規(guī)范借閱與復(fù)印流程?；颊呋蚱浯砣?、保險機(jī)構(gòu)等因合法需求需要查閱、復(fù)印病歷的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，方可進(jìn)行查閱或復(fù)印。借閱病歷應(yīng)及時歸還，不得轉(zhuǎn)借他人或用于非醫(yī)療用途。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門定期對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。各科室應(yīng)加強(qiáng)對本科室病歷書寫的日常管理，定期組織病歷質(zhì)量分析會，提高病歷書寫水平。2.外部監(jiān)督：接受衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會等的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門對病歷質(zhì)量的抽查和評估工作。對