PAGE醫(yī)美病例填寫(xiě)規(guī)范制度一、總則1.目的為規(guī)范醫(yī)美病例的填寫(xiě)，確保病例信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，保障醫(yī)美服務(wù)質(zhì)量和患者安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)美機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)美病例填寫(xiě)的部門(mén)和人員，包括醫(yī)美醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)美咨詢(xún)師等。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例填寫(xiě)符合法律要求。真實(shí)準(zhǔn)確原則：病例內(nèi)容必須如實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過(guò)程等信息，不得虛假記錄。完整規(guī)范原則：涵蓋病例所需的各項(xiàng)基本信息、診療記錄、醫(yī)囑等，書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容應(yīng)符合行業(yè)規(guī)范。及時(shí)有效原則：在診療過(guò)程中及時(shí)填寫(xiě)病例，確保信息的時(shí)效性，以便為后續(xù)診療提供準(zhǔn)確依據(jù)。二、病例基本信息填寫(xiě)規(guī)范1.患者基本情況姓名：填寫(xiě)患者真實(shí)姓名，與身份證一致。性別：準(zhǔn)確填寫(xiě)。年齡：以周歲為單位，填寫(xiě)實(shí)際年齡。聯(lián)系方式：包括手機(jī)號(hào)碼、常住地址等，確保能及時(shí)與患者取得聯(lián)系。職業(yè)：填寫(xiě)患者主要職業(yè)類(lèi)別。過(guò)敏史：詳細(xì)記錄患者藥物、食物等過(guò)敏情況，注明過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)。2.就診信息就診日期：精確到年、月、日、時(shí)、分。初診/復(fù)診：明確標(biāo)注。科室：填寫(xiě)患者就診的具體醫(yī)美科室。醫(yī)生：記錄負(fù)責(zé)診療的醫(yī)生姓名。三、診療記錄填寫(xiě)規(guī)范1.病史采集現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前醫(yī)美相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、緩解或加重因素等。既往史：記錄患者過(guò)去的健康狀況，如重大疾病史、手術(shù)史、輸血史等。家族史：了解患者家族中與醫(yī)美相關(guān)疾病或遺傳性疾病的發(fā)生情況。2.體格檢查按照系統(tǒng)順序依次記錄各部位檢查結(jié)果，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、皮膚、五官、頸部、胸部、腹部、四肢等。對(duì)重要陽(yáng)性體征和陰性體征要詳細(xì)描述，必要時(shí)可附圖說(shuō)明。3.輔助檢查記錄各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查（如血液、尿液、生化指標(biāo)等）、影像學(xué)檢查（如X光、CT、B超等）結(jié)果。注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)及檢查報(bào)告編號(hào)。4.診斷明確寫(xiě)出初步診斷、最終診斷。診斷應(yīng)依據(jù)充分，按照疾病主次順序排列。對(duì)于疑難病癥或多系統(tǒng)疾病，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，并記錄會(huì)診意見(jiàn)及診斷結(jié)論。5.治療計(jì)劃治療方案：詳細(xì)描述針對(duì)患者病情制定的醫(yī)美治療方案，包括治療方法、藥物使用（名稱(chēng)、劑量、用法、療程）、手術(shù)操作步驟等。預(yù)期療效：預(yù)估治療后可能達(dá)到的效果，向患者做好溝通解釋。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)等，并告知患者。四、病程記錄填寫(xiě)規(guī)范1.首次病程記錄在患者就診后及時(shí)完成，由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。2.日常病程記錄對(duì)患者病情變化、診療措施調(diào)整等情況進(jìn)行及時(shí)記錄。記錄時(shí)間間隔根據(jù)病情而定，一般每天或至少23天記錄一次。內(nèi)容包括病情變化情況、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)、會(huì)診情況、治療效果及調(diào)整治療方案的理由等。3.術(shù)后病程記錄手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄。記錄手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中情況、術(shù)后處理措施、傷口情況、引流情況等。觀察患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，記錄有無(wú)并發(fā)癥及處理情況。五、醫(yī)囑填寫(xiě)規(guī)范1.長(zhǎng)期醫(yī)囑由醫(yī)生根據(jù)患者病情開(kāi)具，內(nèi)容包括護(hù)理級(jí)別、飲食要求、藥物治療（名稱(chēng)、劑量、用法、頻次）等。長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)注明起始日期和時(shí)間，停止醫(yī)囑時(shí)需注明停止日期和時(shí)間。2.臨時(shí)醫(yī)囑針對(duì)臨時(shí)需要執(zhí)行的診療措施開(kāi)具，如檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、特殊治療等。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注明開(kāi)具時(shí)間，需立即執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)標(biāo)注“st”，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑應(yīng)注明具體時(shí)間。3.醫(yī)囑變更如需變更醫(yī)囑，醫(yī)生應(yīng)在原醫(yī)囑上進(jìn)行修改，并簽名注明修改日期和時(shí)間。護(hù)士執(zhí)行變更醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行，并在護(hù)理記錄中注明。六、護(hù)理記錄填寫(xiě)規(guī)范1.一般護(hù)理記錄護(hù)士按照規(guī)定時(shí)間記錄患者生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果等。記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和計(jì)量單位。2.手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中的護(hù)理情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括患者入室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中出血量、輸液輸血情況、各種管道護(hù)理等。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生簽字確認(rèn)。七、病例書(shū)寫(xiě)要求1.書(shū)寫(xiě)字體與格式病例應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡工整、清晰易辨。各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定格式填寫(xiě)，不得隨意涂改、刮擦、粘貼。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.簽名規(guī)范醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)人員在病例上簽名應(yīng)使用全名，不得使用縮寫(xiě)或代號(hào)。實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病例，帶教老師應(yīng)認(rèn)真審查并簽名確認(rèn)。3.電子病例要求采用電子病例系統(tǒng)的，應(yīng)按照系統(tǒng)要求規(guī)范錄入信息，確保數(shù)據(jù)安全和準(zhǔn)確。電子病例應(yīng)定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。八、病例審核與歸檔規(guī)范1.病例審核科室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)本科室病例進(jìn)行審核，確保病例質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控部門(mén)應(yīng)不定期對(duì)全院病例進(jìn)行抽查審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。2.病例歸檔病例完成后，應(yīng)按照規(guī)定順序整理裝訂，及時(shí)歸檔保存。歸檔病例應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。保存期限按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控部門(mén)等負(fù)責(zé)對(duì)病例填寫(xiě)情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。定期對(duì)病例質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.考核制度將病例填寫(xiě)質(zhì)量納入員工績(jī)效考核體系，對(duì)病例書(shū)寫(xiě)規(guī)