PAGE門(mén)診病歷手冊(cè)規(guī)范化制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)門(mén)診病歷手冊(cè)管理，規(guī)范門(mén)診醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及門(mén)診病歷手冊(cè)書(shū)寫(xiě)、使用、保存等相關(guān)工作的科室、部門(mén)及人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章及診療規(guī)范，確保門(mén)診病歷手冊(cè)管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則門(mén)診病歷手冊(cè)應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、診療過(guò)程、醫(yī)囑等信息，保證內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.及時(shí)規(guī)范原則醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷手冊(cè)，按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求進(jìn)行規(guī)范書(shū)寫(xiě)，不得延誤、漏記或錯(cuò)記。4.保密性原則尊重患者隱私，妥善保管門(mén)診病歷手冊(cè)，防止患者信息泄露。二、門(mén)診病歷手冊(cè)的基本要求（一）格式規(guī)范1.門(mén)診病歷手冊(cè)應(yīng)采用本醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)定的格式，包括封面、扉頁(yè)、病歷記錄頁(yè)等。2.封面應(yīng)標(biāo)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、病歷手冊(cè)編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診號(hào)、頁(yè)碼等信息。3.扉頁(yè)應(yīng)包括患者基本信息（如身份證號(hào)、聯(lián)系方式等）、就診日期、科別、醫(yī)師簽名等。4.病歷記錄頁(yè)應(yīng)按照時(shí)間順序依次記錄患者的就診情況，包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案等。（二）內(nèi)容要求1.初診病歷一般項(xiàng)目：準(zhǔn)確填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚育、民族、籍貫、住址、就診日期等。主訴：患者就診的主要原因和最明顯的癥狀或體征，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能準(zhǔn)確反映疾病的本質(zhì)?，F(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括起病緩急、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)等。既往史：記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。個(gè)人史：如吸煙、飲酒、職業(yè)暴露等情況。家族史：家族中與患者疾病相關(guān)的遺傳病史、類(lèi)似疾病史等。體格檢查：全面、系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，記錄檢查結(jié)果，重點(diǎn)記錄與疾病診斷相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。輔助檢查：記錄患者本次就診所做的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷，力求準(zhǔn)確、規(guī)范。處理意見(jiàn)：包括治療方案、用藥醫(yī)囑、飲食建議、休息指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間等。2.復(fù)診病歷復(fù)診日期：記錄本次復(fù)診的具體日期。前次診療后的病情變化：詳細(xì)描述自上次就診以來(lái)患者的癥狀、體征、病情的改善或加重情況。補(bǔ)充的輔助檢查結(jié)果：如有新的輔助檢查，記錄其結(jié)果。修正診斷：根據(jù)復(fù)診情況，對(duì)初步診斷進(jìn)行修正或補(bǔ)充診斷。進(jìn)一步的處理意見(jiàn)：調(diào)整治療方案、變更用藥等。（三）書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.文字表述應(yīng)使用中文書(shū)寫(xiě)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。表述應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、簡(jiǎn)潔，避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯。病歷中各項(xiàng)記錄應(yīng)連續(xù)編號(hào)，不得空頁(yè)、漏項(xiàng)。2.簽名規(guī)定醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡清晰可辨。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)由帶教醫(yī)師審核后簽名。輔助檢查科室的檢查報(bào)告應(yīng)由檢查醫(yī)師簽名，并加蓋科室專(zhuān)用章。3.修改要求病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)在修改處簽名，并注明修改日期。三、門(mén)診病歷手冊(cè)的書(shū)寫(xiě)與管理流程（一）書(shū)寫(xiě)流程1.患者掛號(hào)就診患者在掛號(hào)處掛號(hào)后，前往相應(yīng)科室就診。2.醫(yī)師接診醫(yī)師接診患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查等，按照病歷書(shū)寫(xiě)要求及時(shí)、準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷手冊(cè)。3.錄入電子病歷醫(yī)師應(yīng)在完成紙質(zhì)門(mén)診病歷手冊(cè)書(shū)寫(xiě)后，及時(shí)將相關(guān)信息錄入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，確保電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致。4.審核與修改上級(jí)醫(yī)師應(yīng)定期對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷手冊(cè)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出修改意見(jiàn)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)按照要求進(jìn)行修改。（二）使用流程1.患者就診攜帶患者就診時(shí)應(yīng)攜帶門(mén)診病歷手冊(cè)，以便醫(yī)師全面了解患者病史。2.醫(yī)師查閱醫(yī)師在診療過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)查閱患者的門(mén)診病歷手冊(cè)，避免重復(fù)詢(xún)問(wèn)病史和檢查，提高診療效率。3.多科室會(huì)診如需多科室會(huì)診，患者的門(mén)診病歷手冊(cè)應(yīng)隨患者流轉(zhuǎn)，確保會(huì)診醫(yī)師能夠全面了解患者病情。4.患者保管患者就診結(jié)束后，應(yīng)妥善保管門(mén)診病歷手冊(cè)，以備復(fù)診或后續(xù)就醫(yī)時(shí)使用。（三）保管流程1.科室留存各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室門(mén)診病歷手冊(cè)的收集、整理和保管，按照時(shí)間順序進(jìn)行分類(lèi)存放。2.定期歸檔門(mén)診病歷手冊(cè)應(yīng)定期（如每月或每季度）歸檔至醫(yī)院病案室，由病案室統(tǒng)一保管。3.歸檔要求歸檔的門(mén)診病歷手冊(cè)應(yīng)保持完整、整潔，不得隨意涂改、丟失。病案室應(yīng)建立完善的病歷檔案管理制度，確保病歷的安全存儲(chǔ)和方便查閱。4.借閱管理因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱門(mén)診病歷手冊(cè)的，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理借閱手續(xù)，借閱期限不得超過(guò)規(guī)定時(shí)間，并按時(shí)歸還。借閱人員不得擅自復(fù)印、轉(zhuǎn)借病歷手冊(cè)，不得泄露患者隱私信息。四、門(mén)診病歷手冊(cè)的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)門(mén)診病歷手冊(cè)進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、格式規(guī)范、內(nèi)容完整性等。2.檢查方式可采用隨機(jī)抽查或全量檢查相結(jié)合的方式，確保檢查結(jié)果具有代表性。（二）專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)1.針對(duì)門(mén)診病歷手冊(cè)書(shū)寫(xiě)中存在的突出問(wèn)題或共性問(wèn)題，組織專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)活動(dòng)。2.邀請(qǐng)資深專(zhuān)家、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師等參與點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行詳細(xì)分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)。（三）結(jié)果反饋與整改1.對(duì)門(mén)診病歷手冊(cè)檢查和點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋，向相關(guān)科室和醫(yī)師通報(bào)存在的問(wèn)題及改進(jìn)要求。2.各科室應(yīng)針對(duì)反饋問(wèn)題，組織醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，制定整改措施，限期整改。整改情況應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)。（四）績(jī)效考核將門(mén)診病歷手冊(cè)質(zhì)量納入醫(yī)師績(jī)效考核體系，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量高、符合規(guī)范要求的醫(yī)師給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處罰，督促醫(yī)師重視門(mén)診病歷手冊(cè)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。五、門(mén)診病歷手冊(cè)的信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的門(mén)診病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)門(mén)診病歷的電子化書(shū)寫(xiě)、存儲(chǔ)、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.系統(tǒng)應(yīng)具備良好的兼容性和穩(wěn)定性，能夠與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如掛號(hào)系統(tǒng)、電子醫(yī)囑系統(tǒng)、檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)等）進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，確保信息的實(shí)時(shí)共享和準(zhǔn)確傳遞。（二）數(shù)據(jù)安全1.加強(qiáng)門(mén)診病歷信息化管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全防護(hù)，采取加密存儲(chǔ)、訪(fǎng)問(wèn)控制、數(shù)據(jù)備份等措施，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失或被篡改。2.定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)修復(fù)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。（三）信息利用1.利用門(mén)診病歷信息化管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量分析、臨床研究、醫(yī)療決策支持等工作，為醫(yī)院管理和臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。2.建立門(mén)診病歷信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，定期生成各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、疾病譜分析等，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。六、門(mén)診病歷手冊(cè)的法律責(zé)任（一）法律依據(jù)門(mén)診病歷手冊(cè)是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，具有重要的法律意義。依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)，門(mén)診病歷手冊(cè)作為醫(yī)療行為的書(shū)面載體，是醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系的重要憑證。（二）責(zé)任界定1.醫(yī)師責(zé)任醫(yī)師有責(zé)任按照規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷手冊(cè)，如因書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、內(nèi)容虛假或遺漏重要信息等導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或法律問(wèn)題，醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。醫(yī)師應(yīng)妥善保管患者的門(mén)診病歷手冊(cè)，防止病歷丟失、損壞或泄露患者隱私信息，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)建立健全門(mén)診病歷手冊(cè)管理制度，確保病歷管理工作規(guī)范有序。如因管理制度不完善、監(jiān)管不力等導(dǎo)致門(mén)診病歷手冊(cè)出現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的管理責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保障門(mén)診病歷手冊(cè)的安全存儲(chǔ)和有效利用，為醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量控制等提供有力支持。如因病歷管理不善影響醫(yī)療糾紛處理或醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（三）糾紛處理1.在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，門(mén)診病歷手冊(cè)作為重要證據(jù)之一，將用于證明醫(yī)療行為的過(guò)程和合理性。醫(yī)患雙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定，妥善保存和提供門(mén)診病歷手冊(cè)。2.如因門(mén)