2026年醫(yī)保基金監(jiān)管模擬案例分析面試題含答案題型一：情景模擬題（共3題，每題10分）1.案例情景：某市醫(yī)保局接到群眾舉報，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在虛構醫(yī)療服務、騙取醫(yī)?；鸬男袨?。經初步核查，發(fā)現(xiàn)該中心在2025年10月至12月期間，通過虛構“家庭醫(yī)生簽約服務”項目，為多名未實際就診的患者開具服務記錄，騙取醫(yī)保費用約20萬元。該中心負責人承認存在違規(guī)操作，但表示是為了完成上級下達的績效考核指標。問題：（1）如果你是醫(yī)保基金監(jiān)管部門的負責人，將如何處理此事？請說明調查步驟和處理依據(jù)。（2）針對此類行為，你認為應采取哪些長效監(jiān)管措施？答案與解析：（1）調查步驟與處理依據(jù)-初步核查：調取相關病歷、處方、結算記錄，核實虛構服務的具體手段和涉及金額。-深入調查：詢問涉事醫(yī)生、護士及財務人員，了解違規(guī)操作的動機和流程。必要時進行現(xiàn)場突擊檢查。-數(shù)據(jù)比對：與醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行交叉比對，確認虛報服務的真實性。-法律依據(jù)：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十六條，對違規(guī)機構處以罰款（騙取金額1倍以上3倍以下），對直接責任人吊銷執(zhí)業(yè)資格。-追回資金：要求中心立即追回騙取的醫(yī)?；?，并納入醫(yī)保基金統(tǒng)籌。（2）長效監(jiān)管措施-完善績效考核機制：避免以量代質，將服務質量納入考核核心指標。-強化智能監(jiān)控：利用大數(shù)據(jù)分析高頻異常行為，如短時間內大量虛構服務。-加強行業(yè)自律：聯(lián)合衛(wèi)健部門開展醫(yī)保政策培訓，提高醫(yī)療機構合規(guī)意識。-公開曝光案例：通過典型案例警示行業(yè)，形成震懾效應。2.案例情景：某省醫(yī)保局在交叉檢查中發(fā)現(xiàn)，某大型三甲醫(yī)院通過分解住院、串換項目等方式騙取醫(yī)?；稹＠?，將一個15天的常規(guī)治療分解為兩個療程，分別申請不同項目報銷；同時將門診檢查項目串換為住院檢查項目，增加報銷金額。經測算，該醫(yī)院近三年累計騙取醫(yī)?；鸪?000萬元。問題：（1）請分析該醫(yī)院騙保行為的典型特征及風險點。（2）醫(yī)保部門應如何聯(lián)合其他機構共同打擊此類行為？答案與解析：（1）騙保行為特征及風險點-特征：分解住院（延長治療時間）、項目串換（虛增住院需求）、偽造材料（偽造病歷、檢查單據(jù)）。-風險點：-監(jiān)管漏洞：多科室協(xié)作易形成“監(jiān)管盲區(qū)”。-技術對抗：醫(yī)院可能利用系統(tǒng)漏洞或人工干預規(guī)避監(jiān)控。-社會危害：擠占普通患者就醫(yī)資源，損害醫(yī)?；鸸叫?。（2）聯(lián)合監(jiān)管措施-醫(yī)保+衛(wèi)?。航⒍嗖块T數(shù)據(jù)共享機制，篩查異常就醫(yī)行為。-醫(yī)保+司法：對重大騙保案件移送公安立案偵查，追究刑事責任。-醫(yī)保+審計：定期抽查醫(yī)院財務賬目，防止資金流向不明。-社會監(jiān)督：開通舉報通道，鼓勵群眾參與監(jiān)督。3.案例情景：某地醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)療器械公司通過虛構采購記錄，向多家基層醫(yī)療機構輸送高價耗材，并誘導醫(yī)生使用非必需設備。例如，將500元的普通耗材標注為2000元的高值耗材報銷。此外，該公司還賄賂部分醫(yī)生，要求其在患者中強制推廣某品牌設備。問題：（1）請說明該公司的騙保行為對醫(yī)?；鸷突颊咴斐傻碾p重損害。（2）醫(yī)保部門應如何從源頭切斷此類利益鏈條？答案與解析：（1）雙重損害-基金損失：虛高定價導致醫(yī)?；鹆魇?，加劇基金壓力。-患者負擔：誘導過度醫(yī)療增加患者經濟負擔，甚至影響健康。（2）切斷利益鏈條措施-完善招標采購制度：推行陽光采購，壓縮醫(yī)療器械利潤空間。-強化合同管理：明確醫(yī)療機構采購責任，對違規(guī)行為實行“一票否決”。-動態(tài)監(jiān)控：建立耗材使用監(jiān)測系統(tǒng)，識別異常高價采購行為。-行業(yè)整頓：聯(lián)合市場監(jiān)管部門打擊商業(yè)賄賂，對違規(guī)企業(yè)列入黑名單。題型二：政策理解題（共2題，每題15分）1.案例情景：某省醫(yī)保局擬推行“按病種分值付費（DIP）”支付方式改革，但部分醫(yī)療機構反映DIP實施后，門診慢特病患者的診療費用大幅下降，導致醫(yī)院收入減少。同時，部分患者因報銷比例降低而拒診。問題：（1）請解釋DIP支付方式改革的核心邏輯及其對醫(yī)療機構的積極意義。（2）針對上述問題，醫(yī)保部門應如何平衡改革與穩(wěn)增長的關系？答案與解析：（1）DIP核心邏輯與積極意義-核心邏輯：以病種為單元，根據(jù)病例嚴重程度設定分值，按分值付費，控制醫(yī)療成本。-積極意義：-規(guī)范診療：減少不必要的檢查和治療，提高醫(yī)療質量。-透明高效：避免按項目付費的“逐利”行為，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。（2）平衡改革與穩(wěn)增長措施-動態(tài)調整系數(shù)：根據(jù)醫(yī)療成本變化動態(tài)調整分值，確保醫(yī)院合理收入。-配套激勵政策：對按規(guī)范診療的醫(yī)院給予額外獎勵，如技術改進、科研支持等。-患者保障：對門診慢特病患者實行差異化報銷，確?；拘枨蟛皇苡绊?。2.案例情景：某市醫(yī)保局接到投訴，反映部分藥店通過“虛構交易”騙取醫(yī)保電子憑證結算資金。例如，員工使用患者信息批量購買日用品后套現(xiàn)。經查，該行為涉及醫(yī)?；饠?shù)百萬元。問題：（1）請分析藥店“虛構交易”的常見手段及監(jiān)管難點。（2）醫(yī)保部門應如何利用技術手段防范此類風險？答案與解析：（1）常見手段與監(jiān)管難點-常見手段：員工代購、批量囤貨、偽造發(fā)票等。-監(jiān)管難點：-交易隱蔽：電子憑證結算易形成“一碼多掃”或“先購后掃”行為。-技術對抗：藥店可能利用系統(tǒng)漏洞或人工干預規(guī)避監(jiān)控。（2）技術防范措施-智能審核系統(tǒng)：建立交易行為分析模型，識別異常購買頻率、金額等。-視頻監(jiān)控：要求藥店安裝監(jiān)控設備，記錄取藥人身份核驗過程。-動態(tài)黑名單：對違規(guī)藥店限制醫(yī)保結算，并納入行業(yè)信用評價體系。題型三：綜合分析題（共1題，20分）案例情景：某省醫(yī)保局在開展“醫(yī)保基金使用情況專項檢查”時，發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)存在“重檢查、輕整改”現(xiàn)象。例如，某縣醫(yī)保局連續(xù)三年檢查發(fā)現(xiàn)同一家醫(yī)院存在重復收費問題，但整改效果不佳，且未追究相關責任。此外，部分基層醫(yī)療機構因缺乏專業(yè)人員，對醫(yī)保政策理解不到位，導致合規(guī)意識薄弱。問題：（1）請分析“重檢查、輕整改”現(xiàn)象背后的深層次原因。（2）醫(yī)保部門應如何系統(tǒng)性提升基層醫(yī)療機構的合規(guī)水平？答案與解析：（1）深層次原因-責任缺失：監(jiān)管責任未落實到人，整改過程流于形式。-技術不足：基層醫(yī)療機構信息化水平低，難以適應復雜監(jiān)管要求。-培訓滯后：醫(yī)保政策培訓覆蓋面不足，導致從業(yè)人員認知模糊。（2）系統(tǒng)性提升措施-建立整改閉環(huán)：對檢查發(fā)現(xiàn)的問題實行“臺賬