脂肪栓塞綜合征晚期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，48歲，建筑工人，于2025年X月X日因“高處墜落致右股骨粉碎性骨折”急診入院。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓長(zhǎng)期控制在130-140/80-90mmHg，無(wú)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙20年，每日10支，受傷后已戒煙1周?；颊咭鸦?，育有1子，家庭支持良好，經(jīng)濟(jì)狀況中等。（二）現(xiàn)病史患者入院當(dāng)日完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等），排除手術(shù)禁忌證后，于入院后6小時(shí)在全麻下行“右股骨粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約300ml，輸注生理鹽水500ml、平衡鹽溶液500ml，術(shù)后安返骨科病房。術(shù)后給予頭孢唑林鈉2gq8hivgtt預(yù)防感染、帕瑞昔布鈉40mgq12hiv止痛、甘露醇125mlq12hivgtt消腫等治療，術(shù)后前2天生命體征平穩(wěn)，右下肢腫脹逐漸減輕。術(shù)后第3天清晨，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，休息后可緩解，血氧飽和度波動(dòng)在92%-94%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），未引起醫(yī)護(hù)人員足夠重視；當(dāng)日晚間，氣促加重，伴輕微咳嗽，咳少量白色黏痰，體溫升至37.8℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，胸片示雙肺紋理增粗，考慮“術(shù)后肺部感染”，調(diào)整抗生素為哌拉西林他唑巴坦鈉4.5gq8hivgtt，加大吸氧濃度至5L/min，血氧飽和度維持在90%-92%。術(shù)后第4天凌晨3時(shí)，患者病情急劇進(jìn)展，出現(xiàn)端坐呼吸、煩躁不安，咳粉紅色泡沫痰，體溫38.9℃，脈搏128次/分，呼吸34次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度82%（面罩吸氧10L/min），急查血?dú)夥治觯嬲治?0L/min）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??22mmol/L，BE-5.8mmol/L；D-二聚體12.8mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）；脂肪酶356U/L（正常參考值23-300U/L）；胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及滲出影，以肺外周帶明顯，無(wú)明顯肺栓塞征象；頭顱CT未見(jiàn)明顯出血灶，腦溝稍增寬。結(jié)合患者骨折手術(shù)史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，確診為“脂肪栓塞綜合征（晚期）”，立即轉(zhuǎn)入ICU行進(jìn)一步治療。（三）身體評(píng)估轉(zhuǎn)入ICU時(shí)（術(shù)后第4天凌晨）生命體征：體溫38.9℃，脈搏128次/分，呼吸34次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度82%（面罩吸氧10L/min）。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)模糊，GCS評(píng)分10分（睜眼3分，回答問(wèn)題不切題3分，遵囑活動(dòng)4分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。呼吸系統(tǒng)：端坐呼吸，呼吸淺快，節(jié)律不規(guī)則，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；咳嗽反射減弱，偶有自主咳嗽，咳出少量粉紅色泡沫痰，痰液黏稠。循環(huán)系統(tǒng)：心率128次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；四肢末梢冰涼，甲床發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒；頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢無(wú)明顯水腫（右下肢因骨折術(shù)后制動(dòng)，局部輕度腫脹）。皮膚黏膜：頸前、腋下及雙側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)多個(gè)散在瘀斑，直徑約0.5-2cm，壓之不褪色；皮膚彈性尚可，無(wú)黃染、皮疹；口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍及出血點(diǎn)。骨骼肌肉系統(tǒng)：右下肢術(shù)后制動(dòng)，石膏固定至膝關(guān)節(jié)上10cm，局部輕度腫脹，壓痛（+），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（可觸及），雙側(cè)足趾活動(dòng)尚可，感覺(jué)稍遲鈍，末梢循環(huán)評(píng)分3分（正常5分）。消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，約2次/分；無(wú)惡心、嘔吐，術(shù)后未進(jìn)食，留置胃管引出少量咖啡色胃液（約20ml）。泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管，尿液呈深黃色，澄清，每小時(shí)尿量約25ml，24小時(shí)尿量約600ml（術(shù)后第3天）。（四）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（術(shù)后第4天凌晨）：白細(xì)胞18.6×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞89%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白102g/L（正常參考值120-160g/L），血小板98×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；血?dú)夥治觯ㄐg(shù)后第4天凌晨，面罩吸氧10L/min）：pH7.28（正常參考值7.35-7.45），PaO?52mmHg（正常參考值80-100mmHg），PaCO?58mmHg（正常參考值35-45mmHg），HCO??22mmol/L（正常參考值22-27mmol/L），BE-5.8mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L）；凝血功能：PT14.8s（正常參考值11-13s），APTT42.5s（正常參考值25-35s），D-二聚體12.8mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）；生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶186U/L（正常參考值9-50U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶152U/L（正常參考值15-40U/L），血肌酐138μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.4mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血糖8.5mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），脂肪酶356U/L（正常參考值23-300U/L）；影像學(xué)檢查：胸片示雙肺彌漫性滲出影，以中下野為主；胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及斑片狀滲出影，肺間質(zhì)增厚；頭顱CT未見(jiàn)明顯出血灶，腦溝稍增寬，提示輕度腦水腫；右下肢X線片示右股骨粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折對(duì)位對(duì)線良好；其他：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，心率128次/分，無(wú)ST-T段改變；右下肢血管超聲未見(jiàn)深靜脈血栓形成；痰培養(yǎng)（術(shù)后第4天）示肺炎克雷伯菌（對(duì)哌拉西林他唑巴坦敏感）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與肺脂肪栓塞導(dǎo)致肺毛細(xì)血管阻塞、通氣/血流比例失調(diào)及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸困難、端坐呼吸，呼吸頻率34次/分，血氧飽和度82%（面罩吸氧10L/min），血?dú)夥治鍪劲蛐秃粑ソ撸≒aO?52mmHg、PaCO?58mmHg），胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及滲出影。（二）意識(shí)障礙與腦脂肪栓塞導(dǎo)致腦組織缺氧、腦水腫有關(guān)。依據(jù)：患者意識(shí)模糊，GCS評(píng)分10分，回答問(wèn)題不切題，頭顱CT示腦溝稍增寬，提示輕度腦水腫；煩躁不安，對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍。（三）循環(huán)血容量不足與肺脂肪栓塞引起血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致液體外滲，及術(shù)后攝入不足、尿量減少有關(guān)。依據(jù)：患者血壓95/60mmHg（偏低），四肢末梢冰涼、甲床發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒（延長(zhǎng)），每小時(shí)尿量約25ml（減少），血鈉132mmol/L（偏低）、血鉀3.4mmol/L（偏低），24小時(shí)尿量600ml（不足）。（四）體溫過(guò)高與脂肪栓塞引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)及肺部感染有關(guān)。依據(jù)：患者體溫38.9℃，血常規(guī)示白細(xì)胞18.6×10?/L、中性粒細(xì)胞89%（均升高），雙肺可聞及廣泛濕性啰音，痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌感染。（五）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)與患者意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、循環(huán)灌注不足及皮膚瘀斑有關(guān)。依據(jù)：患者意識(shí)模糊，需絕對(duì)臥床休息，無(wú)法自主改變體位；四肢末梢循環(huán)差（冰涼、發(fā)紺）；皮膚已出現(xiàn)散在瘀斑，壓之不褪色，骨隆突部位（骶尾部、肩胛部）存在受壓風(fēng)險(xiǎn)。（六）焦慮（患者及家屬）與患者病情危重、進(jìn)展迅速，家屬對(duì)疾病預(yù)后不確定及治療費(fèi)用擔(dān)憂(yōu)有關(guān)。依據(jù)：家屬頻繁詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員“患者會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)”“什么時(shí)候能好轉(zhuǎn)”，情緒緊張、語(yǔ)速加快；患者意識(shí)模糊時(shí)表現(xiàn)為煩躁不安，意識(shí)清醒后出現(xiàn)恐懼、焦慮表情，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“我的腿會(huì)不會(huì)廢了”。（七）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)脂肪栓塞綜合征（FES）的病因、臨床表現(xiàn)、治療及康復(fù)護(hù)理措施認(rèn)知不足有關(guān)。依據(jù)：家屬首次聽(tīng)說(shuō)“脂肪栓塞綜合征”，詢(xún)問(wèn)“骨折手術(shù)為什么會(huì)引發(fā)這個(gè)病”；患者術(shù)前未了解骨折術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，術(shù)后對(duì)治療方案（如呼吸機(jī)使用）存在抵觸情緒。（八）疼痛與右股骨粉碎性骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。依據(jù)：患者右下肢壓痛（+），術(shù)后持續(xù)使用止痛藥物（帕瑞昔布鈉）；意識(shí)模糊時(shí)出現(xiàn)肢體躁動(dòng)，表情痛苦（皺眉、咬牙），NRS疼痛評(píng)分6分（術(shù)后第4天評(píng)估）。（九）潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭、壓瘡、深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍依據(jù)：患者已出現(xiàn)肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高）、腎功能（血肌酐、尿素氮升高）異常，存在多器官功能受損風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期臥床、循環(huán)差，存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；下肢制動(dòng)，血流緩慢，存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)；胃管引出咖啡色胃液，存在應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（護(hù)理干預(yù)后24-48小時(shí)內(nèi)）呼吸功能：患者呼吸困難緩解，呼吸頻率控制在18-24次/分，血氧飽和度維持在90%以上（呼吸機(jī)輔助通氣下），血?dú)夥治鍪綪aO?≥60mmHg、PaCO?維持在35-45mmHg，pH恢復(fù)至7.35-7.45，雙肺濕性啰音減少。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)障礙無(wú)加重，GCS評(píng)分維持在10分及以上，無(wú)躁動(dòng)、抽搐，對(duì)刺激反應(yīng)較前靈敏。循環(huán)功能：血壓穩(wěn)定在100-130/60-80mmHg，心率控制在100-120次/分，四肢末梢溫暖，甲床發(fā)紺消失，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒，每小時(shí)尿量≥30ml，血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L）。體溫控制：體溫降至38℃以下，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱驚厥，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例下降。皮膚狀況：皮膚瘀斑無(wú)擴(kuò)大、無(wú)新增，骨隆突部位無(wú)發(fā)紅、硬結(jié)，皮膚清潔干燥。疼痛控制：NRS疼痛評(píng)分≤3分，患者無(wú)肢體躁動(dòng)，安靜配合治療護(hù)理。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)新增器官功能損傷，胃管無(wú)咖啡色胃液引出，下肢無(wú)腫脹加重，無(wú)深靜脈血栓征象。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（護(hù)理干預(yù)后7-14天內(nèi)）呼吸功能：患者呼吸困難明顯緩解，成功脫機(jī)拔管，可自主呼吸，血氧飽和度維持在95%以上（鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min），胸部CT示雙肺滲出影吸收，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)恢復(fù)清醒，GCS評(píng)分15分，回答問(wèn)題準(zhǔn)確，遵囑活動(dòng)正常，無(wú)記憶力下降、肢體活動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。循環(huán)功能：血壓、心率穩(wěn)定在正常范圍，四肢末梢循環(huán)良好，尿量正常（每日1500-2000ml），肝腎功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、尿素氮）恢復(fù)正常。體溫狀態(tài)：體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）恢復(fù)正常，肺部感染得到控制，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。皮膚狀況：皮膚瘀斑完全消退，皮膚完整無(wú)破損，無(wú)壓瘡、感染等并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者可經(jīng)口進(jìn)食，每日熱量及蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)（熱量25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg），白蛋白≥35g/L，體重?zé)o明顯下降。心理與認(rèn)知：患者及家屬掌握FES相關(guān)知識(shí)及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)，焦慮、恐懼情緒消失，患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)進(jìn)展：右下肢腫脹消退，疼痛緩解（NRS評(píng)分≤1分），可在輔助下進(jìn)行床上活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮），逐步過(guò)渡到下床站立、行走，骨折愈合良好。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）呼吸功能護(hù)理呼吸機(jī)輔助通氣護(hù)理：患者轉(zhuǎn)入ICU后，因血氧飽和度持續(xù)低于85%，立即行氣管插管，采用“同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）”模式，初始參數(shù)設(shè)置：潮氣量6ml/kg（患者體重65kg，潮氣量約390ml），呼吸頻率18次/分，吸入氧濃度（FiO?）80%，呼氣末正壓（PEEP）8cmH?O，壓力支持10cmH?O。護(hù)理中每小時(shí)檢查呼吸機(jī)管道連接是否緊密，防止漏氣；每日更換呼吸機(jī)管道、濕化器及濕化液（無(wú)菌蒸餾水），濕化器水溫維持在37-38℃，保證氣道濕化效果，避免氣道干燥導(dǎo)致痰液結(jié)痂。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治雒?小時(shí)1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)：術(shù)后第4天下午（轉(zhuǎn)入ICU后6小時(shí)），血?dú)夥治鍪緋H7.32，PaO?62mmHg，PaCO?45mmHg，將FiO?降至60%，PEEP降至6cmH?O；術(shù)后第5天上午，血?dú)夥治鍪緋H7.38，PaO?78mmHg，PaCO?38mmHg，F(xiàn)iO?降至40%，模式改為PSV（壓力支持12cmH?O，PEEP5cmH?O），為脫機(jī)做準(zhǔn)備。氣道管理：采用持續(xù)氣道濕化法，濕化液為0.9%生理鹽水，速度5-8ml/h，每日濕化液總量約120-192ml，觀察痰液性狀，若痰液黏稠（呈黃色膿痰），適當(dāng)增加濕化液速度至10ml/h。按需吸痰，吸痰前給予100%FiO?2分鐘，防止吸痰時(shí)缺氧；吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，插入深度為氣管插管深度（23cm）+1-2cm，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，吸痰后再次給予100%FiO?2分鐘。術(shù)后第4天，患者痰液為粉紅色黏痰，每2小時(shí)吸痰1次，每次吸出痰液量5-10ml；術(shù)后第6天，痰液轉(zhuǎn)為白色稀痰，吸痰間隔延長(zhǎng)至4小時(shí)，每次吸出痰液量2-5ml。肺部物理治療：每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身（避免右下肢受力），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，從仰臥位轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位（15分鐘），再轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位（15分鐘），最后恢復(fù)仰臥位，防止局部受壓。翻身同時(shí)進(jìn)行背部叩擊，手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部（力度以患者不感到疼痛為宜），每次叩擊5-10分鐘，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。術(shù)后第5天，患者病情穩(wěn)定后，使用振動(dòng)排痰儀（頻率20-30Hz），每次治療10分鐘，每日2次，治療后30分鐘內(nèi)吸痰，提高排痰效果。脫機(jī)與拔管護(hù)理：術(shù)后第7天，患者意識(shí)清醒（GCS評(píng)分15分），呼吸頻率16次/分，血氧飽和度96%（FiO?40%，PSV模式），血?dú)夥治稣＃╬H7.40，PaO?85mmHg，PaCO?36mmHg），符合脫機(jī)指征。首先進(jìn)行30分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT），采用T管吸氧（FiO?40%，流量5L/min），密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、心率加快（＞120次/分）、血氧下降（＜90%）等情況。SBT成功后，拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度每30分鐘1次，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次），防止肺部感染。拔管后24小時(shí)，患者無(wú)呼吸困難，血氧飽和度維持在95%以上，胸部聽(tīng)診雙肺濕性啰音基本消失。（二）循環(huán)功能護(hù)理靜脈通路管理：建立兩條靜脈通路（右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管+左側(cè)前臂外周靜脈），頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管用于輸注血管活性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），外周靜脈用于輸注抗生素、電解質(zhì)等常規(guī)藥物。每日更換靜脈輸液器及導(dǎo)管敷料，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液（頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管敷料每日更換，外周靜脈敷料每3天更換，滲液時(shí)及時(shí)更換），使用無(wú)菌透明敷料，便于觀察穿刺點(diǎn)情況。容量復(fù)蘇與監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑實(shí)施限制性容量復(fù)蘇，初始輸注平衡鹽溶液500ml（30分鐘內(nèi)輸完），隨后輸注5%白蛋白10g+生理鹽水500ml，根據(jù)CVP（每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次）、血壓（每15分鐘監(jiān)測(cè)1次）、尿量（每小時(shí)記錄1次）調(diào)整補(bǔ)液速度。目標(biāo)維持CVP在8-12cmH?O，血壓100-130/60-80mmHg，每小時(shí)尿量≥30ml。術(shù)后第4天上午，患者CVP5cmH?O，血壓95/60mmHg，尿量25ml/h，加快補(bǔ)液速度至100ml/h，2小時(shí)后CVP升至9cmH?O，血壓105/70mmHg，尿量32ml/h；術(shù)后第5天，CVP11cmH?O，血壓115/75mmHg，尿量35ml/h，減慢補(bǔ)液速度至50ml/h，避免容量負(fù)荷過(guò)重誘發(fā)心衰。血管活性藥物護(hù)理：術(shù)后第4天，患者血壓持續(xù)低于100/60mmHg，遵醫(yī)囑給予多巴胺2μg/(kg?min)靜脈泵入（使用避光輸液器），根據(jù)血壓調(diào)整劑量（每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次），維持血壓在目標(biāo)范圍。密切觀察藥物不良反應(yīng)，如心律失常（每小時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖）、肢體缺血（觀察末梢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后第5天，患者血壓穩(wěn)定在110-120/70-75mmHg，逐漸減少多巴胺劑量（每2小時(shí)減少0.5μg/(kg?min)），術(shù)后第6天停用多巴胺，血壓仍維持正常。電解質(zhì)與酸堿平衡糾正：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。術(shù)后第4天，患者血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒（BE-5.8mmol/L），血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注（2小時(shí)輸完）糾正酸中毒，10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注（滴速20滴/分，避免血鉀驟升），3%氯化鈉50ml靜脈滴注補(bǔ)鈉。術(shù)后第5天，復(fù)查血?dú)夥治鍪綛E-1.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)及酸堿平衡恢復(fù)正常，改為每日監(jiān)測(cè)2次血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。（三）神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理意識(shí)與瞳孔監(jiān)測(cè)：專(zhuān)人守護(hù)，每1小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），觀察瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光反射（使用手電筒，從側(cè)面照射瞳孔，觀察收縮情況），記錄評(píng)估結(jié)果。術(shù)后第4天，患者GCS評(píng)分10分，瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；術(shù)后第5天，意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分12分（睜眼3分，回答問(wèn)題欠準(zhǔn)確4分，遵囑活動(dòng)5分）；術(shù)后第6天，意識(shí)清醒，GCS評(píng)分15分，能準(zhǔn)確回答姓名、年齡、住院原因，遵囑完成抬手、抬腿動(dòng)作。腦水腫防治：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml靜脈滴注（30分鐘內(nèi)快速滴完），每8小時(shí)1次，降低顱內(nèi)壓。使用帶濾器的輸液器，防止藥物雜質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)；觀察甘露醇不良反應(yīng)，如尿量變化（防止急性腎損傷）、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀），避免藥液外滲（外滲時(shí)立即停止輸液，局部涂抹50%硫酸鎂濕敷）。術(shù)后第6天，患者意識(shí)清醒，頭顱CT示腦溝增寬改善，遵醫(yī)囑將甘露醇改為每12小時(shí)1次，術(shù)后第7天停用。安全護(hù)理：意識(shí)模糊期間，使用床欄（兩側(cè)床欄拉起）防止墜床，必要時(shí)用約束帶適當(dāng)約束雙手（松緊以能伸入一指為宜），避免自行拔除氣管插管、靜脈導(dǎo)管；保持病室安靜（噪音≤40分貝），光線柔和（避免強(qiáng)光刺激），減少探視人員，防止患者煩躁不安。床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息；口腔護(hù)理每日2次（使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜），保持口腔清潔，預(yù)防感染。（四）體溫管理護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次（腋下測(cè)溫，測(cè)量時(shí)間10分鐘），記錄體溫變化趨勢(shì)。術(shù)后第4天，患者體溫38.9℃，給予物理降溫；術(shù)后第5天，體溫降至38.1℃；術(shù)后第6天，體溫37.8℃；術(shù)后第7天，體溫恢復(fù)至37.2℃，改為每日測(cè)量4次體溫。物理降溫：體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，避免擦拭胸前、腹部（防止受涼）及足底（防止血管收縮）。同時(shí)使用冰袋冷敷額頭（冰袋外裹毛巾，避免凍傷皮膚），每30分鐘更換冰袋位置，觀察皮膚有無(wú)發(fā)紅、麻木。藥物降溫：物理降溫1小時(shí)后體溫仍＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚栓0.5g直腸給藥（意識(shí)模糊期間）或?qū)σ阴０被悠?.5g口服（意識(shí)清醒后），用藥后30-60分鐘監(jiān)測(cè)體溫，觀察降溫效果。術(shù)后第4天，患者物理降溫1小時(shí)后體溫38.7℃，給予對(duì)乙酰氨基酚栓0.5g直腸給藥，1小時(shí)后體溫降至38.1℃。感染控制：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑使用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5gq8h靜脈滴注（輸注時(shí)間30分鐘），療程10天。觀察藥物不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉（每日觀察大便次數(shù)、性狀），定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT（術(shù)后第4天CRP85mg/L，PCT3.2ng/ml；術(shù)后第7天CRP15mg/L，PCT0.3ng/ml），評(píng)估感染控制情況。術(shù)后第10天，患者體溫正常，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，遵醫(yī)囑停用抗生素。（五）皮膚護(hù)理瘀斑護(hù)理：每日觀察皮膚瘀斑的部位、大小、顏色變化（使用標(biāo)尺測(cè)量瘀斑直徑，記錄顏色如暗紅、淡紅、消退），避免瘀斑部位受壓。術(shù)后第4天，瘀斑直徑0.5-2cm，顏色暗紅；術(shù)后第6天，瘀斑顏色變淺（淡紅），直徑縮小至0.3-1cm；術(shù)后第8天，瘀斑完全消退。保持瘀斑部位皮膚清潔，用溫水輕柔擦拭，避免摩擦（防止皮膚破損）。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至25-30mmHg），每2小時(shí)軸線翻身1次，翻身時(shí)記錄翻身時(shí)間、體位（如10:00左側(cè)臥位）。保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1次（水溫38-40℃），擦浴后涂抹潤(rùn)膚露（避免涂抹在瘀斑處）；更換床單、被套時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽患者皮膚，床單保持平整、無(wú)褶皺、無(wú)渣屑。術(shù)后第6天，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅（直徑約2cm），立即增加翻身頻次至每1小時(shí)1次，局部涂抹賽膚潤(rùn)（每日3次），每次涂抹后按摩30秒促進(jìn)吸收，3天后皮膚發(fā)紅消退，未發(fā)生壓瘡。營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素（如輸注白蛋白10gqd，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含高蛋白、高維生素），促進(jìn)皮膚修復(fù)。術(shù)后第8天，患者白蛋白升至36g/L，皮膚彈性良好，無(wú)新增破損。（六）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：意識(shí)模糊期間，采用行為疼痛量表（BPS）評(píng)估疼痛（觀察面部表情、肢體活動(dòng)、呼吸機(jī)同步性，總分0-12分，≥4分需干預(yù)），每4小時(shí)評(píng)估1次；意識(shí)清醒后，采用NRS評(píng)分（0-10分），每4小時(shí)評(píng)估1次，疼痛劇烈時(shí)按需評(píng)估。術(shù)后第4天，BPS評(píng)分8分；術(shù)后第5天，NRS評(píng)分5分；術(shù)后第6天，NRS評(píng)分3分；術(shù)后第8天，NRS評(píng)分1分。疼痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，意識(shí)模糊期間給予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜脈推注（推注時(shí)間5分鐘）；意識(shí)清醒后，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3gq12h，疼痛評(píng)分＞3分時(shí)加用氨酚羥考酮片5mg口服。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，調(diào)整藥物劑量。同時(shí)實(shí)施非藥物止痛：抬高右下肢（墊軟枕，高于心臟水平15-20cm），減輕腫脹引起的疼痛；保持右下肢制動(dòng)，避免扭曲、受壓；與患者溝通交流（如講述康復(fù)案例），分散注意力；病室播放舒緩音樂(lè)（音量≤30分貝），每日2次，每次30分鐘。骨折部位護(hù)理：觀察右下肢腫脹情況，每日測(cè)量膝上10cm、膝下10cm周徑（術(shù)后第4天膝上10cm周徑45cm，膝下10cm周徑32cm；術(shù)后第8天膝上10cm周徑38cm，膝下10cm周徑28cm），記錄腫脹變化。遵醫(yī)囑給予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘，壓力40-50mmHg），促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止深靜脈血栓。（七）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與方案制定：入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2，白蛋白30g/L（偏低），存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)患者病情，制定“腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”過(guò)渡方案，目標(biāo)每日熱量1625kcal（25k