養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量規(guī)范制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)管理辦法》等相關(guān)國(guó)家法律法規(guī)，參照行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司關(guān)于服務(wù)質(zhì)量管控的總體要求，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控及業(yè)務(wù)流程規(guī)范化管理的實(shí)際需求制定。旨在明確養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、管理職責(zé)及運(yùn)行機(jī)制，防范服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)品質(zhì)，確保老年人權(quán)益得到有效保障。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及全體員工，覆蓋養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)的全流程管理，包括但不限于入院評(píng)估、生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、安全管理等場(chǎng)景。第三條本制度下列術(shù)語含義：（一）“XX專項(xiàng)管理”：指對(duì)養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)性管控，涵蓋風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、監(jiān)督考核、持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)的管理活動(dòng)。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”：指在護(hù)理服務(wù)過程中可能引發(fā)老年人權(quán)益受損、服務(wù)中斷或機(jī)構(gòu)聲譽(yù)損失的不確定性事件，如服務(wù)差錯(cuò)、感染風(fēng)險(xiǎn)、意外傷害等。（三）“XX合規(guī)”：指護(hù)理服務(wù)行為嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及企業(yè)內(nèi)部制度要求，確保服務(wù)活動(dòng)的合法性、合理性與適當(dāng)性。第四條養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量規(guī)范管理應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋：護(hù)理服務(wù)各環(huán)節(jié)均納入規(guī)范管理范圍，確保無死角、無盲區(qū)。（二）責(zé)任到人：明確各級(jí)管理及執(zhí)行主體的職責(zé)，建立可追溯的責(zé)任體系。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：以防范重大服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)為核心，實(shí)施分級(jí)管控與動(dòng)態(tài)調(diào)整。（四）持續(xù)改進(jìn)：通過定期評(píng)估與優(yōu)化，不斷提升護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與管理效能。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本單位護(hù)理服務(wù)質(zhì)量規(guī)范管理的第一責(zé)任人，對(duì)服務(wù)規(guī)范體系的完整性、有效性負(fù)總責(zé)；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)制度執(zhí)行、監(jiān)督考核及問題整改。第六條設(shè)立“養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量規(guī)范管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主持，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及下屬機(jī)構(gòu)代表組成。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)服務(wù)規(guī)范管理，審批重大決策事項(xiàng)，監(jiān)督評(píng)價(jià)整體成效，確保制度有效落地。第七條明確三類主體的職責(zé)分工：（一）牽頭部門（護(hù)理部）：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌護(hù)理服務(wù)質(zhì)量規(guī)范制度的建設(shè)與修訂，組織開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，監(jiān)督各部門及下屬機(jī)構(gòu)的制度執(zhí)行，定期組織培訓(xùn)宣貫。（二）專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、安全部）：負(fù)責(zé)審核護(hù)理服務(wù)的業(yè)務(wù)合規(guī)性，優(yōu)化服務(wù)流程，制定專項(xiàng)操作指南，處置重大風(fēng)險(xiǎn)事件，提出管理改進(jìn)建議。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理服務(wù)規(guī)范要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控，收集服務(wù)反饋，完善內(nèi)部操作細(xì)則，確保服務(wù)行為符合標(biāo)準(zhǔn)。第八條基層執(zhí)行崗（如護(hù)理員、醫(yī)生、康復(fù)師等）應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，保證服務(wù)行為符合制度要求。（二）主動(dòng)識(shí)別并上報(bào)服務(wù)過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向直屬上級(jí)報(bào)告。（三）拒絕執(zhí)行違反規(guī)范要求的服務(wù)指令，必要時(shí)向?qū)Ｘ?zé)部門反映。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條入院評(píng)估環(huán)節(jié)：護(hù)理服務(wù)應(yīng)嚴(yán)格遵循《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)管理辦法》關(guān)于老年人能力評(píng)估的規(guī)定，采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，如實(shí)記錄評(píng)估結(jié)果，并根據(jù)評(píng)估等級(jí)制定個(gè)性化服務(wù)方案。禁止擅自簡(jiǎn)化評(píng)估流程或偽造評(píng)估數(shù)據(jù)。重點(diǎn)防控評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不統(tǒng)一、服務(wù)方案與實(shí)際需求不符等風(fēng)險(xiǎn)。第十條生活照料環(huán)節(jié)：（一）餐飲服務(wù)：確保膳食營(yíng)養(yǎng)均衡，特殊人群（如糖尿病、高血壓患者）提供定制化餐食，嚴(yán)格執(zhí)行食品留樣制度。禁止使用過期或變質(zhì)食材。（二）清潔衛(wèi)生：每日清潔居住區(qū)域，保持用品消毒，禁止交叉感染。重點(diǎn)防控衛(wèi)生管理疏漏導(dǎo)致感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)。第十一條醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)：（一）用藥管理：執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度，藥品存儲(chǔ)符合規(guī)范，禁止擅自調(diào)整用藥方案。（二）急救處置：制定常見病癥應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)護(hù)人員熟練掌握急救技能，禁止延誤救治。重點(diǎn)防控用藥錯(cuò)誤、急救反應(yīng)遲緩等風(fēng)險(xiǎn)。第十二條康復(fù)訓(xùn)練環(huán)節(jié)：（一）康復(fù)計(jì)劃：根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化康復(fù)方案，確保訓(xùn)練安全，禁止超負(fù)荷訓(xùn)練。（二）過程監(jiān)測(cè)：記錄康復(fù)進(jìn)展，定期評(píng)估效果，禁止盲目追求康復(fù)速度。重點(diǎn)防控訓(xùn)練不當(dāng)導(dǎo)致的二次傷害風(fēng)險(xiǎn)。第十三條心理疏導(dǎo)環(huán)節(jié)：（一）定期開展心理篩查，對(duì)有需求的老年人提供專業(yè)心理支持，禁止歧視或忽視心理問題。（二）建立心理危機(jī)干預(yù)機(jī)制，禁止隱瞞或遲報(bào)心理危機(jī)事件。重點(diǎn)防控心理問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或干預(yù)不足的風(fēng)險(xiǎn)。第十四條安全管理環(huán)節(jié)：（一）環(huán)境安全：定期排查消防隱患，設(shè)施設(shè)備符合安全標(biāo)準(zhǔn)，禁止違規(guī)使用電器。（二）活動(dòng)安全：組織活動(dòng)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，全程監(jiān)護(hù)，禁止擅自脫離老年人監(jiān)管。重點(diǎn)防控意外傷害（如跌倒、燙傷）的風(fēng)險(xiǎn)。第十五條服務(wù)記錄環(huán)節(jié)：（一）規(guī)范記錄服務(wù)過程，確保信息完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，禁止偽造或篡改記錄。（二）建立服務(wù)檔案管理制度，確保隱私保護(hù)，禁止違規(guī)泄露老年人信息。重點(diǎn)防控信息管理混亂導(dǎo)致隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)。第十六條意外事件處置環(huán)節(jié)：（一）制定意外事件報(bào)告流程，事發(fā)后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至專責(zé)部門，禁止瞞報(bào)或遲報(bào)。（二）啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，協(xié)調(diào)資源處置，禁止推諉責(zé)任。重點(diǎn)防控事件升級(jí)或責(zé)任認(rèn)定不清的風(fēng)險(xiǎn)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：護(hù)理服務(wù)質(zhì)量規(guī)范管理領(lǐng)導(dǎo)小組每年至少組織一次制度評(píng)估，根據(jù)法規(guī)變化、行業(yè)動(dòng)態(tài)及業(yè)務(wù)實(shí)踐，及時(shí)修訂完善相關(guān)條款，確保制度時(shí)效性。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每年開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，分級(jí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（一般、重大），發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通知。（二）建立風(fēng)險(xiǎn)臺(tái)賬，動(dòng)態(tài)跟蹤處置進(jìn)展，禁止遺漏風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。重點(diǎn)防控高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管控不足。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將護(hù)理服務(wù)合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)決策、合同簽訂、項(xiàng)目啟動(dòng)等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，實(shí)行“未經(jīng)審查不得實(shí)施”原則。（二）專責(zé)部門定期抽查服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)，驗(yàn)證操作符合標(biāo)準(zhǔn)，禁止形式主義審查。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行處置，重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)資源，啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，禁止擅自擴(kuò)大事態(tài)。（二）明確責(zé)任協(xié)同流程，涉及跨部門事項(xiàng)由牽頭部門牽頭會(huì)商，禁止各自為政。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：（一）界定違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)，包括警告、通報(bào)批評(píng)、績(jī)效考核扣分、紀(jì)律處分等，禁止選擇性執(zhí)法。（二）聯(lián)動(dòng)績(jī)效考核，將合規(guī)情況納入部門及個(gè)人年度考核，禁止“走過場(chǎng)”。第二十二條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每半年對(duì)專項(xiàng)管理體系有效性開展評(píng)估，通過數(shù)據(jù)分析、服務(wù)抽樣等方式驗(yàn)證成效。（二）針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的漏洞，制定整改方案并跟蹤落實(shí)，禁止問題反復(fù)出現(xiàn)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)履行推進(jìn)責(zé)任，定期聽取匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決管理難題。（二）明確牽頭部門、專責(zé)部門、業(yè)務(wù)部門的責(zé)任清單，禁止職責(zé)交叉或缺位。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核，與績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。（二）設(shè)立專項(xiàng)管理突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新優(yōu)化，禁止平均主義。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）分層級(jí)開展專項(xiàng)培訓(xùn)，管理層側(cè)重合規(guī)履職培訓(xùn)，一線員工側(cè)重操作規(guī)范培訓(xùn)。（二）通過內(nèi)部刊物、宣傳欄等渠道普及合規(guī)知識(shí)，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍，禁止培訓(xùn)走過場(chǎng)。第二十六條信息化支撐：（一）引入護(hù)理服務(wù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)流程自動(dòng)化、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。（二）建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，為決策優(yōu)化提供支撐，禁止信息孤島。第二十七條文化建設(shè)：（一）編制《養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合規(guī)手冊(cè)》，發(fā)布制度解讀，增強(qiáng)全員意識(shí)。（二）組織簽署合規(guī)承諾書，開展合規(guī)文化主題活動(dòng)，禁止口號(hào)式宣傳。第二十八條報(bào)告制度：（一）明確風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)流程：基層執(zhí)行崗→直屬上級(jí)→專責(zé)部門→領(lǐng)導(dǎo)小組，時(shí)限不超過24小時(shí)。（二）每年12月31日前提交年度管理報(bào)告，內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)事件匯總、整改成效、制度修訂情況等