養(yǎng)老院特殊護(hù)理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十四五”規(guī)劃》等行業(yè)政策法規(guī)，結(jié)合國(guó)家民政部關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求及集團(tuán)母公司《關(guān)于強(qiáng)化專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控的管理規(guī)定》，立足本公司養(yǎng)老院業(yè)務(wù)實(shí)際，旨在規(guī)范特殊護(hù)理服務(wù)流程，防范操作風(fēng)險(xiǎn)與管理漏洞，提升服務(wù)質(zhì)量與安全水平。制度制定兼顧合規(guī)性要求與業(yè)務(wù)發(fā)展需求，通過(guò)明確管理邊界、細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)、構(gòu)建運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)特殊護(hù)理管理的系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化與精細(xì)化。第二條本制度適用于公司總部各部門、各下屬養(yǎng)老院?jiǎn)挝患叭w員工，覆蓋特殊護(hù)理服務(wù)的全流程管理，包括但不限于：老年人生理障礙護(hù)理、心理障礙干預(yù)、失智照護(hù)、術(shù)后康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等特殊護(hù)理場(chǎng)景。原則上，本制度同時(shí)適用于所有涉及特殊護(hù)理服務(wù)的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，如人員配置、物資采購(gòu)、環(huán)境管理、應(yīng)急處置等。第三條本制度涉及的核心術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）XX專項(xiàng)管理：指圍繞特殊護(hù)理服務(wù)的特定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如失智老人走失風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、用藥安全風(fēng)險(xiǎn)）開(kāi)展的系統(tǒng)性識(shí)別、評(píng)估、防控與處置活動(dòng)。（二）XX風(fēng)險(xiǎn)：指在特殊護(hù)理服務(wù)過(guò)程中可能引發(fā)服務(wù)對(duì)象安全事件或管理責(zé)任事故的潛在隱患，分為一般風(fēng)險(xiǎn)（如護(hù)理操作不規(guī)范）、重大風(fēng)險(xiǎn)（如群體性感染事件）。（三）XX合規(guī)：指特殊護(hù)理服務(wù)行為符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司內(nèi)部管理制度要求，確保服務(wù)對(duì)象權(quán)益不受侵害。第四條特殊護(hù)理管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋：確保管理范圍覆蓋所有特殊護(hù)理服務(wù)場(chǎng)景與環(huán)節(jié)，不留監(jiān)管盲區(qū)。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各部門管理職責(zé)，實(shí)行“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的追責(zé)機(jī)制。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：以風(fēng)險(xiǎn)防控為管理主線，重點(diǎn)防范可能引發(fā)重大安全事件的突出問(wèn)題。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估管理有效性，根據(jù)內(nèi)外部變化動(dòng)態(tài)優(yōu)化制度流程。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)公司特殊護(hù)理管理工作的整體推進(jìn)負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管養(yǎng)老業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理的組織協(xié)調(diào)與決策執(zhí)行。第六條設(shè)立“特殊護(hù)理管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，成員包括總部職能部門負(fù)責(zé)人及各養(yǎng)老院院長(zhǎng)。領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌特殊護(hù)理管理的頂層設(shè)計(jì)，研究決策重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，監(jiān)督制度執(zhí)行情況。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌特殊護(hù)理管理的政策制定與目標(biāo)設(shè)定，確保與國(guó)家及行業(yè)要求對(duì)齊；（二）協(xié)調(diào)解決跨部門管理難題，對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行決策審批；（三）定期聽(tīng)取專項(xiàng)管理報(bào)告，評(píng)估制度運(yùn)行效果，提出優(yōu)化方向。第八條牽頭部門（建議為運(yùn)營(yíng)管理部）職責(zé)：（一）牽頭建設(shè)特殊護(hù)理管理制度體系，組織修訂與解釋；（二）主導(dǎo)專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，編制風(fēng)險(xiǎn)清單并動(dòng)態(tài)更新；（三）監(jiān)督各養(yǎng)老院特殊護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，開(kāi)展交叉檢查；（四）負(fù)責(zé)管理培訓(xùn)與宣貫，提升全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。第九條專責(zé)部門（建議為醫(yī)療質(zhì)量控制部、風(fēng)險(xiǎn)合規(guī)部）職責(zé)：（一）醫(yī)療質(zhì)量控制部：審核特殊護(hù)理服務(wù)操作規(guī)范，指導(dǎo)臨床合理用藥，參與不良事件調(diào)查；（二）風(fēng)險(xiǎn)合規(guī)部：審核管理流程的合規(guī)性，監(jiān)督關(guān)聯(lián)交易與利益輸送風(fēng)險(xiǎn)，出具合規(guī)意見(jiàn)；（三）參與流程優(yōu)化，推動(dòng)信息化工具應(yīng)用，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：（一）養(yǎng)老院院長(zhǎng)對(duì)本院特殊護(hù)理管理負(fù)總責(zé)，建立院內(nèi)管理團(tuán)隊(duì)；（二）護(hù)理部負(fù)責(zé)特殊護(hù)理人員的培訓(xùn)、排班與績(jī)效管理，確保服務(wù)達(dá)標(biāo)；（三）后勤保障部負(fù)責(zé)特殊護(hù)理物資的采購(gòu)、儲(chǔ)存與調(diào)配，確保物資安全。第十一條基層執(zhí)行崗（護(hù)理員、康復(fù)師等）合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，嚴(yán)格遵守服務(wù)操作手冊(cè)，不得擅自改變護(hù)理方案；（二）及時(shí)上報(bào)可疑風(fēng)險(xiǎn)事件（如服務(wù)對(duì)象異常行為、物資缺失等），不得瞞報(bào)或遲報(bào)；（三）參與風(fēng)險(xiǎn)演練與培訓(xùn)，達(dá)到規(guī)定考核標(biāo)準(zhǔn)后方可上崗。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條特殊護(hù)理服務(wù)人員資質(zhì)管理：（一）特殊護(hù)理崗位需配備持證上崗人員，重點(diǎn)崗位（如失智照護(hù)）需增加專項(xiàng)培訓(xùn)認(rèn)證；（二）建立人員能力檔案，每年至少評(píng)估一次服務(wù)能力，不合格者調(diào)崗或培訓(xùn)；（三）禁止無(wú)資質(zhì)人員執(zhí)行特殊護(hù)理操作，違者按失職處理。第十三條護(hù)理操作規(guī)范管理：（一）制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作手冊(cè)，涵蓋壓瘡預(yù)防、跌倒干預(yù)、管路護(hù)理等核心場(chǎng)景；（二）禁止未執(zhí)行操作前評(píng)估（如用藥前確認(rèn)身份），違者承擔(dān)直接責(zé)任；（三）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)操作（如鎮(zhèn)靜藥物使用）實(shí)行雙人核對(duì)機(jī)制。第十四條服務(wù)對(duì)象隱私保護(hù)：（一）特殊護(hù)理過(guò)程中需通過(guò)服務(wù)對(duì)象授權(quán)或家屬代為授權(quán)的方式獲取個(gè)人信息，禁止濫用；（二）禁止將敏感信息（如病情記錄）外泄或用于非醫(yī)療用途，違者承擔(dān)法律責(zé)任；（三）信息系統(tǒng)需設(shè)置權(quán)限分級(jí)，僅授權(quán)人員可訪問(wèn)敏感數(shù)據(jù)。第十五條物資采購(gòu)與使用管理：（一）特殊護(hù)理物資（如翻身墊、約束帶）需通過(guò)比價(jià)采購(gòu)，禁止指定供應(yīng)商或利益輸送；（二）建立物資臺(tái)賬，規(guī)范使用與報(bào)廢流程，禁止將非醫(yī)療物資用于特殊護(hù)理；（三）對(duì)過(guò)期或損毀物資及時(shí)處置，留檔備查。第十六條環(huán)境安全管理：（一）特殊護(hù)理區(qū)域需符合無(wú)障礙設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，地面防滑率不低于XX%，照明度達(dá)標(biāo)；（二）禁止在護(hù)理區(qū)堆放雜物，消防通道需保持暢通，定期開(kāi)展隱患排查；（三）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（如浴室）設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，安排專人看護(hù)。第十七條疫情防控管理：（一）特殊護(hù)理對(duì)象需實(shí)施分類分級(jí)管理，高風(fēng)險(xiǎn)人群需單獨(dú)隔離或加強(qiáng)防護(hù)；（二）禁止交叉感染防護(hù)措施落實(shí)不到位的行為，違者承擔(dān)管理責(zé)任；（三）對(duì)疑似感染事件需第一時(shí)間隔離并上報(bào)，禁止瞞報(bào)或延誤處置。第十八條應(yīng)急處置管理：（一）制定特殊護(hù)理突發(fā)事件（如老人突發(fā)心臟驟停）的應(yīng)急處置預(yù)案，明確響應(yīng)層級(jí)；（二）禁止在應(yīng)急處置中未按預(yù)案執(zhí)行或推諉責(zé)任，違者按失職處理；（三）建立應(yīng)急演練制度，每季度至少開(kāi)展一次場(chǎng)景模擬。第十九條投訴處理管理：（一）特殊護(hù)理投訴需在24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，72小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查；（二）禁止對(duì)投訴人采取報(bào)復(fù)行為，違者按紀(jì)律處分；（三）投訴處理結(jié)果需經(jīng)服務(wù)對(duì)象確認(rèn)，留檔備查。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十二條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）牽頭部門每年至少評(píng)估一次制度適用性，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整提出修訂建議；（二）涉及重大政策調(diào)整或重大事件后，需在XX日內(nèi)完成制度修訂并發(fā)布；（三）修訂程序需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，重要條款需征求專責(zé)部門意見(jiàn)。第十三條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每月開(kāi)展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，由養(yǎng)老院填寫風(fēng)險(xiǎn)清單，總部復(fù)核；（二）風(fēng)險(xiǎn)分為三級(jí)（一般、較大、重大），重大風(fēng)險(xiǎn)需在XX小時(shí)內(nèi)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）發(fā)布預(yù)警通知時(shí)需明確風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景、應(yīng)對(duì)措施及責(zé)任部門。第十四條合規(guī)審查機(jī)制：（一）特殊護(hù)理服務(wù)方案需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量控制部審查，重大方案需領(lǐng)導(dǎo)小組審批；（二）禁止未經(jīng)審查的服務(wù)方案實(shí)施，違者按違規(guī)操作處理；（三）審查意見(jiàn)需留檔備查，作為績(jī)效考核依據(jù)。第十五條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由養(yǎng)老院自行處置，重大風(fēng)險(xiǎn)需啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)；（二）應(yīng)急流程需明確牽頭部門、協(xié)同單位及上報(bào)時(shí)限，禁止拖延；（三）事件處置后需提交復(fù)盤報(bào)告，優(yōu)化相關(guān)流程。第十六條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形分為三級(jí)：一般違規(guī)（如操作疏忽）、重大違規(guī)（如泄露隱私）、惡性違規(guī)（如蓄意傷害）；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)：警告、調(diào)崗、降級(jí)、解除勞動(dòng)合同、移送司法；（三）追責(zé)程序需經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)合規(guī)部核實(shí)，重大案件需領(lǐng)導(dǎo)小組審定。第十七條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年開(kāi)展制度有效性評(píng)估，指標(biāo)包括投訴率、風(fēng)險(xiǎn)事件數(shù)、服務(wù)滿意度；（二）評(píng)估結(jié)果需提交領(lǐng)導(dǎo)小組，作為制度修訂依據(jù)；（三）優(yōu)秀管理經(jīng)驗(yàn)需在系統(tǒng)內(nèi)推廣，推廣率不低于XX%。第五章專項(xiàng)管理保障措施第十八條組織保障：（一）各級(jí)負(fù)責(zé)人需簽署專項(xiàng)管理責(zé)任書，明確“一崗雙責(zé)”；（二）每月召開(kāi)管理例會(huì)，研究解決疑難問(wèn)題；（三）對(duì)未履職的責(zé)任人，按管理失職處理。第十九條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將特殊護(hù)理合規(guī)情況納入部門年度考核，占比不低于XX%；（二）對(duì)優(yōu)秀管理團(tuán)隊(duì)授予“XX管理示范單位”稱號(hào)，與績(jī)效掛鉤；（三）違規(guī)行為需扣減團(tuán)隊(duì)績(jī)效，實(shí)行“一票否決制”。第二十條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層需參加合規(guī)履職培訓(xùn)，考核合格后方可主管專項(xiàng)業(yè)務(wù)；（二）一線員工每年至少接受XX次操作規(guī)范培訓(xùn)，考核不合格者停崗整改；（三）制作專項(xiàng)合規(guī)手冊(cè)，在顯著位置張貼合規(guī)提示。第二十一條信息化支撐：（一）通過(guò)服務(wù)對(duì)象管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)護(hù)理數(shù)據(jù)電子化，實(shí)時(shí)監(jiān)控異常指標(biāo)；（二）利用AI技術(shù)自動(dòng)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)操作（如約束帶使用時(shí)長(zhǎng)），及時(shí)預(yù)警；（三）建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)同類事件智能分析。第二十二條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《特殊護(hù)理合規(guī)行為準(zhǔn)則》，簽訂全員合規(guī)承諾書；（二）設(shè)立合規(guī)宣傳周，通過(guò)案例剖析強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；（三）評(píng)選年度“合規(guī)之星”，樹立正向標(biāo)桿。第二十三條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件需在XX小時(shí)內(nèi)上報(bào)至專責(zé)部門，重大事件同步上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）年度管理報(bào)告需在次年XX月前提交，內(nèi)容含風(fēng)