202X急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理課件演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)XXXX有限公司202001PART.前言前言我從事急診重癥護(hù)理工作12年，見(jiàn)過(guò)太多生死一線(xiàn)的搶救場(chǎng)景——?dú)夤懿骞堋㈦姵?、液體復(fù)蘇……這些“顯性”的急救操作總能第一時(shí)間抓住目光。但有一項(xiàng)“隱形”的生命支持，常被忽視卻貫穿搶救全程，那便是營(yíng)養(yǎng)支持。記得2021年冬天，科里收了一位58歲的多發(fā)傷患者：車(chē)禍導(dǎo)致脾破裂、骨盆骨折，急診手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，禁食第7天，家屬攥著化驗(yàn)單問(wèn)我：“大夫，他怎么越來(lái)越瘦？輸?shù)哪切┮后w能當(dāng)飯吃嗎？”那一刻我突然意識(shí)到：在急救醫(yī)學(xué)中，營(yíng)養(yǎng)支持從不是“病情穩(wěn)定后的補(bǔ)充”，而是與呼吸、循環(huán)支持并重的“第三大生命支持系統(tǒng)”。今天，我想以臨床真實(shí)案例為線(xiàn)索，和大家聊聊急救醫(yī)學(xué)中營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的關(guān)鍵技能。這些內(nèi)容不是教科書(shū)上的冰冷條目，而是我在監(jiān)護(hù)儀旁、治療車(chē)邊、患者床前反復(fù)驗(yàn)證過(guò)的“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的病例。2023年8月，我們科收治了42歲的患者王女士。她因“重癥急性胰腺炎”急診入院，主訴上腹部持續(xù)性劇痛伴嘔吐3天，既往有膽囊結(jié)石病史。入院時(shí)體溫38.9℃，心率118次/分，呼吸24次/分，血壓98/62mmHg，腹部膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶1200U/L（正常0-125），脂肪酶2300U/L（正常0-60），C反應(yīng)蛋白180mg/L（正常0-10），白蛋白29g/L（正常35-55），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4），NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分5分（≥3分提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）。病例介紹患者入院后予禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌，同時(shí)予晶體液擴(kuò)容、抗生素預(yù)防感染。但隨著病程進(jìn)展，第5天復(fù)查白蛋白降至25g/L，體重較入院時(shí)下降3kg（身高162cm，入院體重52kg，當(dāng)前49kg，BMI從19.8降至18.5），出現(xiàn)肌力下降、精神萎靡，護(hù)士為她翻身時(shí)明顯感覺(jué)肢體無(wú)力。主管醫(yī)生提出：“必須啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，否則炎癥反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步消耗，影響胰腺修復(fù)?！边@個(gè)病例像一把鑰匙，打開(kāi)了我們對(duì)急救患者營(yíng)養(yǎng)支持的深度思考——當(dāng)患者因疾病無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，如何通過(guò)科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持“對(duì)抗分解代謝”，為組織修復(fù)提供原料？護(hù)理團(tuán)隊(duì)在其中又該承擔(dān)哪些關(guān)鍵角色？XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的急救患者，護(hù)理評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)支持的“起點(diǎn)”。我常和年輕護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是用‘護(hù)理的眼睛’看透患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?！敝饔^資料收集我蹲在王女士床頭，握著她的手問(wèn)：“阿姨，最近一周能吃點(diǎn)什么？嘔吐前能喝下水嗎？”她聲音微弱：“疼得吃不下，就喝了兩口粥，喝完全吐了。”家屬補(bǔ)充：“她平時(shí)吃飯很規(guī)律，愛(ài)吃面食，得病前一頓能吃一碗飯，現(xiàn)在瘦得衣服都松了。”這些信息提示：患者存在“近期飲食攝入嚴(yán)重不足”的問(wèn)題，且疾病應(yīng)激加劇了消耗?？陀^資料評(píng)估體格檢查：我為她測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度（10mm，正常女性14-20mm），提示皮下脂肪儲(chǔ)備減少；握力測(cè)試（左手18kg，右手20kg，正常女性≥25kg），反映肌肉量下降；觸診腹部，腹肌稍緊張但無(wú)板狀腹，腸鳴音1次/分（正常4-5次/分），提示胃腸功能抑制。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：前白蛋白半衰期僅2-3天，是反映近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)（王女士0.12g/L，提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）；轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0），進(jìn)一步佐證蛋白質(zhì)合成不足；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L（正常1.1-3.2），雖在正常低限，但結(jié)合高CRP（炎癥狀態(tài)），提示免疫功能受抑制。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：使用NRS-2002評(píng)分（急性胰腺炎本身疾病嚴(yán)重程度計(jì)3分，3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%計(jì)1分，1周內(nèi)進(jìn)食量＜正常25%計(jì)1分，總分5分），提示“高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”，需立即干預(yù)。胃腸功能評(píng)估這是急救患者營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）能否實(shí)施？我為她監(jiān)測(cè)胃殘余量（GRV）：首次經(jīng)鼻胃管回抽150ml（＞100ml提示胃潴留），肛門(mén)指檢未觸及糞便，腸鳴音弱，腹部平片顯示腸管少量積氣無(wú)液平。結(jié)合急性胰腺炎“早期腸麻痹”的病理特點(diǎn)，判斷：“胃腸功能未完全衰竭，但需謹(jǐn)慎啟動(dòng)EN，必要時(shí)改為空腸喂養(yǎng)。”通過(guò)這一系列評(píng)估，我們畫(huà)出了王女士的“營(yíng)養(yǎng)地圖”：嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸功能部分抑制，需通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持“補(bǔ)不足、抑消耗、促修復(fù)”。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（優(yōu)先排序）：1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與重癥胰腺炎導(dǎo)致高分解代謝、胃腸功能抑制、禁食有關(guān)依據(jù)：白蛋白25g/L，前白蛋白0.12g/L，體重下降＞5%，NRS評(píng)分5分。2.有胃腸功能障礙的危險(xiǎn)與疾病本身導(dǎo)致腸麻痹、EN輸注不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：腸鳴音減弱，GRV升高，存在胃潴留風(fēng)險(xiǎn)。3.潛在并發(fā)癥：誤吸、導(dǎo)管相關(guān)感染、高血糖與EN輸注、中心靜脈置管、應(yīng)激性高血糖有關(guān)依據(jù)：患者意識(shí)清楚但虛弱，鼻胃管在位，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)；若行中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)增加；應(yīng)激狀態(tài)下胰島素抵抗可能導(dǎo)致高血糖。護(hù)理診斷4.焦慮與疾病預(yù)后不確定、營(yíng)養(yǎng)支持方式（如鼻飼）帶來(lái)的不適有關(guān)依據(jù)：患者多次詢(xún)問(wèn)“什么時(shí)候能吃飯”，家屬反復(fù)確認(rèn)“輸這些營(yíng)養(yǎng)液安全嗎”。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)——營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)削弱胃腸功能，胃腸功能障礙又影響營(yíng)養(yǎng)吸收，形成惡性循環(huán)；而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)則可能抵消營(yíng)養(yǎng)支持的效果。護(hù)理的核心，就是“打破惡性循環(huán)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)正向反饋”。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)橥跖恐贫恕胺蛛A段、個(gè)體化”的營(yíng)養(yǎng)支持方案，目標(biāo)是：1周內(nèi)糾正負(fù)氮平衡（尿尿素氮＜10g/天），2周內(nèi)白蛋白升至30g/L以上，4周內(nèi)過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食。具體措施如下：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）為主，腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充早期（第0-7天）：因患者存在胃潴留（GRV＞100ml），選擇鼻空腸管（經(jīng)胃鏡引導(dǎo)放置至Treitz韌帶下20cm），避免胃潴留導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。初始輸注短肽型EN制劑（如百普力），滲透壓300mOsm/L（接近等滲），溫度37-39℃（用恒溫泵加熱），速度從10ml/h起始，每4小時(shí)評(píng)估GRV（經(jīng)空腸管無(wú)需回抽，觀察有無(wú)腹脹、嘔吐）。中期（第8-14天）：患者腸鳴音恢復(fù)至2-3次/分，排便1次（黃色稀便，無(wú)血便），GRV＜50ml，逐步增加EN速度至50ml/h，總量達(dá)1500kcal/天（總需求20-25kcal/kg/d，王女士50kg，需1000-1250kcal，因炎癥應(yīng)激上調(diào)至1500kcal）。同時(shí)，補(bǔ)充谷氨酰胺（0.3g/kg/d）保護(hù)腸黏膜，添加膳食纖維（5g/d）促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）為主，腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充后期（第15-28天）：患者腹痛緩解，血淀粉酶降至正常，嘗試經(jīng)口少量進(jìn)食（清流質(zhì)→半流質(zhì)），EN逐漸減量，最終過(guò)渡到全經(jīng)口飲食。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的精準(zhǔn)管理因EN初始階段僅能提供500kcal/天（目標(biāo)量的30%），需通過(guò)PN補(bǔ)充。我們選擇外周靜脈（因預(yù)計(jì)PN時(shí)間＜2周），配置“全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）”，其中熱氮比150:1（1g氮提供150kcal），糖脂比6:4（葡萄糖120g，脂肪乳50g），添加脂溶性維生素（A、D、E、K）和水溶性維生素（B族、C）。輸注時(shí)使用輸液泵，控制速度＜3mg/kg/min（葡萄糖），避免高血糖；監(jiān)測(cè)血糖q4h，王女士曾出現(xiàn)血糖14mmol/L（正常3.9-6.1），予胰島素0.1U/kg/h持續(xù)泵入，2小時(shí)后降至8mmol/L。關(guān)鍵護(hù)理措施體位管理：EN輸注時(shí)保持床頭抬高30-45度，輸注后30分鐘內(nèi)避免翻身、吸痰（王女士曾因吸痰后體位降低出現(xiàn)反流，及時(shí)清理口腔后未發(fā)生誤吸）。管道護(hù)理：鼻空腸管每日用20ml溫水沖管q4h（輸注前后），標(biāo)記體外長(zhǎng)度（初始55cm，每日檢查有無(wú)移位）；PN導(dǎo)管（外周靜脈）觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液，王女士第3天穿刺點(diǎn)周?chē)霈F(xiàn)2cm紅斑，立即拔管并更換對(duì)側(cè)上肢，未發(fā)生靜脈炎。代謝監(jiān)測(cè)：每日記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（王女士第5天血鉀3.2mmol/L，予口服補(bǔ)鉀后糾正）、血糖、肝腎功能；每周測(cè)體重（晨起空腹，去枕平臥）、前白蛋白（第7天升至0.18g/L，第14天0.25g/L）。心理支持：我常坐在她床邊說(shuō)：“阿姨，您今天的營(yíng)養(yǎng)液里有魚(yú)肉的蛋白質(zhì)，還有水果的維生素，等您能吃飯了，咱們先喝碗小米粥，慢慢補(bǔ)回來(lái)。”家屬焦慮時(shí)，我拿前白蛋白的化驗(yàn)單解釋?zhuān)骸爸笜?biāo)在漲，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)進(jìn)去了，您配合我們，阿姨恢復(fù)得更快。”XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持不是“掛上管子就萬(wàn)事大吉”，并發(fā)癥可能隨時(shí)出現(xiàn)。在王女士的治療中，我們重點(diǎn)防范了以下問(wèn)題：EN相關(guān)并發(fā)癥腹瀉：第9天患者出現(xiàn)稀便3次/天，便常規(guī)無(wú)白細(xì)胞。考慮可能與EN速度過(guò)快（當(dāng)時(shí)輸注速度60ml/h）或溫度過(guò)低（因陪護(hù)家屬關(guān)閉了恒溫泵）有關(guān)。處理：減慢速度至40ml/h，檢查恒溫泵（38℃），加用益生菌（雙歧桿菌），24小時(shí)后大便次數(shù)減至1-2次/天。腹脹：第6天聽(tīng)診腸鳴音1次/分，腹部膨隆。評(píng)估EN總量（800kcal），考慮胃腸動(dòng)力不足。處理：暫停EN2小時(shí)，予莫沙必利5mg鼻飼q8h，腹部順時(shí)針按摩（5分鐘/次，q2h），4小時(shí)后腸鳴音恢復(fù)至2次/天，恢復(fù)EN輸注。PN相關(guān)并發(fā)癥高血糖：如前所述，通過(guò)調(diào)整胰島素用量和輸注速度控制。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：PN導(dǎo)管是潛在感染源。我們嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸導(dǎo)管前后用氯己定消毒），每日更換輸液接頭，觀察體溫（王女士全程體溫＜38℃，無(wú)寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)陰性）。誤吸這是EN最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。我們通過(guò)“三查三對(duì)”確認(rèn)管道位置（每次輸注前用pH試紙檢測(cè)，王女士鼻空腸管抽出液pH＞6，確認(rèn)在空腸），監(jiān)測(cè)GRV（空腸喂養(yǎng)無(wú)需監(jiān)測(cè)，但觀察有無(wú)嘔吐），輸注后30分鐘內(nèi)不進(jìn)行吸痰、翻身等操作。王女士住院期間未發(fā)生誤吸。每一次并發(fā)癥的處理，都是對(duì)護(hù)理能力的考驗(yàn)。正如我?guī)Ы虝r(shí)說(shuō)的：“并發(fā)癥不可怕，可怕的是沒(méi)提前想到、沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)?！盭XXX有限公司202007PART.健康教育健康教育營(yíng)養(yǎng)支持的效果，離不開(kāi)患者和家屬的配合。我們針對(duì)王女士一家做了分階段健康教育：急性期（住院1-2周）重點(diǎn)：“為什么需要鼻空腸管？”我拿著模型解釋?zhuān)骸鞍⒁痰囊认僭凇l(fā)炎’，不能讓食物刺激它，但腸子需要‘動(dòng)起來(lái)’，所以營(yíng)養(yǎng)從空腸直接送進(jìn)去，既不刺激胰腺，又能讓腸子‘鍛煉’。”家屬問(wèn)：“管子會(huì)不會(huì)掉？”我演示如何固定（用3M膠布交叉固定，留出1cm活動(dòng)空間），并提醒：“翻身時(shí)注意別拉到管子，有不舒服馬上叫我們?！边^(guò)渡期（住院3-4周）重點(diǎn)：“如何從鼻飼過(guò)渡到吃飯？”我端著一碗米湯說(shuō)：“明天開(kāi)始，您每天可以喝3次，每次20ml，喝之前告訴我們，我們幫您把鼻飼量減下來(lái)。如果喝了不吐、不脹，第二天加量到30ml?！蓖瑫r(shí)教會(huì)家屬觀察：“如果阿姨說(shuō)‘肚子脹’或者大便變稀，要馬上停止經(jīng)口進(jìn)食，告訴護(hù)士?！背鲈呵爸攸c(diǎn)：“回家后怎么吃？”我給家屬發(fā)了《胰腺炎患者飲食指導(dǎo)卡》：“1個(gè)月內(nèi)吃低脂軟食（如煮爛的面條、蒸蛋），避免油膩（肉湯、油炸食品）；3個(gè)月內(nèi)少量多餐（5-6餐/天），慢慢過(guò)渡到正常飲食；如果出現(xiàn)腹痛、嘔吐，立即來(lái)醫(yī)院。”王女士拉著我的手說(shuō)：“小周，等我好了，請(qǐng)你吃我煮的小米粥?！蹦且豢?，所有的辛苦都值了。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從王女士的病例中，我深刻體會(huì)到：在急救醫(yī)學(xué)中，營(yíng)養(yǎng)支持是“治療的基礎(chǔ)，康復(fù)的橋梁”。它不是簡(jiǎn)單的“打營(yíng)養(yǎng)針”，而是需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)從評(píng)估、診斷到實(shí)施、監(jiān)測(cè)的全程參與——我們要像“營(yíng)養(yǎng)偵探”一樣，通過(guò)細(xì)微的評(píng)估發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；像“方案設(shè)計(jì)師”一樣，根據(jù)病情調(diào)整支持方式；像“風(fēng)險(xiǎn)防控員”一樣，預(yù)見(jiàn)并處理并發(fā)癥；更要像“健康教育者”一樣，讓患者和家屬成為“營(yíng)養(yǎng)支持的合伙人”。12