202X急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：胰腺炎腹痛護(hù)理課件演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育：“防復(fù)發(fā)，從細(xì)節(jié)開始”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)XXXX有限公司202001PART.前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我常說：“腹痛是急診最常見的主訴，但每一種腹痛背后都藏著不同的‘危險(xiǎn)信號(hào)’。”在這些“信號(hào)”里，急性胰腺炎的腹痛最讓我警惕——它起病急、進(jìn)展快，若護(hù)理不當(dāng)，可能在幾小時(shí)內(nèi)從“普通腹痛”演變?yōu)槎嗥鞴偎ソ摺Ｓ浀萌ツ甓?，一?5歲的男性患者被家屬攙扶著沖進(jìn)搶救室，捂著上腹部喊“刀割樣疼”，當(dāng)時(shí)他額角的冷汗把頭發(fā)都浸濕了。后來確診為急性重癥胰腺炎，經(jīng)過72小時(shí)的生死搶救才脫離危險(xiǎn)。這個(gè)病例讓我更深切地體會(huì)到：胰腺炎的腹痛護(hù)理，絕不是簡單的“止痛”，而是貫穿評估、干預(yù)、監(jiān)測、教育的全鏈條關(guān)鍵技能。胰腺炎是消化內(nèi)科與急診科的常見病，我國年發(fā)病率約為（3.4-45.5）/10萬，且近年呈上升趨勢。其中，約20%的患者會(huì)發(fā)展為重癥胰腺炎（SAP），死亡率高達(dá)30%。前言而腹痛作為胰腺炎最典型的首發(fā)癥狀（95%以上患者出現(xiàn)），既是疾病嚴(yán)重程度的“晴雨表”，也是護(hù)理干預(yù)的核心靶點(diǎn)。如何通過細(xì)致的護(hù)理評估識(shí)別腹痛的“危險(xiǎn)特征”？怎樣制定個(gè)性化的疼痛管理方案？如何在緩解腹痛的同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥？這些問題，是我們每個(gè)急診護(hù)理人員必須掌握的“生存技能”。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)夜班，急診大廳的電子鐘指向23:15，我正核對補(bǔ)液單，分診臺(tái)的呼叫鈴?fù)蝗患贝夙懫穑骸?號(hào)搶救床，腹痛患者，男性，45歲，1小時(shí)前突發(fā)上腹痛！”推開門，患者蜷曲在搶救床上，雙手緊壓上腹部，呻吟聲斷斷續(xù)續(xù)：“護(hù)士…疼…疼得受不了…”家屬急得直搓手：“他今晚和朋友喝了半斤白酒，吃了好多燒烤，回家就說肚子疼，開始以為是胃病，吃了片胃藥不管用，越來越疼！”我快速測量生命體征：體溫37.8℃（低熱），心率112次/分（偏快），血壓98/60mmHg（偏低），呼吸24次/分（急促）。觀察患者表情痛苦，皮膚濕冷，上腹部有明顯壓痛，無反跳痛，但叩診肝濁音界存在（排除胃腸穿孔）。立即抽血查淀粉酶——結(jié)果回報(bào)血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶890U/L（正常＜60U/L），均顯著升高；急診腹部CT提示“胰腺腫脹，周圍滲出，符合急性胰腺炎表現(xiàn)”。結(jié)合病史（暴飲暴食+飲酒誘因）、癥狀（持續(xù)性上腹痛向腰背部放射）、檢查結(jié)果，初步診斷為“急性胰腺炎（中度重癥）”。病例介紹這個(gè)病例像面鏡子，照出了胰腺炎腹痛護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：從識(shí)別誘因到評估疼痛特征，從監(jiān)測生命體征到預(yù)判并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，每一步都需要護(hù)理人員“眼尖、手快、心細(xì)”。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評估護(hù)理評估面對胰腺炎患者的腹痛，護(hù)理評估是“第一步棋”，也是后續(xù)干預(yù)的“指南針”。我常和新護(hù)士說：“別只盯著患者喊‘疼’，要像偵探一樣，問清‘疼的密碼’?！辈∈凡杉赫摇罢T因”與“預(yù)警”首先要追問發(fā)病前的“關(guān)鍵事件”：是否有暴飲暴食（尤其是高脂飲食）、大量飲酒史？是否有膽囊結(jié)石、膽管炎等膽道疾病史（我國50%以上胰腺炎由膽石癥誘發(fā)）？本例患者明確有飲酒+高脂飲食誘因，且既往體檢查出“膽囊泥沙樣結(jié)石”，這為判斷病因提供了線索。其次是腹痛的“動(dòng)態(tài)變化”：疼痛是突然發(fā)作還是逐漸加重？是否伴隨惡心、嘔吐（80%-90%患者出現(xiàn)，且嘔吐后腹痛不緩解）？本例患者腹痛1小時(shí)內(nèi)從“隱痛”發(fā)展為“刀割樣劇痛”，嘔吐2次（胃內(nèi)容物）后仍感疼痛，符合胰腺炎腹痛特點(diǎn)。身體評估：“疼痛地圖”與“危險(xiǎn)信號(hào)”疼痛特征評估：用“PQRST”法（誘因、性質(zhì)、放射、程度、時(shí)間）細(xì)化描述?；颊咧髟V“上腹部持續(xù)性刀割樣痛，向腰背部放射（束帶狀）”，彎腰抱膝位稍緩解（體位線索），這與胰腺解剖位置（腹膜后器官）受炎癥刺激、包膜張力增高有關(guān)。12全身狀態(tài)評估：監(jiān)測生命體征（心率＞120次/分、血壓＜90/60mmHg提示休克風(fēng)險(xiǎn)）、皮膚溫度（濕冷提示低血容量）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。本例患者心率112次/分、血壓偏低、皮膚濕冷，提示存在早期休克傾向，需重點(diǎn)關(guān)注。3腹部體征評估：壓痛部位（胰頭炎癥以右上腹為主，胰體尾以左上腹為主）、是否有肌緊張或反跳痛（重癥胰腺炎可出現(xiàn)腹膜刺激征）。本例患者上腹部壓痛明顯，但無反跳痛，提示尚未發(fā)展為重癥（若出現(xiàn)Grey-Turner征/臍周Cullen征，提示腹腔內(nèi)出血，病情危重）。輔助檢查：“數(shù)據(jù)說話”血淀粉酶（發(fā)病2-12小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)峰）、脂肪酶（更特異，持續(xù)時(shí)間長）是診斷“金指標(biāo)”；C反應(yīng)蛋白（CRP＞150mg/L提示重癥）、降鈣素原（PCT＞0.5ng/ml提示感染）可評估炎癥程度；腹部CT（Balthazar分級）能明確胰腺壞死、滲出范圍（本例CT提示B級，胰腺腫脹伴周圍滲出，無壞死）。心理社會(huì)評估：“疼痛之外的焦慮”患者因劇烈腹痛常伴恐懼（“會(huì)不會(huì)死？”），家屬因病情突然也會(huì)慌亂（“怎么突然這么嚴(yán)重？”）。本例患者反復(fù)問：“護(hù)士，我是不是得癌了？”家屬則不停翻找手機(jī)查“胰腺炎死亡率”，這些心理反應(yīng)會(huì)加重疼痛敏感度，需及時(shí)干預(yù)。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與疼痛難忍、病情進(jìn)展不確定有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”，家屬頻繁要求“用最好的藥”）。05體液不足：與嘔吐、禁食、腹腔滲出導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少有關(guān)（依據(jù)：血壓98/60mmHg，心率112次/分，皮膚濕冷）。03基于評估結(jié)果，本例患者的主要護(hù)理診斷可歸納為：01營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與禁食、消化吸收功能障礙有關(guān)（依據(jù)：發(fā)病后未進(jìn)食，血白蛋白32g/L＜35g/L）。04急性疼痛：與胰腺炎癥、包膜張力增高及腹腔神經(jīng)叢受刺激有關(guān)（依據(jù)：主訴刀割樣腹痛，VAS評分8分；查體上腹部壓痛）。02護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、腹腔感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（依據(jù)：存在休克早期表現(xiàn)，重癥胰腺炎易繼發(fā)感染及多器官功能障礙）。這些診斷不是孤立的，比如“體液不足”會(huì)加重組織灌注不足，進(jìn)而加劇胰腺缺血壞死；“焦慮”會(huì)通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（兒茶酚胺分泌增加）加重腹痛。護(hù)理時(shí)需“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，綜合干預(yù)。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對本例患者，我們制定了“72小時(shí)目標(biāo)”：VAS疼痛評分≤4分；血壓維持在110/70mmHg以上，尿量≥0.5ml/kg/h；患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%）；無休克、ARDS等并發(fā)癥發(fā)生。急性疼痛管理：“多模式鎮(zhèn)痛”1體位干預(yù)：協(xié)助患者取彎腰屈膝側(cè)臥位（模擬“胎兒位”），減少腹壁張力，減輕對腹膜后胰腺的牽拉。本例患者采用此體位后，主訴“疼得輕了一點(diǎn)”。2藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用哌替啶（50mg肌注），避免使用嗎啡（可能誘發(fā)Oddi括約肌痙攣）。用藥后30分鐘評估疼痛（VAS從8分降至5分），同時(shí)觀察呼吸抑制等副作用（本例無異常）。3非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（患者偏好古典樂）、指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），分散注意力。我常和患者說：“疼的時(shí)候別盯著它，試著把注意力放到呼吸上，你會(huì)發(fā)現(xiàn)疼沒那么‘抓心’了?！?病因干預(yù)：持續(xù)胃腸減壓（本例插入胃管后引出約300ml墨綠色胃液），減少胃酸刺激胰液分泌；使用生長抑素（奧曲肽25μg/h泵入）抑制胰酶分泌，從源頭減輕炎癥。體液管理：“精準(zhǔn)補(bǔ)液”胰腺炎患者的腹腔滲出量可達(dá)3-6L/天，補(bǔ)液不足會(huì)導(dǎo)致休克，補(bǔ)液過多則可能誘發(fā)肺水腫。我們采用“目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液”：01初始階段（0-6小時(shí)）：快速輸注晶體液（乳酸林格液）10-20ml/kg（本例患者65kg，首2小時(shí)補(bǔ)1500ml），目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h（本例2小時(shí)后尿量30ml/h，達(dá)標(biāo)）。02維持階段：根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度（目標(biāo)CVP8-12cmH?O），本例CVP監(jiān)測為10cmH?O，維持補(bǔ)液速度100ml/h。03監(jiān)測指標(biāo)：每小時(shí)記錄血壓、心率、尿量；每4小時(shí)復(fù)查血紅蛋白（HGB）、血細(xì)胞比容（HCT）（本例HGB從145g/L降至130g/L，提示血液稀釋，補(bǔ)液合理）。04營養(yǎng)支持：“從禁食到口服的階梯過渡”1胰腺炎早期需嚴(yán)格禁食（減少胰液分泌），但長期禁食會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸道菌群移位。我們遵循“腸內(nèi)優(yōu)先”原則：2禁食期（0-3天）：完全腸外營養(yǎng)（TPN），補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（本例每日熱量1500kcal）。3腸內(nèi)啟動(dòng)期（3-5天）：待腹痛緩解、淀粉酶下降，經(jīng)鼻空腸管輸注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普力），從20ml/h起始，逐步增加至50ml/h（本例第4天開始，未出現(xiàn)腹脹、腹瀉）。4口服過渡（5-7天）：嘗試清流質(zhì)（米湯、藕粉），無不適后過渡到低脂半流質(zhì)（粥、軟面條），避免油膩（本例第6天開始進(jìn)食米湯，第7天能吃粥，未訴腹痛）。心理護(hù)理：“讓恐懼‘落地’”面對患者的焦慮，我常做兩件事：一是“信息透明”，用通俗語言解釋病情（“您的胰腺有點(diǎn)發(fā)炎，現(xiàn)在通過治療在控制，疼會(huì)慢慢減輕”）；二是“情感支持”，握著患者的手說：“我理解您現(xiàn)在很疼，但我們一直在這兒守著，有任何不舒服馬上說?！睂覍?，我會(huì)單獨(dú)溝通：“現(xiàn)在最關(guān)鍵的是配合治療，你們穩(wěn)定了，患者才能安心?！北纠颊叩?天說：“護(hù)士，我昨天夜里疼得慌，看你們一直來回忙活，心里踏實(shí)多了?！盭XXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胰腺炎的“危險(xiǎn)”不僅在于腹痛，更在于其“連鎖反應(yīng)”。我們重點(diǎn)監(jiān)測以下并發(fā)癥：低血容量性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意識(shí)模糊（本例第12小時(shí)血壓降至85/50mmHg，心率125次/分，立即加快補(bǔ)液并匯報(bào)醫(yī)生，加用多巴胺升壓，2小時(shí)后血壓回升至100/65mmHg）。護(hù)理措施：建立2條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條泵入血管活性藥物）；每15分鐘監(jiān)測生命體征；保暖（加蓋棉被，避免使用熱水袋以防燙傷）。腹腔感染與胰腺膿腫觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)＞38.5℃（本例第3天體溫升至39.2℃）、白細(xì)胞＞15×10?/L、PCT＞2ng/ml（本例PCT從0.8ng/ml升至3.2ng/ml）；腹痛加劇，伴腹脹、腸鳴音減弱（本例腸鳴音從3次/分降至1次/分）。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（亞胺培南）；協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺引流（本例引出渾濁液體，培養(yǎng)提示大腸桿菌）；嚴(yán)格無菌操作（換藥時(shí)戴無菌手套，避免交叉感染）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分（本例第2天呼吸28次/分，第3天升至32次/分）、氧飽和度＜92%（本例吸空氣時(shí)SpO?88%）、動(dòng)脈血?dú)釶aO?/FiO?＜300mmHg（本例PaO?65mmHg，F(xiàn)iO?0.4，計(jì)算得162.5，符合ARDS）。護(hù)理措施：立即給予高流量吸氧（6L/min），協(xié)助醫(yī)生行氣管插管機(jī)械通氣（本例第3天轉(zhuǎn)入ICU，予呼氣末正壓通氣PEEP8cmH?O）；監(jiān)測呼吸力學(xué)指標(biāo)（氣道壓、潮氣量）；每2小時(shí)翻身拍背，預(yù)防肺不張。腎功能衰竭觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)（本例第1天尿量正常，第4天尿量降至20ml/h）、血肌酐＞176.8μmol/L（本例血肌酐從85μmol/L升至210μmol/L）。護(hù)理措施：限制液體入量（量出為入，前一日尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（本例因及時(shí)補(bǔ)液及控制感染，第5天尿量回升至40ml/h，血肌酐降至150μmol/L）。XXXX有限公司202007PART.健康教育：“防復(fù)發(fā)，從細(xì)節(jié)開始”健康教育：“防復(fù)發(fā)，從細(xì)節(jié)開始”患者出院前，我總要和他們“拉家?！保骸耙认傺拙拖瘛姟@次疼是身體在提醒你‘不能再作了’?！苯】到逃琛皞€(gè)體化”，針對本例患者（飲酒+膽石癥誘因），我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：疾病知識(shí)：“認(rèn)識(shí)你的‘危險(xiǎn)信號(hào)’”告訴患者及家屬：“胰腺炎的典型表現(xiàn)是上腹痛向腰背部放射，嘔吐不緩解。如果下次再出現(xiàn)這種疼，別硬扛，立即來醫(yī)院！”同時(shí)解釋膽石癥與胰腺炎的關(guān)系（“膽囊里的小結(jié)石可能堵住胰管，誘發(fā)炎癥，您的膽囊泥沙樣結(jié)石需要外科評估，必要時(shí)切除膽囊”）。飲食指導(dǎo)：“管住嘴，就是護(hù)胰腺”制定“飲食清單”：急性期嚴(yán)格禁食；恢復(fù)期從低脂（＜20g/天）、低蛋白（＜40g/天）飲食過渡；長期需“少量多餐”（每日5-6餐），避免暴飲暴食。特別提醒：“絕對禁酒！酒精會(huì)直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞，是胰腺炎的‘導(dǎo)火索’。”本例患者出院時(shí)，我特意給他看了一張對比圖——健康胰腺與酒精性胰腺炎胰腺的CT，他說：“護(hù)士，我把酒戒了，命比啥都金貴?！庇盟幹笇?dǎo)：“別自己亂吃藥”指導(dǎo)患者規(guī)律服用胰酶替代劑（如得每通），餐中服用（幫助消