一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：急診外科切除課件01前言前言作為一名在急診外科摸爬滾打了12年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“急診外科的每一秒都在和死神賽跑，而護(hù)理工作就是這場賽跑中最精密的‘后勤保障’?！奔痹\外科切除手術(shù)，從創(chuàng)傷性脾破裂到急性闌尾炎，從嵌頓疝到消化道穿孔，每一例都帶著“緊急”的烙印——患者可能是剛遭遇車禍的司機(jī)，可能是深夜突發(fā)腹痛的老人，也可能是被刀具誤傷的年輕廚師。他們的共同點(diǎn)是：病情進(jìn)展快、全身狀態(tài)不穩(wěn)定、家屬情緒焦慮，而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)，不僅是配合醫(yī)生完成手術(shù)，更要在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程“兜底”，用專業(yè)和溫度為患者筑起一道安全網(wǎng)。今天，我想以一例典型的“急診脾切除手術(shù)”護(hù)理全流程為例，結(jié)合這些年積累的經(jīng)驗(yàn)，和大家分享急診外科切除手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。這不是一份冰冷的操作手冊，而是從“血肉之軀”到“護(hù)理思維”的真實(shí)映射。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)雨夜，急診科的黃色燈光被雨水浸得發(fā)暗。晚上8點(diǎn)15分，120的鳴笛聲刺破寂靜，推床快速滑進(jìn)搶救室——患者是45歲的王師傅，騎電動(dòng)車時(shí)被轎車追尾，左側(cè)腹部撞擊到路沿石。他蜷縮著身體，面色蒼白，左手死死攥著左側(cè)腰腹，呻吟聲斷斷續(xù)續(xù)：“疼……疼得喘不上氣……”我迅速核對(duì)信息：王師傅既往體健，無慢性病史，無藥物過敏史。查體發(fā)現(xiàn)：血壓85/50mmHg（正常120/80），心率125次/分（正常60-100），呼吸28次/分（正常12-20），體溫36.2℃；意識(shí)清醒但煩躁，皮膚濕冷，左側(cè)季肋區(qū)可見3cm×4cm皮下瘀斑，全腹壓痛（+），左側(cè)為著，反跳痛（±），腸鳴音減弱（1次/分）。病例介紹“急查血常規(guī)、凝血功能、腹部CT！”外科張主任邊按壓患者腹部邊下達(dá)指令。10分鐘后，CT結(jié)果提示：脾門處可見3cm裂傷，腹腔積液（約800ml），考慮脾破裂出血；血常規(guī)顯示血紅蛋白82g/L（正常120-160），紅細(xì)胞壓積28%（正常40-50）?！皽?zhǔn)備急診脾切除術(shù)！”張主任當(dāng)機(jī)立斷。從入院到進(jìn)手術(shù)室，僅用了40分鐘——這就是急診外科的節(jié)奏：爭分奪秒，但每一步都必須精準(zhǔn)。術(shù)中證實(shí)脾門撕裂，腹腔積血約1200ml，手術(shù)順利完成，術(shù)后安返病房時(shí)，王師傅的血壓回升至110/70mmHg，心率95次/分，帶著腹腔引流管（引出淡紅色液體約50ml）、尿管（尿量約200ml）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“分秒必爭”，但又要“面面俱到”。我習(xí)慣把評(píng)估分為“術(shù)前緊急評(píng)估”和“術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估”兩部分。術(shù)前緊急評(píng)估生命體征與循環(huán)狀態(tài)：王師傅血壓低、心率快、皮膚濕冷，是典型的失血性休克早期表現(xiàn)；尿量（術(shù)前未留置尿管，但通過詢問家屬得知4小時(shí)未排尿）提示腎灌注不足。腹部體征：壓痛、反跳痛雖不典型（可能因休克掩蓋），但CT已明確脾破裂，需警惕腹腔內(nèi)繼續(xù)出血。凝血功能：術(shù)前凝血四項(xiàng)顯示PT14秒（正常11-13），APTT38秒（正常25-35），提示輕度凝血異常（與失血、休克導(dǎo)致的消耗性凝血有關(guān)），需警惕術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。心理狀態(tài)：王師傅反復(fù)問“我會(huì)不會(huì)死？”，妻子攥著他的手哭著說“都怪我讓他下雨天還出去”，兩人的焦慮值“爆表”。術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估術(shù)后6小時(shí)是并發(fā)癥的“高發(fā)期”，我每30分鐘記錄一次生命體征：1血壓：從110/70逐漸降至100/65（需警惕再出血）；2心率：95→105（可能是疼痛或血容量仍不足）；3腹腔引流管：術(shù)后2小時(shí)引出淡紅色液體120ml，第3小時(shí)突然增至200ml，顏色變鮮紅（預(yù)警信號(hào)！）；4傷口：敷料干燥，無滲血滲液；5意識(shí)：嗜睡（與麻醉殘留有關(guān)），呼喚能睜眼；6尿量：每小時(shí)50ml（正常＞0.5ml/kg/h，王師傅65kg，需＞32.5ml/h），提示腎灌注良好。704護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都對(duì)應(yīng)著患者的“真實(shí)需求”：01急性疼痛與手術(shù)切口、腹腔內(nèi)組織損傷有關(guān)：王師傅術(shù)后2小時(shí)自述切口“刀割樣痛”，NRS疼痛評(píng)分7分（0-10分，7分屬重度疼痛）。03焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、對(duì)手術(shù)預(yù)后未知有關(guān)：王師傅妻子反復(fù)詢問“手術(shù)是不是切干凈了？”“以后還能干活嗎？”，兩人均有睡眠障礙。05體液不足與脾破裂致腹腔內(nèi)出血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：依據(jù)是血壓低、心率快、血紅蛋白降低、尿量減少。02潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、腹腔感染、深靜脈血栓：脾切除術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高（尤其是脾床滲血），腹腔積血易繼發(fā)感染，長期臥床增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。04知識(shí)缺乏（特定）與缺乏術(shù)后康復(fù)、飲食、活動(dòng)相關(guān)知識(shí)有關(guān)：王師傅文化程度不高，對(duì)“為什么不能早吃飯”“翻身時(shí)要護(hù)著肚子”等問題不清楚。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理診斷明確后，我們制定了“72小時(shí)核心目標(biāo)”和“個(gè)性化措施”，就像給患者搭了一座“安全橋”，從術(shù)后危險(xiǎn)期過渡到康復(fù)期。（一）體液不足：目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定，尿量＞0.5ml/kg/h快速補(bǔ)液：術(shù)后前4小時(shí)遵醫(yī)囑輸注晶體液（乳酸林格液）1500ml+膠體液（羥乙基淀粉）500ml，維持CVP（中心靜脈壓）在5-10cmH?O（監(jiān)測顯示CVP從4升至7，提示血容量改善）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測：每小時(shí)記錄血壓、心率、尿量，每2小時(shí)復(fù)查血紅蛋白（術(shù)后6小時(shí)血紅蛋白90g/L，較術(shù)前上升，提示補(bǔ)液有效）。警惕再出血：當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔引流液突然增多（＞100ml/h）、顏色鮮紅時(shí)，立即通知醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備紅細(xì)胞懸液2U備用（本例術(shù)后第3小時(shí)引流液增多至200ml，醫(yī)生檢查后考慮脾床滲血，予止血藥物后緩解）。急性疼痛：目標(biāo)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后予氟比洛芬酯50mg靜滴（非甾體類，減少胃腸道刺激），4小時(shí)后評(píng)估疼痛評(píng)分5分，加用地佐辛5mg肌注（阿片類，起效快），30分鐘后評(píng)分降至2分。非藥物干預(yù)：協(xié)助王師傅取半臥位（減少腹部張力），用枕頭支撐腰部；播放他喜歡的豫?。ǚ稚⒆⒁饬Γ恢笇?dǎo)妻子輕拍其背部（觸覺安慰）。潛在并發(fā)癥：目標(biāo)住院期間無出血、感染、血栓發(fā)生出血預(yù)防：保持腹腔引流管通暢（避免折疊、受壓），每日更換引流袋（嚴(yán)格無菌操作），記錄24小時(shí)引流量（本例術(shù)后24小時(shí)總引流量280ml，之后逐漸減少至50ml/日，第3天拔管）。感染防控：觀察體溫（術(shù)后3天體溫37.8℃，考慮吸收熱；第4天升至38.5℃，查血常規(guī)白細(xì)胞13×10?/L，C反應(yīng)蛋白50mg/L，予頭孢哌酮抗感染，3天后體溫正常）；每日2次碘伏消毒切口（無紅腫滲液）；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口（減少震動(dòng)）。血栓預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（由妻子幫忙按摩），12小時(shí)后主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)（每小時(shí)5分鐘）；術(shù)后24小時(shí)使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；低分子肝素4000IU皮下注射（術(shù)后12小時(shí)開始，預(yù)防血栓）。焦慮：目標(biāo)3天內(nèi)患者及家屬情緒穩(wěn)定，能配合治療信息透明：主動(dòng)告知王師傅“手術(shù)很成功，脾已經(jīng)切除，現(xiàn)在最關(guān)鍵的是養(yǎng)傷口”；向妻子解釋“腹腔引流管是為了排出積血，引流量減少就可以拔管”。情感支持：傾聽王師傅抱怨“早知道不騎車了”，回應(yīng)“現(xiàn)在說這些沒用，您得把勁兒用在康復(fù)上”；教妻子如何用濕毛巾擦臉、按摩手部（增加互動(dòng)感）。成功案例激勵(lì)：提到“上個(gè)月有位和您情況類似的大叔，術(shù)后10天就出院了，現(xiàn)在能遛彎兒了”（真實(shí)案例，增強(qiáng)信心）。（五）知識(shí)缺乏：目標(biāo)出院前掌握3項(xiàng)核心技能（飲食、活動(dòng)、復(fù)診）飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)禁飲食（胃腸功能未恢復(fù)），24小時(shí)后試飲溫水（無腹脹后），48小時(shí)進(jìn)流質(zhì)（米湯、藕粉），72小時(shí)半流質(zhì)（粥、軟面條），1周后普食（高蛋白、高維生素，如魚肉、雞蛋、蔬菜）。焦慮：目標(biāo)3天內(nèi)患者及家屬情緒穩(wěn)定，能配合治療活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)床上翻身（家屬協(xié)助），48小時(shí)床邊坐（防頭暈），72小時(shí)室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日3次），避免彎腰、提重物（3個(gè)月內(nèi)）。復(fù)診提醒：出院后1周查血常規(guī)（看貧血恢復(fù)），2周查腹部B超（看腹腔有無積液），1個(gè)月門診隨訪（評(píng)估整體恢復(fù)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急診外科切除手術(shù)的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合王師傅的案例，我總結(jié)了3類最常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)和應(yīng)對(duì)：術(shù)后出血觀察要點(diǎn)：血壓下降、心率增快、腹腔引流液突然增多（＞100ml/h）或顏色鮮紅、血紅蛋白持續(xù)降低。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，保持靜脈通路通暢（必要時(shí)開放第二路），準(zhǔn)備輸血；協(xié)助患者取平臥位（增加回心血量）；安慰患者“我們正在處理，別緊張”。腹腔感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，腹痛加重，腹腔引流液渾濁或有膿性分泌物，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高。護(hù)理措施：留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)（指導(dǎo)用藥）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（必要時(shí)輸注白蛋白）；協(xié)助醫(yī)生行腹腔沖洗（用生理鹽水+抗生素）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛（Homan征陽性：足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理措施：立即制動(dòng)（避免按摩，防止血栓脫落）；抬高患肢（高于心臟20-30cm）；通知醫(yī)生行下肢血管超聲；予低分子肝素抗凝（嚴(yán)格遵醫(yī)囑）。07健康教育健康教育急診患者的健康教育不能“照本宣科”，要“看菜下飯”——王師傅是體力勞動(dòng)者，最關(guān)心“什么時(shí)候能干活”；他妻子是家庭主婦，更在意“怎么照顧他”。我們的宣教分了三個(gè)階段：術(shù)后早期（住院期間）“動(dòng)”的學(xué)問：“王師傅，您現(xiàn)在可以慢慢翻身，但動(dòng)作要輕，讓嫂子扶著您的腰。明天咱們試試坐起來，腿垂在床邊，適應(yīng)5分鐘再躺下，別頭暈了?！薄俺浴钡闹v究：“今天先別喝牛奶、豆?jié){，容易脹氣；等排氣了（肚子咕嚕叫、放屁），就能喝稀粥了。魚肉要燉爛，蔬菜切細(xì)，好消化。”恢復(fù)期（出院后1-4周）“護(hù)”的重點(diǎn)：“切口貼的敷料3天換一次，要是滲液、發(fā)紅，趕緊來醫(yī)院。洗澡暫時(shí)別用搓澡巾，水沖一沖就行。”“查”的時(shí)間：“下周一帶您的醫(yī)?？▉沓閭€(gè)血，看看血紅蛋白漲上來沒；兩周后做個(gè)B超，看看肚子里有沒有積液。”長期（術(shù)后1個(gè)月后）“活”的限制：“3個(gè)月內(nèi)別搬超過10斤的東西，抱孫子也得悠著點(diǎn)。半年后可以試著干輕體力活，重活再等等。”“病”的預(yù)警：“要是突然肚子疼、發(fā)燒、尿少，或者切口鼓包（可能是切口疝），千萬別拖，馬上來急診！”08總結(jié)總結(jié)從王師傅入院時(shí)的掙扎到出院時(shí)的笑臉，這段20天的護(hù)理歷程，讓我更深刻理解了急診外科切除手術(shù)的護(hù)理核心：快速反應(yīng)是前提，多維度評(píng)估是基礎(chǔ)，個(gè)性化干預(yù)是關(guān)鍵，人文關(guān)懷是溫度。急診的特殊性決定了我