2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案基礎(chǔ)政策與實(shí)務(wù)操作試題一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)2025年最新醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男性需滿（）年、女性需滿（）年方可享受退休人員醫(yī)保待遇（部分地區(qū)可根據(jù)實(shí)際調(diào)整）。A.25，20B.30，25C.20，15D.35，30答案：B2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為（）元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不低于（）。A.200，75%B.300，80%C.100，65%D.400，85%答案：A3.參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需在入院后（）個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦備案手續(xù)，否則按未備案比例報(bào)銷。A.3B.5C.7D.10答案：B4.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（），具體由各統(tǒng)籌區(qū)確定。A.2%B.3%C.5%D.10%答案：C5.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.微信“醫(yī)保電子憑證”小程序C.支付寶“市民中心”醫(yī)保模塊D.定點(diǎn)藥店P(guān)OS機(jī)直接綁定答案：D二、多項(xiàng)選擇題1.下列屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的人員有（）。A.城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工B.靈活就業(yè)人員C.在校大學(xué)生D.已參加職工醫(yī)保的退休人員答案：ABCD2.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付（）。A.參保人員本人在定點(diǎn)藥店購買藥品的費(fèi)用B.參保人員配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診掛號(hào)費(fèi)C.參保人員父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.參保人員子女的體檢費(fèi)用答案：ABCD（注：根據(jù)2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策，個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥及參加居民醫(yī)保等費(fèi)用）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算“備案”的有效方式包括（）。A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理B.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP線上備案C.撥打參保地醫(yī)保咨詢電話（如12393）備案D.委托參保單位經(jīng)辦人代為備案答案：ABCD4.下列屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校ǎ.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（第三人不支付或無法確定第三人的除外）B.在境外就醫(yī)的費(fèi)用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用答案：ABCD5.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理需滿足的條件包括（）。A.取得《藥品經(jīng)營許可證》且在有效期內(nèi)B.至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗C.具備與醫(yī)保管理相適應(yīng)的信息系統(tǒng)D.經(jīng)營場(chǎng)所使用面積不小于80平方米答案：ABC（注：面積要求由各統(tǒng)籌區(qū)自行規(guī)定，非全國統(tǒng)一硬性條件）三、判斷題1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保實(shí)行“一年一繳，當(dāng)年繳費(fèi)次年享受待遇”，未在集中繳費(fèi)期參保的，需補(bǔ)繳當(dāng)年費(fèi)用并設(shè)置3個(gè)月等待期（特殊群體除外）。（）答案：√2.參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金可一次性提取現(xiàn)金，統(tǒng)籌基金繳費(fèi)年限不累計(jì)計(jì)算。（）答案：×（注：個(gè)人賬戶資金可隨同轉(zhuǎn)移，統(tǒng)籌基金繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療發(fā)生的費(fèi)用，需由參保人員全額墊付后回原住院醫(yī)院報(bào)銷。（）答案：×（注：符合規(guī)定的費(fèi)用可納入本次住院費(fèi)用直接結(jié)算）4.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入報(bào)銷范圍，“乙類藥品”需先由個(gè)人自付一定比例后，剩余部分按政策報(bào)銷。（）答案：√5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)時(shí)，可根據(jù)患者需求，將不屬于醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷。（）答案：×（注：串換項(xiàng)目屬于欺詐騙保行為）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。答案：主要包括三方面：一是建立普通門診統(tǒng)籌，覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，支付比例從50%起步，向退休人員適當(dāng)傾斜；二是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，單位繳納部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右；三是規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥費(fèi)用，以及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。2.參保人員申請(qǐng)辦理門診慢特病待遇需經(jīng)過哪些流程？答案：（1）提交申請(qǐng)：參保人員向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）提交身份證、醫(yī)?？ā⒔?年相關(guān)病歷資料（如診斷證明、檢查報(bào)告等）；（2）專家評(píng)審：由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門組織或委托的醫(yī)療專家對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，必要時(shí)可要求參保人員到指定機(jī)構(gòu)復(fù)查；（3）結(jié)果反饋：審核通過的，醫(yī)保信息系統(tǒng)同步待遇標(biāo)識(shí)，參保人員自審核通過次月起享受門診慢特病待遇；未通過的，書面告知理由。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保電子憑證的主要功能及優(yōu)勢(shì)。答案：功能包括醫(yī)保身份認(rèn)證、醫(yī)保結(jié)算、參保查詢、異地就醫(yī)備案等；優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在“一碼通辦”，無需攜帶實(shí)體卡，支持線上線下多場(chǎng)景使用，安全性高（采用加密技術(shù)），覆蓋全國通用（跨統(tǒng)籌區(qū)互認(rèn)），方便參保人員快速辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行哪些義務(wù)？答案：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)；（2）規(guī)范診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療；（3）準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保信息真實(shí)、完整；（4）配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料；（5）向參保人員公開醫(yī)保政策、報(bào)銷流程及費(fèi)用明細(xì)；（6）杜絕串換項(xiàng)目、虛記費(fèi)用、誘導(dǎo)住院等欺詐騙保行為。5.參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，申請(qǐng)手工報(bào)銷需提供哪些材料？答案：一般包括：（1）醫(yī)保電子憑證或身份證/社?？ǎ唬?）醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)原件；（3）費(fèi)用清單（需加蓋醫(yī)院公章）；（4）診斷證明（需注明疾病名稱及治療方式）；（5）住院報(bào)銷需提供出院小結(jié)或病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病歷專用章）；（6）異地就醫(yī)未直接結(jié)算的需提供備案表（或能證明異地就醫(yī)合理性的材料）；（7）他人代辦的需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。五、案例分析題案例1：張某為某市職工醫(yī)保參保人員（繳費(fèi)正常），2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎在異地（已備案）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用1.8萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用1.5萬元，目錄外費(fèi)用0.3萬元。該市職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策為：三級(jí)醫(yī)院起付線800元，報(bào)銷比例80%（退休人員提高5%，張某為在職）。問題：張某本次住院可報(bào)銷多少元？需個(gè)人自付多少元？答案：（1）計(jì)算可報(bào)銷費(fèi)用：目錄內(nèi)費(fèi)用1.5萬元-起付線800元=14200元；（2）報(bào)銷金額：14200元×80%=11360元；（3）個(gè)人自付金額：總費(fèi)用1.8萬元-報(bào)銷金額11360元=6640元（或目錄外0.3萬元+（1.5萬元-0.08萬元）×20%+0.08萬元=0.3萬+2840元+800元=6640元）。案例2：李某為某縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員（2025年已繳費(fèi)），2025年7月因高血壓（門診慢特?。┰诳h人民醫(yī)院（二級(jí)定點(diǎn)）就診，開具降壓藥“苯磺酸氨氯地平片”（醫(yī)保甲類藥品）2盒（單價(jià)30元）、“替米沙坦片”（醫(yī)保乙類藥品，自付比例10%）3盒（單價(jià)50元），另做血常規(guī)檢查（醫(yī)保甲類項(xiàng)目，費(fèi)用80元）。該縣居民醫(yī)保門診慢特病政策：起付線100元/年，年度限額4000元，報(bào)銷比例60%（二級(jí)醫(yī)院）。問題：李某本次門診需個(gè)人支付多少元？答案：（1）計(jì)算總費(fèi)用：甲類藥品30×2=60元；乙類藥品50×3=150元（自付10%即15元，剩余135元納入報(bào)銷）；甲類檢查80元。合計(jì)總費(fèi)用60+150+80=290元。（2）納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用：甲類藥品60元+乙類藥品（150-15）=