第七單元營養(yǎng)支持病人的護理第一節(jié)概述一、營養(yǎng)不良的原因1、進食障礙食管癌、幽門梗阻、腸梗阻、急性腹膜炎等。2、高代謝狀態(tài)多發(fā)性損傷、大面積燒傷、嚴重感染、大手術(shù)等部處于高代謝分解狀態(tài)。3、慢性消耗性疾病腸瘺、、長期腹瀉、惡性腫瘤、慢性感染。4、其他如短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、放化療期間。二、營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)1、消瘦比正常人體重下降15%以上，或短期內(nèi)體重下降過快。2、貧血3、水腫低蛋白血癥4、其他如毛發(fā)脫落、皮膚干燥、腹水、無力、肝腫大、心小等。三、營養(yǎng)不良的診斷1、體重體重下降是營養(yǎng)不良的指標1年內(nèi)體重下降超過10%，或3個月內(nèi)下降超過5%。2、體重指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（㎡），＜18.5為消瘦,＞23為肥胖。3、皮褶厚度（TSF）可間接判斷體內(nèi)脂肪量。正常男11.3～13.7㎜,女14.9～18.1㎜4、臂肌圍（AMC）AMC=上擘中點周徑（㎝）－3.14×TSF（㎝）。正常男為22.8～27.8㎝,女20.9～25.5㎝。5、輔助檢查①血漿白蛋白低于35g/L。②血轉(zhuǎn)鐵蛋白低于2.0g/L。③血淋巴細胞總數(shù)低于2×109/L。④24小時氮平衡測試呈負氮平衡。⑤免疫皮膚試驗反應(yīng)低下。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)一、適應(yīng)證和禁忌證1、適應(yīng)證：⑴無法經(jīng)口進食，如上消化道炎癥、腫瘤、手術(shù)或燒傷引起吞咽困難的，各種原因造成攝入不足的，顱腦疾患禁忌進食的；⑵胃腸道疾?。何改c道瘺，腸道炎性疾病，短腸綜合征，結(jié)腸手術(shù)與診斷準備等。⑶胃腸道外疾病：腫瘤放化療，術(shù)前后營養(yǎng)支持，肝、腎功能衰竭，或腸外營養(yǎng)時的補充或過渡。2、禁忌證：⑴胰腺炎發(fā)作期；⑵嚴重的胃腸道疾病及腹膜炎；⑶近期小腸廣泛切除；⑷吸收不良綜合征；⑸缺乏足夠小腸吸收面積的空腸瘺的；⑹休克；⑺3個月以內(nèi)的嬰兒；⑻完全性腸梗阻；⑼胃大部分切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的；⑽沒有腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥的。二、腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類1、大分子聚合物：⑴自制勻漿：牛奶、豆?jié){、魚、肉、蔬菜、水果等研碎加水而成；⑵大分子聚合物：含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水。2、要素飲食：為分子水平，可不經(jīng)消化直接吸收。胃腸功能只要有吸收功能即可應(yīng)用。3、特殊配方制劑：根據(jù)特殊病人的需要，對常用字的配方適當調(diào)整，加減成分而成。⑴高支鏈氨基酸配方；⑵必需氨基酸配方；⑶組件配方。三、腸內(nèi)營養(yǎng)供給方法1、供給途徑①經(jīng)口食入；②經(jīng)鼻胃管或胃造口；③經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺。2、輸注方法：⑴分次輸注，適用于胃內(nèi)給養(yǎng)；⑵連續(xù)輸注，適用于腸內(nèi)給養(yǎng)。四、護理措施1、預(yù)防誤吸①取半臥位；②喂食前回抽胃液，確定導(dǎo)管在胃內(nèi)方可注入；③氣管切開病人注食前宜氣囊充氣2～5ml；④注食過程中注意觀察有無嗆咳、呼吸困難等誤吸現(xiàn)象；⑤注食1小時內(nèi)盡量少搬動病人。2、保護粘膜、皮膚每日在口鼻腔涂拭潤滑油，造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥，用鋅氧油。3、營養(yǎng)液保持無菌①在無菌環(huán)境下配制；②保存于40C以下暫存；③24小時內(nèi)用完。4、防止胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥⑴置管并發(fā)癥：①粘膜損傷②管腔堵塞；⑵胃腸道反應(yīng)：原因有①營養(yǎng)液濃度、溫度及速度不當；②營養(yǎng)液污染；③藥物因素。措施有：①營養(yǎng)液由低濃度開始，濃度由12%到24%；②量由800ml/d增至2500ml～3000ml/d；③速度由50ml/hr增至120ml/hr；④溫度在38～400C。⑶感染并發(fā)癥：吸入性肺炎。⑷代謝性并發(fā)癥：高/低血糖，電解質(zhì)紊亂。5、喂養(yǎng)管護理固定、通暢、清潔。第三節(jié)胃腸外營養(yǎng)一、適應(yīng)證①胃腸道消化吸收功能障礙；②腹瀉嘔吐嚴重；③需要胃腸道休息的；④高代謝狀態(tài)；⑤癌癥放化療期間。二、營養(yǎng)素及制劑1、葡萄糖供給65%～70%的能量，成人約需4～5g/kg.d2、脂肪供給15%～20%的能量，成人約需1～2g/kg.d3、氨基酸供給10%～15%的能量，成人約需1～1.5g/kg.d4、維生素和礦物質(zhì)維生素C、B水溶性，要靠食物攝取。而維生素A、D、E是脂溶性的。電解質(zhì)補充：鈉、鉀、鈣、磷、鎂等。三、輸入方法：1、全營養(yǎng)混合液：多種營養(yǎng)液同時輸入。2、單瓶輸入：各種營養(yǎng)液不同時輸入，已經(jīng)很少使用。四、輸入途徑：1、周圍靜脈：一般不超過2周。2、中心靜脈：可長時間使用，但并發(fā)癥多。五、并發(fā)癥：1、損傷性并發(fā)癥：氣胸、血胸、空氣栓塞（最嚴重的并發(fā)癥）、血栓性靜脈炎、2、感染性并發(fā)癥：穿刺部位感染，導(dǎo)管膿毒癥、腸源性感染；3、代謝性并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、高/低血糖、非酮癥性昏迷等。4、肝膽損傷。六、護理措施1、保證營養(yǎng)液無菌及單獨使用，在無菌環(huán)境下配制，