2025年醫(yī)保基金管理領(lǐng)域自查自糾工作方案為深入貫徹落實國家、省、市關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，切實維護醫(yī)保基金安全，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，根據(jù)上級有關(guān)要求，結(jié)合本地實際，決定在全地區(qū)開展2025年醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)域自查自糾工作。工作目標(biāo)通過開展醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)域自查自糾工作，全面排查醫(yī)保基金管理使用過程中存在的問題，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理行為，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理使用，維護廣大參保人員的合法權(quán)益。自查自糾范圍全地區(qū)所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）以及各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。自查自糾內(nèi)容定點醫(yī)藥機構(gòu)1.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況：是否嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，有無超范圍執(zhí)業(yè)、掛名行醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等騙取醫(yī)?；鸬男袨椋皇欠翊嬖诖畵Q藥品、耗材、診療項目，將不屬于醫(yī)保支付范圍的費用納入醫(yī)保報銷等違規(guī)行為。2.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況：是否合理檢查、合理治療、合理用藥，有無過度檢查、過度治療、過度用藥等問題；是否存在分解收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違規(guī)收費行為。3.藥品和耗材管理情況：藥品和耗材的采購、儲存、使用是否規(guī)范，有無虛記藥品和耗材使用量、違規(guī)銷售非醫(yī)保目錄藥品等問題；是否存在將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品串換成非醫(yī)保目錄藥品或其他物品的行為。4.醫(yī)保信息系統(tǒng)使用情況：醫(yī)保信息系統(tǒng)是否安全、穩(wěn)定運行，有無數(shù)據(jù)造假、篡改醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等問題；是否存在違規(guī)接入醫(yī)保信息系統(tǒng)、泄露參保人員醫(yī)保信息等行為。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)1.醫(yī)?；鹗罩Ч芾砬闆r：醫(yī)保基金收入是否及時、足額征繳，有無截留、挪用、擠占醫(yī)?；鸬葐栴}；醫(yī)保基金支出是否合理、合規(guī)，有無違規(guī)支付醫(yī)保費用、超范圍報銷等問題。2.醫(yī)保待遇審核支付情況：醫(yī)保待遇審核是否嚴(yán)格按照政策規(guī)定執(zhí)行，有無審核把關(guān)不嚴(yán)、違規(guī)支付醫(yī)保待遇等問題；是否存在拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用的情況。3.醫(yī)保定點管理情況：醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出管理是否規(guī)范，有無違規(guī)審批、隨意放寬準(zhǔn)入條件等問題；對定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)管是否到位，有無監(jiān)管不力、縱容違規(guī)行為等問題。4.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理情況：醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護和管理是否規(guī)范，有無數(shù)據(jù)安全隱患、信息泄露等問題；是否存在違規(guī)操作醫(yī)保信息系統(tǒng)、篡改醫(yī)保數(shù)據(jù)等行為。工作步驟動員部署階段（[具體時間區(qū)間1]）1.制定印發(fā)自查自糾工作方案，明確工作目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、步驟和要求。2.召開全地區(qū)醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)域自查自糾工作動員會議，對自查自糾工作進(jìn)行全面動員部署。3.組織定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)人員開展政策培訓(xùn)，解讀醫(yī)?；鸸芾碚叻ㄒ?guī)和自查自糾工作要求。自查自糾階段（[具體時間區(qū)間2]）1.定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對照自查自糾內(nèi)容，認(rèn)真開展自查自糾工作，全面梳理存在的問題，形成自查自糾報告。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將自查自糾報告報送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。醫(yī)保部門對報送的自查自糾報告進(jìn)行審核，對存在問題較多、自查自糾不認(rèn)真的單位，責(zé)令其重新開展自查自糾工作。重點檢查階段（[具體時間區(qū)間3]）1.醫(yī)保部門組建檢查組，對定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的自查自糾情況進(jìn)行重點檢查。檢查方式包括現(xiàn)場檢查、抽查病歷、核查財務(wù)賬目、查詢醫(yī)保信息系統(tǒng)等。2.對重點檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)單位限期整改。對涉嫌欺詐騙保的行為，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理?？偨Y(jié)整改階段（[具體時間區(qū)間4]）1.定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對重點檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行認(rèn)真整改，形成整改報告報送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。2.醫(yī)保部門對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題整改到位。對整改不力的單位，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.總結(jié)自查自糾工作經(jīng)驗，建立健全醫(yī)?；鸸芾黹L效機制，進(jìn)一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。工作要求加強組織領(lǐng)導(dǎo)成立由醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)人任組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)域自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導(dǎo)督促自查自糾工作。各地要成立相應(yīng)的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，確保自查自糾工作順利開展。強化責(zé)任落實定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實履行主體責(zé)任，認(rèn)真開展自查自糾工作，如實報告存在的問題，積極進(jìn)行整改。醫(yī)保部門要加強對自查自糾工作的監(jiān)督檢查，對工作不力、敷衍塞責(zé)的單位和個人，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)。嚴(yán)肅工作紀(jì)律在自查自糾工作中，要嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律和廉潔紀(jì)律，不得泄露工作秘密，不得接受被檢查單位的禮品、禮金和宴請。對違反工作紀(jì)律和廉潔紀(jì)律的行為，依法依