2025年醫(yī)保自查自糾管理制度內(nèi)容為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、有效使用，依據(jù)國家、省、市有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合實(shí)際情況，特制定本2025年醫(yī)保自查自糾管理制度。自查自糾組織與職責(zé)成立醫(yī)保自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任組長，分管醫(yī)保工作的副院長任副組長，成員包括醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、各臨床科室負(fù)責(zé)人等。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)自查自糾工作的具體組織、協(xié)調(diào)和實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：制定醫(yī)保自查自糾工作方案和計(jì)劃；組織開展醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)；定期召開會(huì)議，研究解決自查自糾工作中發(fā)現(xiàn)的問題；對自查自糾工作進(jìn)行總結(jié)和評估。醫(yī)保辦職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)；制定醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況檢查方案；組織開展醫(yī)保費(fèi)用審核和分析；對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查和處理；向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)自查自糾工作進(jìn)展情況。各科室職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策法規(guī)的學(xué)習(xí)和貫徹；規(guī)范本科室醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；定期開展本科室醫(yī)保費(fèi)用自查自糾工作；配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用審核和調(diào)查工作。自查自糾內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：檢查是否嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，是否存在擅自提高或降低醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大或縮小醫(yī)保報(bào)銷范圍等問題。2.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況：檢查是否嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，是否存在分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；是否存在掛床住院、冒名住院、虛假住院等騙取醫(yī)保基金行為；是否存在過度檢查、過度治療、過度用藥等不合理醫(yī)療行為。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況：檢查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是否及時(shí)、準(zhǔn)確、合規(guī)，是否存在醫(yī)保費(fèi)用拖欠、拒付等問題；是否存在醫(yī)保費(fèi)用虛報(bào)、冒領(lǐng)等騙取醫(yī)?；鹦袨椤?.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理情況：檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)是否安全、穩(wěn)定、可靠，是否存在醫(yī)保信息泄露、篡改等問題；是否存在醫(yī)保信息系統(tǒng)操作不規(guī)范、違規(guī)使用等問題。自查自糾方法與步驟1.科室自查：各科室每月組織一次醫(yī)保費(fèi)用自查自糾工作，對本科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況等進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并將自查自糾情況報(bào)醫(yī)保辦。2.醫(yī)保辦檢查：醫(yī)保辦每季度組織一次醫(yī)保費(fèi)用專項(xiàng)檢查，對各科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況等進(jìn)行重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求限期整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。3.領(lǐng)導(dǎo)小組抽查：領(lǐng)導(dǎo)小組每半年組織一次醫(yī)保費(fèi)用抽查，對各科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況等進(jìn)行隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行問責(zé)。自查自糾結(jié)果處理與整改1.問題處理：對自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題，要按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。對情節(jié)較輕的，要責(zé)令限期整改；對情節(jié)較重的，要給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等處罰；對情節(jié)嚴(yán)重的，要依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。2.整改落實(shí)：對自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題，要制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，確保整改工作落到實(shí)處。整改完成后，要及時(shí)向醫(yī)保辦報(bào)送整改情況報(bào)告，醫(yī)保辦要對整改情況進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可銷號(hào)。3.長效機(jī)制建設(shè)：要通過自查自糾工作，深入分析問題產(chǎn)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立健全醫(yī)保管理長效機(jī)制，不斷完善醫(yī)保管理制度和流程，加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)保管理水平和服務(wù)質(zhì)量。自查自糾工作監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查：要加強(qiáng)對自查自糾工作的監(jiān)督檢查，確保自查自糾工作不走過場、不流于形式。醫(yī)保辦要定期對各科室自查自糾工作開展情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。領(lǐng)導(dǎo)小組要對醫(yī)保辦自查自糾工作開展情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保自查自糾工作取得實(shí)效。2.考核評價(jià)：要將自查自糾工作納入科室和個(gè)人績效考核體系，對自查自糾工作開展認(rèn)真、成效顯著的科室和個(gè)人，要給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對自查自糾工作開展不力、問題較多的科室和個(gè)人，要給予批評和處罰。自查自糾工作檔案管理要建立健全自查自