社區(qū)慢性病防控服務(wù)能力的提升路徑演講人01社區(qū)慢性病防控服務(wù)能力的提升路徑02引言：社區(qū)慢性病防控的時(shí)代命題與能力短板03構(gòu)建整合型慢性病防控服務(wù)體系：夯實(shí)服務(wù)基礎(chǔ)04強(qiáng)化專業(yè)化慢性病防控人才隊(duì)伍：激活服務(wù)動(dòng)能05推進(jìn)智慧化慢性病防控技術(shù)支撐：賦能服務(wù)創(chuàng)新06激發(fā)居民主動(dòng)參與的慢性病健康治理：凝聚服務(wù)合力07完善政策保障與長效運(yùn)行機(jī)制：鞏固服務(wù)成效08結(jié)論：構(gòu)建“以健康為中心”的社區(qū)慢性病防控新生態(tài)目錄01社區(qū)慢性病防控服務(wù)能力的提升路徑02引言：社區(qū)慢性病防控的時(shí)代命題與能力短板引言：社區(qū)慢性病防控的時(shí)代命題與能力短板隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速、居民生活方式深刻變革，心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病已成為威脅居民健康的“頭號(hào)殺手”，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。社區(qū)作為基層衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，是慢性病早篩早診、長期管理、健康促進(jìn)的主陣地，其防控服務(wù)能力的強(qiáng)弱直接關(guān)系到慢性病防控的成效。然而，當(dāng)前我國社區(qū)慢性病防控仍面臨服務(wù)體系碎片化、專業(yè)人才匱乏、技術(shù)應(yīng)用滯后、居民參與度不高等突出問題，難以滿足人民群眾日益增長的健康需求。作為一名深耕基層衛(wèi)生領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我曾在多個(gè)社區(qū)目睹這樣的場景：高血壓患者因缺乏連續(xù)性管理，血壓反復(fù)波動(dòng)；糖尿病患者在飲食控制上一知半解，并發(fā)癥悄然發(fā)生；老年人因不會(huì)使用智能設(shè)備，錯(cuò)過線上問診機(jī)會(huì)……這些現(xiàn)象背后，折射出社區(qū)慢性病防控服務(wù)能力的系統(tǒng)性短板。引言：社區(qū)慢性病防控的時(shí)代命題與能力短板因此，探索社區(qū)慢性病防控服務(wù)能力的提升路徑，不僅是落實(shí)“健康中國2030”戰(zhàn)略的必然要求，更是實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵舉措。本文將從服務(wù)體系構(gòu)建、人才隊(duì)伍建設(shè)、技術(shù)支撐強(qiáng)化、居民參與激發(fā)、政策保障完善五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述社區(qū)慢性病防控服務(wù)能力的提升路徑，以期為基層衛(wèi)生工作者提供參考，為慢性病防控事業(yè)貢獻(xiàn)力量。03構(gòu)建整合型慢性病防控服務(wù)體系：夯實(shí)服務(wù)基礎(chǔ)構(gòu)建整合型慢性病防控服務(wù)體系：夯實(shí)服務(wù)基礎(chǔ)整合型服務(wù)體系是提升社區(qū)慢性病防控能力的“四梁八柱”。當(dāng)前，社區(qū)慢性病防控普遍存在“醫(yī)防脫節(jié)”“資源分散”等問題，臨床診療與公共衛(wèi)生服務(wù)割裂，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同不暢。破解這一難題，需以“全周期健康管理”理念為指引，構(gòu)建“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)-隨訪”一體化的整合型服務(wù)體系。強(qiáng)化醫(yī)防融合，打破服務(wù)壁壘醫(yī)防融合是整合型服務(wù)的核心。傳統(tǒng)模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“臨床科室”與“公共衛(wèi)生科”各自為戰(zhàn)，醫(yī)生重治療輕預(yù)防、公衛(wèi)人員重統(tǒng)計(jì)輕干預(yù)的現(xiàn)象普遍存在。推動(dòng)醫(yī)防融合，需從機(jī)制設(shè)計(jì)入手：1.機(jī)構(gòu)層面：推行“科室內(nèi)融合”，在家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中配備臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師等復(fù)合型人才，共同制定“一病一策”管理方案。例如，高血壓患者簽約后，臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)開具處方、調(diào)整用藥，公衛(wèi)醫(yī)生則開展生活方式干預(yù)、并發(fā)癥篩查，兩者共享健康檔案，實(shí)現(xiàn)“診療-預(yù)防”數(shù)據(jù)互通。2.人員層面：建立“崗位輪轉(zhuǎn)”制度，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生參與公共衛(wèi)生服務(wù)（如健康講座、高危人群篩查），公衛(wèi)醫(yī)生參與臨床診療（如門診坐診、隨訪管理），培養(yǎng)“懂臨床、會(huì)預(yù)防”的復(fù)合型人才。我曾參與某社區(qū)的“醫(yī)防融合試點(diǎn)”，通過讓心內(nèi)科醫(yī)生每月駐社區(qū)3天，直接指導(dǎo)慢性病患者用藥，使該社區(qū)高血壓控制率從58%提升至72%，印證了醫(yī)防融合的有效性。強(qiáng)化醫(yī)防融合，打破服務(wù)壁壘3.服務(wù)層面：推行“防治結(jié)合”包干制，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民實(shí)行“健康管家”式服務(wù)，既提供常見病診療，也開展健康評(píng)估、危險(xiǎn)因素干預(yù)。例如，對(duì)糖尿病前期人群，團(tuán)隊(duì)不僅監(jiān)測(cè)血糖，還聯(lián)合營養(yǎng)師制定個(gè)性化飲食方案，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)教練設(shè)計(jì)康復(fù)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、防病在社區(qū)”。推動(dòng)上下聯(lián)動(dòng)，暢通轉(zhuǎn)診渠道社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的能力差異，決定了慢性病防控需建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療機(jī)制。當(dāng)前，社區(qū)轉(zhuǎn)診存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”“信息不同步”等問題，需從以下方面突破：1.標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診路徑：制定慢性病轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，明確社區(qū)醫(yī)院“能做什么”“不能做什么”，例如，社區(qū)可開展高血壓、糖尿病等慢性病的穩(wěn)定期管理，但對(duì)合并急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒）、嚴(yán)重靶器官損害（如心功能Ⅳ級(jí)）的患者，需及時(shí)上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院；病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理。2.信息化支撐：依托區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果的互聯(lián)互通。社區(qū)醫(yī)生可通過平臺(tái)實(shí)時(shí)查看上級(jí)醫(yī)院的診療記錄，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生也可了解患者在社區(qū)的管理情況，避免重復(fù)檢查、重復(fù)用藥。例如，某市推行的“社區(qū)-醫(yī)院共享病歷”系統(tǒng)，使糖尿病患者轉(zhuǎn)診后的信息傳遞時(shí)間從平均3天縮短至2小時(shí)，大幅提升了連續(xù)性管理水平。推動(dòng)上下聯(lián)動(dòng)，暢通轉(zhuǎn)診渠道3.激勵(lì)約束機(jī)制：將雙向轉(zhuǎn)診率納入績效考核，對(duì)積極上轉(zhuǎn)危重患者、及時(shí)接收穩(wěn)定期患者的社區(qū)醫(yī)生給予專項(xiàng)補(bǔ)貼；同時(shí)，通過醫(yī)保差異化報(bào)銷政策（如基層就診報(bào)銷比例更高），引導(dǎo)居民首診在社區(qū)。促進(jìn)資源整合，拓展服務(wù)外延社區(qū)慢性病防控不能僅靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“單打獨(dú)斗”，需整合轄區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織、企業(yè)等多元資源，構(gòu)建“社區(qū)健康共同體”：1.縱向整合：與二級(jí)以上醫(yī)院組建“醫(yī)聯(lián)體”，由上級(jí)醫(yī)院派遣專家定期坐診、帶教，幫助社區(qū)提升技術(shù)水平；同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院可將慢性病康復(fù)、護(hù)理等床位向社區(qū)開放，為患者提供“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的延續(xù)性服務(wù)。2.橫向整合：聯(lián)合社區(qū)居委會(huì)、老年大學(xué)、健身機(jī)構(gòu)等，開展健康科普、健身指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等服務(wù)。例如，某社區(qū)與轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，為老年人建立“健康檔案”，由社區(qū)醫(yī)生每周上門巡診，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員協(xié)助測(cè)量生命體征，形成了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的慢性病管理模式。促進(jìn)資源整合，拓展服務(wù)外延3.社會(huì)力量參與：引入專業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)、志愿者團(tuán)隊(duì)，為慢性病患者提供個(gè)性化服務(wù)。如邀請(qǐng)營養(yǎng)師開展“糖尿病膳食工坊”，組織志愿者為行動(dòng)不便的老人提供送藥上門服務(wù)，彌補(bǔ)社區(qū)人力資源的不足。04強(qiáng)化專業(yè)化慢性病防控人才隊(duì)伍：激活服務(wù)動(dòng)能強(qiáng)化專業(yè)化慢性病防控人才隊(duì)伍：激活服務(wù)動(dòng)能人才是第一資源。社區(qū)慢性病防控服務(wù)能力的提升，離不開一支數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、技術(shù)過硬的專業(yè)化人才隊(duì)伍。當(dāng)前，社區(qū)普遍面臨“招不來、留不住、能力弱”的人才困境，需從培養(yǎng)、引進(jìn)、激勵(lì)多方面發(fā)力。健全培養(yǎng)體系，提升專業(yè)素養(yǎng)社區(qū)慢性病防控人才需具備“臨床+公衛(wèi)+管理”的綜合能力，傳統(tǒng)的單一技能培訓(xùn)已難以滿足需求。需構(gòu)建“院校教育-在職培訓(xùn)-實(shí)踐鍛煉”全周期培養(yǎng)體系：1.院校教育改革：推動(dòng)醫(yī)學(xué)院校增設(shè)“社區(qū)慢性病管理”專業(yè)方向或課程，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、慢性病學(xué)、心理學(xué)等復(fù)合型知識(shí)培養(yǎng)，與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共建實(shí)踐教學(xué)基地，讓學(xué)生早期接觸社區(qū)工作場景。2.在職精準(zhǔn)培訓(xùn)：針對(duì)社區(qū)醫(yī)生的不同需求，開展分層分類培訓(xùn)。對(duì)年輕醫(yī)生，重點(diǎn)強(qiáng)化慢性病診療規(guī)范、基本公共衛(wèi)生服務(wù)技能；對(duì)骨干醫(yī)生，開展高血壓、糖尿病等專病管理培訓(xùn)，掌握動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、胰島素泵使用等新技術(shù)；對(duì)護(hù)士，重點(diǎn)培訓(xùn)慢性病護(hù)理、患者教育技能。例如，某省實(shí)施的“社區(qū)慢性病防控骨干培養(yǎng)計(jì)劃”，通過“理論授課+臨床實(shí)踐+案例研討”模式，已培訓(xùn)500余名社區(qū)骨干醫(yī)生，顯著提升了區(qū)域服務(wù)能力。健全培養(yǎng)體系，提升專業(yè)素養(yǎng)3.實(shí)踐能力鍛煉：建立“師帶徒”制度，讓經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)院專家或社區(qū)資深醫(yī)生帶教年輕醫(yī)生，通過“手把手”指導(dǎo)提升臨床思維；組織社區(qū)醫(yī)生參與慢性病篩查、健康干預(yù)等實(shí)踐項(xiàng)目，在實(shí)戰(zhàn)中積累經(jīng)驗(yàn)。完善激勵(lì)機(jī)制，穩(wěn)定人才隊(duì)伍社區(qū)人才流失嚴(yán)重的重要原因在于職業(yè)發(fā)展空間有限、薪酬待遇偏低。需從“待遇、發(fā)展、榮譽(yù)”三方面建立激勵(lì)機(jī)制：1.提高薪酬待遇：建立“公益一類保障、公益二類績效”的薪酬制度，將慢性病防控服務(wù)質(zhì)量（如患者控制率、隨訪率）納入績效分配，實(shí)現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”。對(duì)在偏遠(yuǎn)地區(qū)、艱苦崗位工作的社區(qū)醫(yī)生，給予專項(xiàng)津貼，吸引人才下沉。2.拓寬職業(yè)發(fā)展通道：完善社區(qū)職稱評(píng)聘辦法，適當(dāng)放寬論文、科研要求，側(cè)重臨床實(shí)績和居民滿意度；建立社區(qū)醫(yī)生“職業(yè)上升階梯”，如設(shè)置“全科主治醫(yī)師”“全科副主任醫(yī)師”等崗位，讓社區(qū)醫(yī)生有明確的職業(yè)發(fā)展方向。完善激勵(lì)機(jī)制，穩(wěn)定人才隊(duì)伍3.強(qiáng)化榮譽(yù)激勵(lì)：開展“社區(qū)慢性病防控標(biāo)兵”“優(yōu)秀家庭醫(yī)生”等評(píng)選活動(dòng)，對(duì)表現(xiàn)突出的社區(qū)醫(yī)生給予表彰，增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同感和自豪感。我曾參與評(píng)選“最美社區(qū)醫(yī)生”，看到一位扎根山區(qū)20年的醫(yī)生，用摩托車背著藥箱走遍每個(gè)村落，管理著300多名高血壓患者，他的事跡深深感染了在場所有人，也讓更多年輕人看到了社區(qū)醫(yī)生的價(jià)值。推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)慢性病防控涉及醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、心理學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，需組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），為患者提供“一站式”服務(wù)：1.團(tuán)隊(duì)組建：以家庭醫(yī)生為核心，聯(lián)合臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師等，根據(jù)患者需求動(dòng)態(tài)調(diào)整團(tuán)隊(duì)成員。例如，對(duì)合并焦慮的糖尿病患者，可邀請(qǐng)心理咨詢師加入團(tuán)隊(duì)，開展心理疏導(dǎo)。2.協(xié)作機(jī)制：定期召開MDT病例討論會(huì)，針對(duì)復(fù)雜慢性病患者共同制定管理方案；建立“線上+線下”協(xié)作平臺(tái)，團(tuán)隊(duì)成員可通過微信群實(shí)時(shí)溝通患者情況，提高協(xié)作效率。3.能力互補(bǔ)：通過交叉培訓(xùn)，讓非醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的團(tuán)隊(duì)成員（如營養(yǎng)師、心理咨詢師）掌握基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)，也讓醫(yī)學(xué)背景成員了解營養(yǎng)、心理干預(yù)的技能，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。05推進(jìn)智慧化慢性病防控技術(shù)支撐：賦能服務(wù)創(chuàng)新推進(jìn)智慧化慢性病防控技術(shù)支撐：賦能服務(wù)創(chuàng)新信息技術(shù)是提升社區(qū)慢性病防控服務(wù)能力的“加速器”。當(dāng)前，大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)正深刻改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，為社區(qū)慢性病防控提供了前所未有的機(jī)遇。需以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”為抓手，構(gòu)建“智慧化防控體系”，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的精準(zhǔn)化、個(gè)性化、高效化。構(gòu)建數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的健康管理平臺(tái)電子健康檔案是慢性病防控的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，但傳統(tǒng)檔案存在“更新不及時(shí)、利用不充分”等問題。需通過智慧化手段提升數(shù)據(jù)價(jià)值：1.動(dòng)態(tài)更新健康檔案：依托智能穿戴設(shè)備（如智能血壓計(jì)、血糖儀）、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)時(shí)采集患者血壓、血糖、運(yùn)動(dòng)等數(shù)據(jù)，自動(dòng)上傳至健康檔案，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、醫(yī)生少跑腿”。例如，某社區(qū)為高血壓患者配備智能血壓計(jì)，數(shù)據(jù)同步至家庭醫(yī)生APP，當(dāng)患者血壓異常時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生干預(yù)，使隨訪響應(yīng)時(shí)間從48小時(shí)縮短至2小時(shí)。2.建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，分析居民健康數(shù)據(jù)、生活方式、家族史等信息，構(gòu)建慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)高危人群進(jìn)行早期干預(yù)。例如，通過分析某社區(qū)10萬居民的健康數(shù)據(jù)，模型預(yù)測(cè)出5000名糖尿病高危人群，社區(qū)醫(yī)生針對(duì)其開展飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，3年后糖尿病發(fā)病率較對(duì)照組降低23%。構(gòu)建數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的健康管理平臺(tái)3.實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通：打破區(qū)域、機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)壁壘，推動(dòng)健康檔案與電子病歷、公共衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)生提供全面的決策支持，也為政策制定提供數(shù)據(jù)依據(jù)。推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療與智能監(jiān)測(cè)設(shè)備社區(qū)醫(yī)療資源有限，遠(yuǎn)程醫(yī)療可彌補(bǔ)技術(shù)短板；智能監(jiān)測(cè)設(shè)備可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的實(shí)時(shí)管理，兩者結(jié)合能大幅提升服務(wù)可及性：1.遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)：通過“社區(qū)醫(yī)院-上級(jí)醫(yī)院”遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，社區(qū)醫(yī)生可邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家為患者會(huì)診，解決復(fù)雜病例的診斷難題；通過遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像檢查，讓社區(qū)患者享受三甲醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)。例如，某偏遠(yuǎn)地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院通過遠(yuǎn)程會(huì)診，為一名復(fù)雜高血壓患者調(diào)整了治療方案，避免了轉(zhuǎn)診奔波。2.智能監(jiān)測(cè)設(shè)備應(yīng)用：為慢性病患者配備可穿戴設(shè)備（如動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀、智能藥盒），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，提醒患者按時(shí)服藥、復(fù)診。對(duì)獨(dú)居老人，安裝智能床墊、緊急呼叫按鈕，一旦發(fā)生跌倒等意外，系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警通知社區(qū)醫(yī)生和家屬。推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療與智能監(jiān)測(cè)設(shè)備3.人工智能輔助決策：引入AI輔助診斷系統(tǒng)，輔助社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行慢性病篩查、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。例如，AI眼底照相機(jī)可輔助診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變，準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，解決了社區(qū)醫(yī)生缺乏專科診斷技術(shù)的痛點(diǎn)。開發(fā)個(gè)性化健康管理與教育工具慢性病防控離不開患者的自我管理，需通過智慧化工具提升患者的健康素養(yǎng)和自我管理能力：1.個(gè)性化健康管理APP：開發(fā)集健康檔案查詢、用藥提醒、飲食記錄、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、在線咨詢于一體的APP，根據(jù)患者的病情、生活習(xí)慣推送個(gè)性化健康方案。例如，為糖尿病患者設(shè)計(jì)的APP，可掃描食物條形碼計(jì)算熱量，生成每日膳食建議，并記錄運(yùn)動(dòng)消耗的卡路里。2.沉浸式健康教育資源：利用VR/AR技術(shù)，開發(fā)慢性病并發(fā)癥模擬體驗(yàn)、健康行為訓(xùn)練等沉浸式教育產(chǎn)品，讓居民直觀感受吸煙、高鹽飲食的危害，掌握正確的自我管理技能。例如，通過VR體驗(yàn)“中風(fēng)偏癱”的場景，很多居民主動(dòng)戒煙限鹽，健康行為改變率顯著提升。開發(fā)個(gè)性化健康管理與教育工具3.在線健康社群：建立慢性病患者線上社群，鼓勵(lì)患者分享管理經(jīng)驗(yàn)、互幫互助，社區(qū)醫(yī)生定期在群內(nèi)開展健康科普、答疑解惑，形成“醫(yī)患共擔(dān)、同伴支持”的良好氛圍。06激發(fā)居民主動(dòng)參與的慢性病健康治理：凝聚服務(wù)合力激發(fā)居民主動(dòng)參與的慢性病健康治理：凝聚服務(wù)合力慢性病防控不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，更需要居民的主動(dòng)參與。健康行為改變、危險(xiǎn)因素控制最終要靠居民自身實(shí)現(xiàn)。需從“健康促進(jìn)、自我管理、環(huán)境支持”三方面發(fā)力，構(gòu)建“政府-社區(qū)-居民”共建共治共享的健康治理格局。深化健康促進(jìn)，提升健康素養(yǎng)健康素養(yǎng)是居民主動(dòng)參與慢性病防控的前提。當(dāng)前，我國居民慢性病健康素養(yǎng)水平僅為22.3%，需創(chuàng)新健康促進(jìn)方式，讓健康知識(shí)“入腦入心”：1.精準(zhǔn)化健康科普：針對(duì)不同人群（老年人、兒童、職業(yè)人群）的特點(diǎn)，制定差異化科普內(nèi)容。對(duì)老年人，采用方言講座、圖文手冊(cè)、短視頻等形式，講解高血壓、糖尿病的簡單管理知識(shí)；對(duì)職業(yè)人群，開展“職場健康課”，講解頸腰椎保健、合理膳食等知識(shí)。例如，某社區(qū)針對(duì)外賣騎手開展“高血壓防治”直播，用真實(shí)案例講解長期熬夜、高鹽飲食的危害，吸引了2萬余人觀看，互動(dòng)留言達(dá)5000余條。2.場景化健康干預(yù)：將健康促進(jìn)融入居民日常生活場景。在社區(qū)廣場設(shè)置“健康小屋”，提供免費(fèi)血壓測(cè)量、健康咨詢；在社區(qū)食堂推廣“健康食譜”，標(biāo)注菜品熱量、鹽分含量；在社區(qū)超市設(shè)置“健康食品專柜”，引導(dǎo)居民選擇低鹽、低糖、低脂食品。深化健康促進(jìn)，提升健康素養(yǎng)3.家庭式健康傳播：開展“健康家庭”評(píng)選活動(dòng)，鼓勵(lì)家庭成員互相監(jiān)督健康行為（如戒煙、限酒、共同鍛煉），通過“一人帶動(dòng)一家，一家?guī)?dòng)一片”的輻射效應(yīng)，提升整體健康素養(yǎng)。支持自我管理，培育健康行為自我管理是慢性病防控的“核心環(huán)節(jié)”。需通過專業(yè)指導(dǎo)、同伴支持、工具賦能，幫助患者掌握自我管理技能：1.自我管理教育課程：開展“慢性病自我管理學(xué)?！?，由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師等系統(tǒng)教授疾病知識(shí)、用藥管理、并發(fā)癥識(shí)別、情緒調(diào)節(jié)等內(nèi)容，幫助患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)管理”。例如，某社區(qū)糖尿病自我管理課程結(jié)束后，患者的血糖監(jiān)測(cè)頻率從每周1次提升至每周3次，低血糖發(fā)生率下降40%。2.同伴支持小組：組織慢性病患者成立“病友互助小組”，讓病情控制良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我是如何通過飲食控制血糖的”），形成“同伴示范、同伴激勵(lì)”的良性氛圍。對(duì)行動(dòng)不便的患者，通過電話、微信群開展線上同伴支持，確保其不脫離管理。支持自我管理，培育健康行為3.自我管理工具包：為患者發(fā)放“自我管理工具包”，包含健康手冊(cè)、記錄本、測(cè)量工具（如血壓計(jì)、血糖儀）等，指導(dǎo)患者每日記錄血壓、血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)情況，定期反饋給家庭醫(yī)生，便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整方案。營造支持性環(huán)境，降低健康風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)環(huán)境對(duì)居民健康行為有重要影響。需打造“健康支持性環(huán)境”，讓健康行為“易行、可行、樂行”：1.建設(shè)健康物理環(huán)境：完善社區(qū)健身步道、健身器材、老年活動(dòng)中心等設(shè)施，為居民提供便捷的運(yùn)動(dòng)場所；在社區(qū)內(nèi)設(shè)置“無煙區(qū)”“健康步道標(biāo)識(shí)”，營造支持健康行為的環(huán)境。例如，某社區(qū)改造廢棄空地為“健康主題公園”，配備不同強(qiáng)度的健身路徑和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)牌，居民鍛煉率提升35%。2.構(gòu)建健康社會(huì)環(huán)境：發(fā)揮社區(qū)居委會(huì)、志愿者、社會(huì)組織的作用，開展“健康家庭”“健康樓棟”創(chuàng)建活動(dòng)，形成“人人參與健康”的社區(qū)文化；對(duì)低保戶、獨(dú)居老人等特殊人群，提供免費(fèi)健康體檢、上門隨訪等兜底服務(wù)，確保健康服務(wù)“不落一人”。營造支持性環(huán)境，降低健康風(fēng)險(xiǎn)3.倡導(dǎo)健康政策環(huán)境：推動(dòng)社區(qū)出臺(tái)支持健康行為的政策，如限制社區(qū)食堂高鹽高油食品銷售、鼓勵(lì)企業(yè)為員工提供健康體檢、將健康素養(yǎng)納入社區(qū)文明評(píng)選指標(biāo)等，從政策層面為慢性病防控提供保障。07完善政策保障與長效運(yùn)行機(jī)制：鞏固服務(wù)成效完善政策保障與長效運(yùn)行機(jī)制：鞏固服務(wù)成效社區(qū)慢性病防控服務(wù)能力的提升，離不開強(qiáng)有力的政策保障和長效運(yùn)行機(jī)制。需從頂層設(shè)計(jì)、投入保障、考核評(píng)價(jià)等方面入手，確保各項(xiàng)措施落地見效。強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，明確政府責(zé)任慢性病防控是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，將社區(qū)慢性病防控納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，明確各部門職責(zé)：1.納入政府考核：將社區(qū)慢性病防控服務(wù)能力（如慢性病管理率、控制率、居民健康素養(yǎng)水平）納入地方政府績效考核體系，建立“一把手”負(fù)責(zé)制，確保政策落地。2.制定專項(xiàng)規(guī)劃：出臺(tái)《社區(qū)慢性病防控服務(wù)能力提升行動(dòng)計(jì)劃》，明確發(fā)展目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)、保障措施，例如，到2025年，社區(qū)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別達(dá)到70%、65%，居民慢性病健康素養(yǎng)水平達(dá)到30%。3.部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)：建立衛(wèi)生健康、醫(yī)保、民政、財(cái)政、教育等多部門協(xié)同機(jī)制，例如，醫(yī)保部門提高慢性病用藥報(bào)銷比例，民政部門將慢性病防控納入養(yǎng)老服務(wù)，教育部門在中小學(xué)開展健康知識(shí)教育，形成“齊抓共管”的工作格局。加大投入保障，夯實(shí)物質(zhì)基礎(chǔ)穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)投入是社區(qū)慢性病防控可持續(xù)發(fā)展的前提。需建立“政府主導(dǎo)、社會(huì)參與”的多元投入機(jī)制：1.加大財(cái)政投入：將社區(qū)慢性病防控經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，并逐年增加，重點(diǎn)向偏遠(yuǎn)地區(qū)、薄弱社區(qū)傾斜；設(shè)立慢性病防控專項(xiàng)基金，用于設(shè)備購置、人才培養(yǎng)、健康促進(jìn)等。2.創(chuàng)新醫(yī)保支付方式：推行“按人頭付費(fèi)”“按病種付費(fèi)”等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對(duì)慢性病患者實(shí)行“總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，激勵(lì)社區(qū)醫(yī)生主動(dòng)控制費(fèi)用、提升服務(wù)質(zhì)量。3.鼓勵(lì)社會(huì)資本參與：通過政府購買服務(wù)、PPP模式等，引導(dǎo)社會(huì)資本參與社區(qū)慢性病防控服務(wù)，如建設(shè)健康小屋、提供健康管理服務(wù)，彌補(bǔ)政府投入不足。健全考核評(píng)價(jià)，