骨轉(zhuǎn)移癌的放射治療、雙膦酸鹽治療及止痛治療診療指南及操作規(guī)范骨轉(zhuǎn)移癌的放射治療需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥選擇，主要針對有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，包括疼痛（NRS≥4分或影響功能）、即將或已發(fā)生的病理性骨折（如股骨近端、肱骨近端等負(fù)重骨皮質(zhì)破壞＞50%或直徑＞2.5cm）、脊髓/神經(jīng)根壓迫（影像學(xué)證實占位效應(yīng)伴神經(jīng)功能障礙）及預(yù)防高風(fēng)險部位（如椎體轉(zhuǎn)移伴骨皮質(zhì)破壞）。放療前需完善影像學(xué)評估，推薦CT/MRI明確病灶范圍，PETCT輔助識別潛在亞臨床病灶；脊髓壓迫患者需緊急行增強(qiáng)MRI評估脊髓受壓程度。放療技術(shù)首選三維適形放療（3DCRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），脊髓、腦干等敏感器官受量需控制在安全閾值（脊髓＜45Gy，腦干＜54Gy）。立體定向放射治療（SBRT）適用于孤立性骨轉(zhuǎn)移（≤3個病灶），尤其是椎體、骨盆等部位，處方劑量通常為2430Gy/35次，需確保95%靶體積覆蓋≥處方劑量，同時正常組織受量滿足RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)。放射性核素治療（如89Sr、153SmEDTMP）適用于廣泛性骨轉(zhuǎn)移（＞5個病灶），需排除嚴(yán)重骨髓抑制（WBC＜3×10?/L，PLT＜80×10?/L），89Sr推薦劑量1.48MBq/kg（最大111MBq），153SmEDTMP推薦18.5MBq/kg，治療后4周內(nèi)監(jiān)測血常規(guī)，每2周1次。劑量分割方案根據(jù)病灶部位和患者預(yù)期生存調(diào)整：承重骨（股骨、肱骨）推薦30Gy/10次或20Gy/5次，可降低病理性骨折風(fēng)險；非承重骨或預(yù)期生存＜3個月者可采用單次8Gy或10Gy/1次；脊髓壓迫患者優(yōu)先選擇30Gy/10次（總有效率80%90%），聯(lián)合地塞米松（首劑10mg靜脈推注，后4mgq6h）直至放療結(jié)束后3天。放療期間需監(jiān)測皮膚反應(yīng)（12級紅斑予保濕霜，3級以上暫停放療并予含銀敷料），骨痛可能在放療后23周緩解，若疼痛加劇需排除病理性骨折（復(fù)查X線/CT）。雙膦酸鹽治療的核心目標(biāo)是預(yù)防骨相關(guān)事件（SREs，包括病理性骨折、脊髓壓迫、需手術(shù)/放療的骨并發(fā)癥及高鈣血癥），推薦用于所有經(jīng)影像學(xué)確診的骨轉(zhuǎn)移患者（無論是否有癥狀），但需排除嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）。藥物選擇：唑來膦酸（4mg靜脈滴注，15分鐘以上）、帕米膦酸二鈉（90mg靜脈滴注，2小時以上）為一線，伊班膦酸鈉（6mg靜脈滴注，15分鐘以上）或口服制劑（50mg/d）為替代。治療前需糾正低鈣血癥（血鈣＜2.0mmol/L時補(bǔ)充鈣劑500mg/d+維生素D3800IU/d），基線評估包括血清肌酐（計算CockcroftGault公式）、尿常規(guī)（尿蛋白≥++時需腎內(nèi)科會診）及口腔檢查（排除活動性牙周?。?。給藥頻率：初始34周1次，持續(xù)至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受毒性；若患者接受化療/靶向治療且疾病穩(wěn)定，可延長至每12周1次（需結(jié)合ECOG評分≤2）。不良反應(yīng)管理：急性期反應(yīng)（發(fā)熱、肌痛）予對乙酰氨基酚1gq6h（≤3天）；腎功能損傷需監(jiān)測血肌酐（每3個月1次），若較基線升高＞25%或絕對值＞0.5mg/dl，暫停治療直至恢復(fù)至基線±10%；下頜骨壞死（ONJ）發(fā)生率約1%5%，需指導(dǎo)患者治療前完成牙科檢查（拔牙需提前3個月），治療期間避免有創(chuàng)口腔操作，出現(xiàn)牙痛/黏膜潰瘍時立即暫停藥物并請口腔科會診（局部清創(chuàng)+氯己定含漱）。止痛治療需遵循WHO三階梯原則并結(jié)合疼痛性質(zhì)（傷害性/神經(jīng)病理性）。初始評估采用數(shù)字評分法（NRS），動態(tài)評估頻率：未穩(wěn)定時q4h，穩(wěn)定后qd。第一階梯（NRS13分）：非甾體抗炎藥（NSAIDs）首選COX2抑制劑（塞來昔布200mgbid），避免聯(lián)用≥2種NSAIDs，療程≤4周（監(jiān)測胃鏡/便潛血）；合并消化性潰瘍者加用PPI（奧美拉唑20mgqd）。第二階梯（NRS46分）：弱阿片類（曲馬多50100mgq6h，最大400mg/d）或復(fù)方制劑（氨酚羥考酮5mg/325mgq6h），注意與SSRI聯(lián)用可能增加5HT綜合征風(fēng)險（需間隔2周）。第三階梯（NRS≥7分或爆發(fā)痛≥3次/d）：強(qiáng)阿片類藥物首選口服緩釋制劑（硫酸嗎啡緩釋片1030mgq12h，羥考酮緩釋片515mgq12h），初始劑量根據(jù)阿片耐受狀態(tài)調(diào)整（未耐受者從10mg起始），滴定期間每24小時評估NRS，若突破痛（NRS≥4分）≥2次/d，增加基礎(chǔ)劑量25%50%（即原劑量×1.251.5）；爆發(fā)痛予即釋嗎啡（基礎(chǔ)劑量的10%20%），1530分鐘后評估，未緩解則重復(fù)1次（24小時內(nèi)≤3次）。神經(jīng)病理性疼痛（燒灼樣/電擊樣）需聯(lián)合輔助藥物：加巴噴丁（起始300mgqn，漸增至9003600mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，漸增至300mg/d）；合并抑郁（PHQ9≥10分）加用阿米替林（10mgqn，漸增至50mg/d）。骨痛伴炎癥反應(yīng)（局部腫脹/皮溫高）可短期使用地塞米松（48mgqd，≤2周），需監(jiān)測血糖/血壓。阿片類不良反應(yīng)管理：便秘予聚乙二醇4000（1020gqd）+比沙可啶（510mgqn），預(yù)防需從用藥首日開始；惡心嘔吐予阿瑞匹坦（125mgd1，80mgd23）或奧氮平（2.55mgqn），持續(xù)＞1周需排除高鈣血癥（查電解質(zhì)）；嗜睡可通過減少夜間劑量（若NRS≤3分）或換用芬太尼透皮貼（12μg/h起始，每72小時更換）改善。多學(xué)科協(xié)作是關(guān)鍵：放療科與骨科評估病理性骨折手術(shù)指征（如股骨轉(zhuǎn)移伴移位需髓內(nèi)釘固定），腫瘤內(nèi)科與腎內(nèi)科調(diào)整雙膦酸鹽劑量（肌酐清除率3060ml/min時唑來膦酸減量至2mg），疼痛科與心理科管理