敗血癥護(hù)理實(shí)踐指南第一章敗血癥概述與臨床意義敗血癥定義與危害敗血癥是機(jī)體對感染的異常全身炎癥反應(yīng),導(dǎo)致組織和器官損傷。這種失調(diào)的宿主反應(yīng)會引發(fā)級聯(lián)性炎癥反應(yīng),最終可能導(dǎo)致多器官功能衰竭。全球范圍內(nèi),敗血癥是重癥患者死亡的主要原因之一。住院敗血癥患者死亡率高達(dá)34%,嚴(yán)重?cái)⊙Y和敗血性休克的死亡率更是接近50%。敗血癥發(fā)展迅速,從初期感染到器官功能衰竭可能僅需數(shù)小時(shí)。因此,早期識別和及時(shí)護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要,每延遲一小時(shí)開始治療,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約8%。34%住院死亡率50%休克死亡率8%敗血癥的三階段臨床表現(xiàn)敗血癥初期感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為體溫異常(>38°C或<36°C)、心率加快(>90次/分)、呼吸急促(>20次/分)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常?；颊呖赡艹霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、乏力、意識模糊等癥狀。嚴(yán)重?cái)⊙Y重要器官灌注障礙,可能出現(xiàn)多器官功能障礙。臨床表現(xiàn)包括低血壓、少尿(尿量<0.5ml/kg/h)、血乳酸升高、急性肺損傷、凝血功能障礙、意識障礙等。此階段需要積極的液體復(fù)蘇和器官支持。敗血性休克時(shí)間就是生命敗血癥高危人群識別準(zhǔn)確識別高危人群是敗血癥預(yù)防和早期干預(yù)的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)對以下人群保持高度警惕,加強(qiáng)監(jiān)測和預(yù)防措施。老年人與嬰幼兒免疫功能較弱,對感染的防御能力下降,更容易發(fā)展為敗血癥。老年人常伴有基礎(chǔ)疾病,嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚未成熟。慢性疾病患者糖尿病、肝腎疾病、癌癥等慢性病患者免疫力低下,傷口愈合能力差,感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。免疫抑制狀態(tài)器官移植受者、化療患者、HIV感染者、長期使用糖皮質(zhì)激素者,免疫功能嚴(yán)重受損,易發(fā)生機(jī)會性感染。侵入性操作患者第二章敗血癥護(hù)理評估與監(jiān)測系統(tǒng)化的護(hù)理評估和持續(xù)監(jiān)測是早期發(fā)現(xiàn)敗血癥、判斷病情變化和評價(jià)治療效果的基礎(chǔ)。本章將詳細(xì)介紹評估要點(diǎn)、監(jiān)測指標(biāo)和評估工具的應(yīng)用。早期識別護(hù)理評估要點(diǎn)1生命體征監(jiān)測體溫:監(jiān)測核心體溫,注意發(fā)熱(>38°C)或低體溫(<36°C)心率:持續(xù)心動過速(>90次/分)提示炎癥反應(yīng)呼吸頻率:呼吸急促(>20次/分)或需要機(jī)械通氣血壓:收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg2意識狀態(tài)評估使用格拉斯哥昏迷評分(GCS)評估意識水平,警惕意識模糊、嗜睡、煩躁不安等表現(xiàn)。譫妄是敗血癥患者常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),需要使用CAM-ICU等工具進(jìn)行篩查。3尿量監(jiān)測尿量是反映腎臟灌注和功能的重要指標(biāo)。少尿(<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)以上)提示腎功能受損或有效循環(huán)血量不足,需要及時(shí)調(diào)整液體治療方案。4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)關(guān)注血乳酸:>2mmol/L提示組織灌注不足血細(xì)胞計(jì)數(shù):白細(xì)胞>12×10?/L或<4×10?/L生物標(biāo)志物:降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高敗血癥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估工具SOFA評分序貫器官功能衰竭評分(SOFA)評估六大器官系統(tǒng)功能:呼吸系統(tǒng)(PaO?/FiO?比值)凝血系統(tǒng)(血小板計(jì)數(shù))肝臟(膽紅素水平)心血管系統(tǒng)(平均動脈壓和血管活性藥)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(GCS評分)腎臟(肌酐和尿量)SOFA評分增加≥2分提示器官功能障礙,與死亡率顯著相關(guān)。qSOFA快速篩查快速SOFA評分用于床旁快速篩查,包括三項(xiàng)指標(biāo):呼吸頻率≥22次/分意識改變(GCS<15分)收縮壓≤100mmHg滿足≥2項(xiàng)即為qSOFA陽性,提示不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加,需要進(jìn)一步評估和密切監(jiān)測。護(hù)理提示:qSOFA工具簡便易行,適合在普通病房快速篩查,但不能替代完整的SOFA評分和臨床判斷。結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),動態(tài)評估病情變化,至少每4-6小時(shí)重新評估一次,及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。精準(zhǔn)監(jiān)測動態(tài)掌控護(hù)理人員使用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備持續(xù)監(jiān)測患者生命體征和器官功能指標(biāo),通過精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)采集和分析,為臨床決策提供可靠依據(jù)。第三章敗血癥護(hù)理干預(yù)原則敗血癥護(hù)理干預(yù)遵循"早期目標(biāo)導(dǎo)向治療"原則,包括感染控制、循環(huán)支持、呼吸管理等多方面措施。本章將詳細(xì)闡述各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)的具體實(shí)施要點(diǎn)?？垢腥咀o(hù)理管理01及時(shí)采集培養(yǎng)標(biāo)本在抗生素使用前采集至少兩套血培養(yǎng)(不同部位),同時(shí)根據(jù)感染灶采集尿液、痰液、傷口分泌物等標(biāo)本。采集過程嚴(yán)格無菌操作,確保標(biāo)本質(zhì)量。02合理使用抗生素按醫(yī)囑在采集標(biāo)本后1小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,選擇廣譜抗生素覆蓋可能的病原體。遵循抗菌藥物管理原則,注意給藥時(shí)間、劑量和途徑。03監(jiān)測療效與不良反應(yīng)密切觀察患者體溫、感染指標(biāo)變化,評估抗生素療效。監(jiān)測肝腎功能、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng),及時(shí)報(bào)告異常情況。04防止耐藥發(fā)生根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素方案,避免不必要的聯(lián)合用藥和長期使用。加強(qiáng)感染控制措施,防止耐藥菌傳播。黃金一小時(shí):研究表明,在識別敗血癥后1小時(shí)內(nèi)開始抗生素治療可顯著降低死亡率,護(hù)理人員應(yīng)優(yōu)先保障抗生素的及時(shí)給藥。體液管理與循環(huán)支持液體復(fù)蘇策略早期液體復(fù)蘇是敗血癥治療的基石。在識別敗血癥或敗血性休克后,第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)給予30ml/kg晶體液快速輸注。首選平衡晶體液(如乳酸林格液),避免過度使用生理鹽水導(dǎo)致高氯性酸中毒。膠體液的使用需謹(jǐn)慎評估。動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)平均動脈壓(MAP)目標(biāo)≥65mmHg中心靜脈壓(CVP)參考值8-12mmHg尿量目標(biāo)≥0.5ml/kg/h血乳酸清除率中心靜脈血氧飽和度(ScvO?)≥70%避免液體過負(fù)荷嚴(yán)格監(jiān)測液體平衡,記錄每小時(shí)出入量。液體正平衡過多會導(dǎo)致組織水腫、肺水腫和腹腔間隔室綜合征,影響器官功能。使用動態(tài)指標(biāo)(如被動抬腿試驗(yàn)、脈搏壓變異度)評估容量反應(yīng)性,指導(dǎo)液體治療。當(dāng)患者循環(huán)穩(wěn)定后,應(yīng)采取保守的液體管理策略。血管活性藥物應(yīng)用當(dāng)液體復(fù)蘇后仍無法維持MAP≥65mmHg時(shí),啟用血管活性藥物。去甲腎上腺素是首選藥物,必要時(shí)聯(lián)合使用血管加壓素或多巴酚丁胺。通過中心靜脈途徑輸注,密切監(jiān)測血壓、心率和心律,警惕心律失常、肢端缺血等并發(fā)癥。呼吸支持護(hù)理呼吸功能評估監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度和呼吸困難程度,評估血氧飽和度(SpO?)和動脈血?dú)夥治觥ＷR別急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的早期征象。氧療與機(jī)械通氣根據(jù)氧合狀態(tài)選擇合適的氧療方式,從鼻導(dǎo)管、面罩到高流量氧療。必要時(shí)協(xié)助實(shí)施機(jī)械通氣,采用小潮氣量(6-8ml/kg理想體重)肺保護(hù)性通氣策略。氣道管理與預(yù)防保持氣道通暢,定時(shí)翻身拍背、吸痰。嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)預(yù)防集束化措施:抬高床頭30-45°、口腔護(hù)理、氣囊壓力管理、每日鎮(zhèn)靜中斷評估等。細(xì)致護(hù)理保障呼吸通暢氣道管理是危重患者護(hù)理的核心技能之一。護(hù)理人員通過規(guī)范的氣管插管護(hù)理、及時(shí)的氣道清理和嚴(yán)格的無菌操作,確?；颊吆粑罆惩?預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。第四章敗血癥患者營養(yǎng)支持護(hù)理營養(yǎng)不良會顯著影響敗血癥患者的免疫功能、傷口愈合和預(yù)后。合理的營養(yǎng)支持是綜合治療的重要組成部分,需要遵循個(gè)體化原則和循證指南。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估早期篩查工具入院后24-48小時(shí)內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,使用以下工具:NRS2002(營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002):適用于住院患者NUTRIC評分:專門針對ICU危重患者mNUTRIC評分:不包含IL-6的簡化版本評分≥5分提示高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要積極的營養(yǎng)支持。個(gè)體化營養(yǎng)評估綜合評估患者的營養(yǎng)狀況:人體測量:體重、BMI、體重丟失比例生化指標(biāo):血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白能量代謝:使用間接測熱法或預(yù)測公式器官功能:肝腎功能、胃腸道功能結(jié)合CSPEN2025版指南,制定個(gè)體化營養(yǎng)方案,設(shè)定合理的營養(yǎng)目標(biāo)和實(shí)施路徑。營養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)1優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)只要胃腸道功能允許,應(yīng)盡早(24-48小時(shí)內(nèi))啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可維護(hù)腸道屏障功能,減少細(xì)菌易位,降低感染并發(fā)癥。經(jīng)鼻胃管、鼻空腸管或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液,從低劑量開始(10-20ml/h),逐步增加至目標(biāo)量。監(jiān)測胃殘余量、腹脹、腹瀉等耐受性指標(biāo)。2蛋白質(zhì)充足供給敗血癥患者處于高代謝、高分解狀態(tài),蛋白質(zhì)需求顯著增加。推薦蛋白質(zhì)攝入目標(biāo):1.2-2.0g/kg/天,滿足合成代謝和免疫功能需求。選擇高質(zhì)量蛋白質(zhì)來源,必要時(shí)補(bǔ)充支鏈氨基酸、谷氨酰胺等條件必需氨基酸。監(jiān)測氮平衡,評估蛋白質(zhì)代謝狀況。3能量供給策略急性期(前3-7天)采用允許性低熱量喂養(yǎng)策略,能量供給為目標(biāo)量的70-80%,避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致的代謝負(fù)擔(dān)和并發(fā)癥。穩(wěn)定期逐步達(dá)到目標(biāo)能量:25-30kcal/kg/天。能量來源合理分配:碳水化合物50-60%、脂肪30-40%、蛋白質(zhì)15-20%。4微量營養(yǎng)素補(bǔ)充補(bǔ)充維生素、微量元素及免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素:維生素C和E:抗氧化作用維生素D:免疫調(diào)節(jié)硒、鋅:支持免疫功能ω-3脂肪酸:抗炎、改善氧合傳統(tǒng)中醫(yī)藥與腸道保護(hù)結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論,敗血癥患者多呈現(xiàn)熱毒熾盛、氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)等證候。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,辨證施治,合理應(yīng)用中藥可促進(jìn)康復(fù)。中醫(yī)藥調(diào)理腸道功能益生菌制劑:調(diào)節(jié)腸道菌群平衡中藥湯劑:如大承氣湯、生大黃等通腑瀉熱中藥灌腸:改善腸道微循環(huán),促進(jìn)毒素排出針灸療法:調(diào)節(jié)胃腸功能,促進(jìn)腸蠕動促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù),維護(hù)腸道黏膜完整性,減少腸源性內(nèi)毒素和細(xì)菌易位,預(yù)防腸源性感染,降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。第五章敗血癥疼痛與癥狀管理有效的癥狀管理不僅能提高患者舒適度,還能減少應(yīng)激反應(yīng),改善預(yù)后。本章將介紹疼痛評估方法和各類癥狀的護(hù)理策略。疼痛評估與緩解規(guī)范化疼痛評估將疼痛作為第五生命體征,定期評估疼痛程度。清醒患者使用數(shù)字評分法(NRS)或視覺模擬評分法(VAS),鎮(zhèn)靜或無法交流患者使用行為疼痛量表(BPS)或重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)。評估頻率:靜息時(shí)每4小時(shí)一次,操作前后及時(shí)評估。記錄疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和影響因素。多模式鎮(zhèn)痛策略采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛理念,聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物,減少單一藥物用量和副作用。阿片類藥物:芬太尼、瑞芬太尼用于中重度疼痛非阿片類藥物:對乙酰氨基酚、NSAIDs輔助鎮(zhèn)痛:加巴噴丁、普瑞巴林非藥物方法:體位調(diào)整、冷熱敷、音樂療法鎮(zhèn)痛效果監(jiān)測評估鎮(zhèn)痛藥物的療效和不良反應(yīng)。監(jiān)測意識水平、呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等副作用。根據(jù)疼痛評分和患者反饋及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案,確?；颊呤孢m。目標(biāo):靜息痛<3分,活動痛<5分。其他癥狀護(hù)理發(fā)熱控制監(jiān)測體溫變化,體溫>38.5°C時(shí)采取降溫措施。物理降溫:溫水擦浴、冰袋外敷大血管走行處。藥物降溫:對乙酰氨基酚、布洛芬。避免寒戰(zhàn),寒戰(zhàn)會增加氧耗和代謝負(fù)擔(dān)。惡心嘔吐管理評估惡心嘔吐的嚴(yán)重程度和誘因。使用止吐藥:昂丹司瓊、甲氧氯普胺。調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度,少量多次。保持口腔清潔,提供口腔護(hù)理。防止誤吸,采取半臥位或側(cè)臥位。壓瘡預(yù)防使用Braden量表評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn),高?；颊呙?小時(shí)翻身一次。使用減壓裝置:氣墊床、泡沫敷料。保持皮膚清潔干燥,避免潮濕和摩擦。加強(qiáng)營養(yǎng)支持,改善皮膚營養(yǎng)狀況。深靜脈血栓預(yù)防評估VTE風(fēng)險(xiǎn),采取預(yù)防措施。機(jī)械預(yù)防:間歇充氣加壓裝置、彈力襪。藥物預(yù)防:低分子肝素、普通肝素。鼓勵早期活動,被動或主動肢體運(yùn)動。監(jiān)測下肢腫脹、疼痛等血栓征象。第六章敗血癥患者心理與情感支持?jǐn)⊙Y患者及家屬面臨巨大的心理壓力和情感挑戰(zhàn)。提供人文關(guān)懷和心理支持是整體護(hù)理的重要組成部分,有助于改善患者體驗(yàn)和治療配合度。心理護(hù)理重點(diǎn)識別心理問題敗血癥患者常見的心理問題包括:焦慮:對疾病、治療和預(yù)后的擔(dān)憂,表現(xiàn)為緊張、煩躁、坐立不安抑郁:情緒低落、興趣減退、自我評價(jià)降低譫妄:ICU常見并發(fā)癥,表現(xiàn)為意識障礙、注意力不集中、定向力障礙、幻覺妄想使用標(biāo)準(zhǔn)化評估工具:焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)。心理疏導(dǎo)策略建立信任關(guān)系:耐心傾聽患者訴說,表現(xiàn)出同理心和理解,建立良好的護(hù)患關(guān)系。提供信息支持:用通俗易懂的語言解釋疾病和治療情況,減少因未知帶來的恐懼。鼓勵患者表達(dá)感受和擔(dān)憂。放松訓(xùn)練:指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松、想象放松等技巧,緩解焦慮和緊張情緒。改善ICU環(huán)境:保持日夜節(jié)律,白天增加光照,夜間減少噪音和光照干擾。提供定向信息(日期、時(shí)間、地點(diǎn)),減少譫妄發(fā)生。必要時(shí)專業(yè)干預(yù)對于嚴(yán)重的焦慮、抑郁或譫妄患者,及時(shí)請心理咨詢師或精神科醫(yī)生會診。必要時(shí)使用抗焦慮或抗抑郁藥物,采用最小有效劑量,密切監(jiān)測療效和副作用。譫妄管理采用ABCDEF集束化策略:疼痛評估和管理、自主呼吸試驗(yàn)、譫妄監(jiān)測、早期活動、家屬參與。家屬溝通與支持有效的家屬溝通及時(shí)、準(zhǔn)確、同理心的溝通能夠減輕家屬焦慮,增強(qiáng)信任,促進(jìn)醫(yī)患合作。溝通原則及時(shí)性:病情變化及時(shí)通報(bào),不隱瞞不夸大準(zhǔn)確性:使用通俗語言,避免醫(yī)學(xué)術(shù)語,確保家屬理解同理心:理解家屬的擔(dān)憂和焦慮,給予情感支持參與性:鼓勵家屬參與護(hù)理決策,尊重家屬意愿家屬支持措施提供信息資源:提供疾病相關(guān)的健康教育資料,介紹治療和護(hù)理計(jì)劃,解答疑問。探視安排:在條件允許的情況下,靈活安排探視時(shí)間,讓家屬參與部分護(hù)理活動,增強(qiáng)陪伴感。心理疏導(dǎo):識別家屬的心理壓力,提供情緒宣泄的機(jī)會,必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理咨詢服務(wù)。協(xié)助護(hù)理決策:在生命支持、治療方案選擇等重大決策中,充分溝通,尊重患者和家屬的自主權(quán)和價(jià)值觀。溝通橋梁心靈慰藉在ICU的走廊里,護(hù)理人員與患者家屬溫馨交流,及時(shí)傳遞病情信息,耐心解答疑問,給予情感支持。這份關(guān)懷不僅溫暖了家屬的心,也為患者的康復(fù)注入了力量。第七章敗血癥護(hù)理質(zhì)量管理與安全持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)和安全管理是提升敗血癥護(hù)理水平、降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。本章將介紹護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化和感染控制的具體措施。護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化1建立臨床路徑制定基于循證證據(jù)的敗血癥護(hù)理臨床路徑,明確各階段的護(hù)理目標(biāo)、干預(yù)措施和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。包括早期識別、緊急處理、器官支持、并發(fā)癥預(yù)防等環(huán)節(jié)。2規(guī)范操作流程制定標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP),涵蓋生命體征監(jiān)測、標(biāo)本采集、導(dǎo)管護(hù)理、藥物配制和輸注、機(jī)械通氣管理等核心護(hù)理技術(shù)。確保每個(gè)護(hù)理人員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3實(shí)施集束化護(hù)理將多項(xiàng)循證護(hù)理措施整合為集束化干預(yù)方案,如敗血癥復(fù)蘇集束、VAP預(yù)防集束、CAUTI預(yù)防集束、中心靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防集束等。強(qiáng)調(diào)措施的整體執(zhí)行,而非單項(xiàng)措施。4持續(xù)培訓(xùn)教育定期組織敗血癥護(hù)理知識和技能培訓(xùn),包括理論學(xué)習(xí)、案例討論、模擬演練等形式。考核護(hù)理人員掌握程度,確保人人達(dá)標(biāo)。建立?？谱o(hù)士制度,培養(yǎng)敗血癥護(hù)理專業(yè)人才。質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測:建立敗血癥護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系,如早期識別率、抗生素首劑及時(shí)率、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率等,定期收集數(shù)據(jù),分析存在問題,制定改進(jìn)措施。感染控制與安全管理嚴(yán)格無菌操作所有侵入性操作嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則,包括手衛(wèi)生、無菌物品準(zhǔn)備、操作區(qū)域消毒、操作過程無菌屏障等。重點(diǎn)加強(qiáng)中心靜脈置管、氣管插管、導(dǎo)尿等高風(fēng)險(xiǎn)操作的感染預(yù)防。手衛(wèi)生是預(yù)防院內(nèi)感染的最重要措施,嚴(yán)格執(zhí)行WHO手衛(wèi)生五大時(shí)刻:接觸患者前、清潔/無菌操作前、體液暴露風(fēng)險(xiǎn)后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后。環(huán)境清潔消毒保持病房環(huán)境清潔,每日濕式清潔地面和物體表面。高頻接觸表面(床欄、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等)每日消毒2次以上。終