中醫(yī)肛腸科診療指南和操作規(guī)范一、痔（一）診斷1.臨床表現(xiàn)癥狀便血：無(wú)痛性、間歇性、便后鮮血，是內(nèi)痔或混合痔早期常見(jiàn)癥狀，輕者大便帶血，繼而滴血，重者呈噴射狀出血。便秘、飲酒及進(jìn)食刺激性食物后可加重。痔脫出：中晚期內(nèi)痔主要癥狀，因痔體增大，逐漸與肌層分離，排便時(shí)被推出肛門(mén)外。輕者可自行回納，重者需用手推回，更嚴(yán)重者在咳嗽、行走等腹壓增加時(shí)就能脫出肛門(mén)外。疼痛：?jiǎn)渭儍?nèi)痔一般無(wú)疼痛，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的疼痛。瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫出及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門(mén)周?chē)叙W不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹。體征通過(guò)肛門(mén)視診，可觀(guān)察到內(nèi)痔或混合痔的脫出情況，外痔表現(xiàn)為肛門(mén)緣腫物，常有皮垂。肛門(mén)指診可觸及內(nèi)痔結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等，一般無(wú)壓痛。直腸鏡檢查可清晰觀(guān)察到齒線(xiàn)上下痔核的大小、數(shù)目及部位等情況。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。內(nèi)痔根據(jù)病程和臨床表現(xiàn)分為四期：Ⅰ期：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無(wú)痔脫出。Ⅱ期：常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行回納。Ⅲ期：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手回納。Ⅳ期：偶有便血，痔脫出不能回納或回納后又脫出。（二）治療1.內(nèi)治法風(fēng)傷腸絡(luò)證治法：清熱涼血祛風(fēng)。方劑：涼血地黃湯加減。藥物組成：細(xì)生地、當(dāng)歸尾、地榆、槐角、黃連、天花粉、升麻、枳殼、黃芩、荊芥、側(cè)柏葉、生甘草。濕熱下注證治法：清熱利濕止血。方劑：臟連丸加減。藥物組成：黃連、黃芩、地黃、赤芍、當(dāng)歸、槐角、槐花、荊芥穗、地榆炭、阿膠。氣滯血瘀證治法：清熱利濕，行氣活血。方劑：止痛如神湯加減。藥物組成：秦艽、桃仁、皂角子、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃柏、當(dāng)歸尾、澤瀉、檳榔、熟大黃。脾虛氣陷證治法：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。方劑：補(bǔ)中益氣湯加減。藥物組成：黃芪、炙甘草、人參、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)。2.外治法熏洗法：選用五倍子湯、苦參湯等中藥煎湯先熏后洗，具有消腫止痛、收斂止血、祛風(fēng)止癢的作用。常用藥物有五倍子、苦參、黃柏、蛇床子、地膚子等。外敷法：將藥膏或藥散外敷于痔核表面，如九華膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏等，具有消腫止痛、生肌收口等功效。塞藥法：將栓劑塞入肛門(mén)內(nèi)，如化痔栓、肛泰栓等，可起到?jīng)鲅寡⑾字雇吹淖饔谩?.手術(shù)治療適應(yīng)證：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔；混合痔；外痔血栓形成或反復(fù)發(fā)炎者。手術(shù)方法吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：通過(guò)特制的吻合器環(huán)形切除齒線(xiàn)上方直腸黏膜及黏膜下組織，使下移的肛墊上提固定。該手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。外剝內(nèi)扎術(shù)：外痔部分剝離切除，內(nèi)痔部分結(jié)扎。是治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式。血栓外痔剝離術(shù)：適用于血栓性外痔，在局麻下將痔表面皮膚切開(kāi)，取出血栓，傷口開(kāi)放引流。（三）操作規(guī)范1.熏洗操作準(zhǔn)備好熏洗的中藥，將藥物置于砂鍋內(nèi)，加適量清水浸泡30分鐘后煎煮，煮沸后再煮1520分鐘，將藥液倒入專(zhuān)用的熏洗盆中。患者暴露臀部，趁熱先熏蒸肛門(mén)，待藥液溫度適宜（約40℃）時(shí)，再進(jìn)行坐浴，每次1520分鐘，每日12次。2.栓劑塞藥操作患者取側(cè)臥位或膝胸位，放松肛門(mén)。將栓劑的尖端對(duì)準(zhǔn)肛門(mén)，用手指緩慢將栓劑推入肛門(mén)內(nèi)，深度約23cm，然后保持側(cè)臥姿勢(shì)片刻，防止栓劑滑出。3.手術(shù)操作要點(diǎn)PPH手術(shù)：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。手術(shù)時(shí)要準(zhǔn)確確定齒線(xiàn)位置，荷包縫合要均勻，吻合器擊發(fā)后要檢查切除的黏膜環(huán)是否完整，吻合口有無(wú)出血等情況。外剝內(nèi)扎術(shù)：外痔剝離要徹底，內(nèi)痔結(jié)扎要牢固，結(jié)扎線(xiàn)不宜過(guò)緊或過(guò)松，防止術(shù)后出血或結(jié)扎線(xiàn)過(guò)早脫落。手術(shù)過(guò)程中要注意保護(hù)肛緣皮膚和肛門(mén)括約肌，避免損傷。二、肛瘺（一）診斷1.臨床表現(xiàn)癥狀流膿：是肛瘺的主要癥狀，膿液的多少與瘺管的長(zhǎng)短、多少有關(guān)。新生成的瘺管流膿較多，分泌物刺激肛周皮膚，可引起瘙癢不適。疼痛：當(dāng)瘺管通暢無(wú)炎癥時(shí)，一般無(wú)明顯疼痛，僅感覺(jué)局部發(fā)脹和不適。當(dāng)外口封閉，膿液積聚，或有新的感染時(shí)，可出現(xiàn)局部疼痛或脹痛，行走或排便時(shí)加重。瘙癢：由于膿液不斷刺激肛周皮膚，可引起肛周瘙癢，有時(shí)可伴發(fā)肛周濕疹。體征肛門(mén)周?chē)砂l(fā)現(xiàn)外口，外口呈乳頭狀突起或肉芽組織隆起，擠壓時(shí)有少量膿性、血性、黏液性分泌物排出。通過(guò)直腸指診，可觸及條索狀瘺管，由外口向肛門(mén)內(nèi)延伸，有時(shí)可觸及內(nèi)口處的硬結(jié)及輕度壓痛。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者有肛周膿腫病史，以及肛門(mén)周?chē)磸?fù)流膿、疼痛、瘙癢等癥狀，結(jié)合肛門(mén)視診、直腸指診、肛門(mén)超聲、磁共振成像（MRI）等檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。明確肛瘺的內(nèi)口、外口位置，瘺管的走行、分支及與肛門(mén)括約肌的關(guān)系等情況。（二）治療1.內(nèi)治法濕熱下注證治法：清熱利濕。方劑：二妙丸合萆薢滲濕湯加減。藥物組成：黃柏、蒼術(shù)、萆薢、薏苡仁、土茯苓、滑石、通草、澤瀉、丹皮。正虛邪戀證治法：托里透毒。方劑：托里消毒散加減。藥物組成：人參、川芎、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、金銀花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黃芪。陰液虧虛證治法：養(yǎng)陰清熱。方劑：青蒿鱉甲湯加減。藥物組成：青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮。2.外治法坐?。河每鄥戎兴幖鍦?，可清潔肛門(mén)，消腫止痛，促進(jìn)局部血液循環(huán)。外敷：在肛瘺外口處外敷金黃膏、紅油膏等藥膏，具有清熱解毒、消腫止痛的作用。3.手術(shù)治療適應(yīng)證：肛瘺不能自愈，一旦確診，均需手術(shù)治療。手術(shù)方法瘺管切開(kāi)術(shù)：適用于低位肛瘺，將瘺管全部切開(kāi)，靠肉芽組織生長(zhǎng)使傷口愈合。掛線(xiàn)療法：適用于距肛門(mén)35cm內(nèi)，有內(nèi)外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。利用橡皮筋或藥線(xiàn)的機(jī)械性壓迫作用，緩慢切開(kāi)肛瘺，在切斷肛瘺的同時(shí)，引起局部組織的炎癥反應(yīng)，使切斷的肌肉與周?chē)M織粘連，防止肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮，避免肛門(mén)失禁。肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性肛瘺，將瘺管全部切除，創(chuàng)面敞開(kāi)，靠肉芽組織生長(zhǎng)愈合。（三）操作規(guī)范1.坐浴操作同痔的熏洗操作，注意藥液溫度適中，坐浴時(shí)間一般為1520分鐘，每日12次。2.掛線(xiàn)療法操作先在腰麻或局麻下，用探針從肛瘺外口緩慢探入，沿瘺管走行至內(nèi)口穿出。將橡皮筋系在探針的前端，然后從外口抽出探針，使橡皮筋通過(guò)瘺管。收緊橡皮筋，并在肛管直腸環(huán)下方將其結(jié)扎固定，松緊度以患者能耐受為宜。術(shù)后每日檢查橡皮筋的松緊度，如橡皮筋松弛，可適時(shí)收緊。3.手術(shù)操作要點(diǎn)手術(shù)中要準(zhǔn)確找到肛瘺的內(nèi)口，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。可通過(guò)探針探查、染色、肛門(mén)超聲等方法尋找內(nèi)口。對(duì)于高位肛瘺，要注意保護(hù)肛門(mén)括約肌功能，避免損傷肛管直腸環(huán)，防止術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)失禁等并發(fā)癥。三、肛裂（一）診斷1.臨床表現(xiàn)癥狀疼痛：是肛裂的主要癥狀，表現(xiàn)為周期性疼痛。排便時(shí)因糞便刺激裂口，立刻感到肛門(mén)燒灼樣或刀割樣疼痛，稱(chēng)為排便時(shí)疼痛；便后數(shù)分鐘疼痛緩解，稱(chēng)為間歇期；隨后因肛門(mén)括約肌痙攣，再次劇痛，此期可持續(xù)半小時(shí)到數(shù)小時(shí)，臨床稱(chēng)為括約肌攣縮痛。直至括約肌疲勞、松弛后疼痛緩解，但再次排便時(shí)又發(fā)生疼痛。便血：排便時(shí)在糞便表面或便紙上可見(jiàn)少量鮮血，或滴鮮血，大量出血少見(jiàn)。便秘：患者因害怕排便時(shí)疼痛，有意延長(zhǎng)排便間隔時(shí)間，導(dǎo)致糞便干結(jié)，更加重排便困難和肛裂的癥狀，形成惡性循環(huán)。體征早期肛裂可見(jiàn)肛管皮膚縱行裂口，呈線(xiàn)形或棱形，邊緣整齊，底淺有彈性。陳舊性肛裂可見(jiàn)裂口邊緣不整齊，底深，呈灰白色，上端常有肥大的肛乳頭，下端常有哨兵痔，稱(chēng)為肛裂“三聯(lián)征”。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者典型的周期性疼痛、便血、便秘等癥狀，結(jié)合肛門(mén)視診發(fā)現(xiàn)肛裂的特征性表現(xiàn)，一般可以明確診斷。但在檢查時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，避免引起患者劇烈疼痛。（二）治療1.內(nèi)治法血熱腸燥證治法：清熱潤(rùn)腸通便。方劑：涼血地黃湯合脾約麻仁丸加減。涼血地黃湯藥物同痔的風(fēng)傷腸絡(luò)證；脾約麻仁丸藥物組成：麻子仁、芍藥、枳實(shí)、大黃、厚樸、杏仁。陰虛津虧證治法：養(yǎng)陰清熱潤(rùn)腸。方劑：潤(rùn)腸湯加減。藥物組成：當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼。氣滯血瘀證治法：理氣活血，潤(rùn)腸通便。方劑：六磨湯加減。藥物組成：木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實(shí)。2.外治法坐?。河每鄥⒒ń符}水等坐浴，可清潔肛門(mén)，緩解括約肌痙攣，減輕疼痛。外敷：在肛裂局部外敷生肌玉紅膏、九華膏等藥膏，具有生肌斂瘡、止痛的作用。3.手術(shù)治療適應(yīng)證：陳舊性肛裂經(jīng)保守治療無(wú)效，或伴有肛乳頭肥大、哨兵痔等并發(fā)癥者。手術(shù)方法肛裂切除術(shù)：切除肛裂及其周?chē)牟∽兘M織，包括肥大的肛乳頭、哨兵痔等，創(chuàng)面敞開(kāi)引流，促進(jìn)愈合。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：通過(guò)切斷部分肛管內(nèi)括約肌，解除括約肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肛裂愈合。（三）操作規(guī)范1.坐浴操作同痔和肛瘺的坐浴操作，保持坐浴時(shí)間和水溫適宜。2.藥膏外敷操作患者取側(cè)臥位或膝胸位，暴露肛門(mén)。用棉簽或手指蘸取適量藥膏，輕輕涂抹在肛裂創(chuàng)面上，每日12次。3.手術(shù)操作要點(diǎn)肛裂切除術(shù)時(shí)要徹底切除病變組織，但要注意保留足夠的正常皮膚和黏膜，避免術(shù)后肛門(mén)狹窄。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)時(shí)，要準(zhǔn)確切斷內(nèi)括約肌，避免損傷外括約肌，防止肛門(mén)失禁。四、肛周膿腫（一）診斷1.臨床表現(xiàn)癥狀局部癥狀：肛門(mén)周?chē)霈F(xiàn)紅腫、疼痛，疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性脹痛或跳痛，行走、坐臥、排便時(shí)疼痛加劇。部分患者可伴有局部墜脹感、便意不盡等癥狀。全身癥狀：深部膿腫或伴有全身感染癥狀時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲不振等全身癥狀。體征肛門(mén)周?chē)梢?jiàn)紅腫區(qū)域，皮膚溫度升高，有明顯壓痛，有時(shí)可觸及波動(dòng)感。直腸指診可觸及直腸壁外腫塊，有壓痛或波動(dòng)感，有助于判斷膿腫的位置、大小和深度。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合血常規(guī)檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高）、肛門(mén)超聲、磁共振成像（MRI）等檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。明確膿腫的位置、大小、范圍及與周?chē)M織的關(guān)系。（二）治療1.內(nèi)治法火毒蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱解毒。方劑：仙方活命飲、黃連解毒湯加減。仙方活命飲藥物組成：白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍、生歸尾、甘草節(jié)、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、沒(méi)藥、金銀花、陳皮；黃連解毒湯藥物組成：黃連、黃芩、黃柏、梔子。熱毒熾盛證治法：清熱解毒透膿。方劑：透膿散加減。藥物組成：黃芪、穿山甲、川芎、當(dāng)歸、皂角刺。陰虛毒戀證治法：養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒。方劑：青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。青蒿鱉甲湯藥物同肛瘺的陰液虧虛證；三妙丸藥物組成：蒼術(shù)、黃柏、牛膝。2.外治法初期：可選用金黃膏、玉露膏等藥膏外敷，具有清熱解毒、消腫止痛的作用。成膿期：膿腫有波動(dòng)感時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。潰后期：用生肌散、九一丹等藥粉撒于創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。3.手術(shù)治療一次性切開(kāi)法：適用于低位膿腫，麻醉后，在波動(dòng)最明顯處作放射狀切口，充分引流膿液，切除部分切口邊緣組織，使引流通暢。切開(kāi)掛線(xiàn)法：適用于高位膿腫，切開(kāi)低位部分，掛線(xiàn)處理高位部分，利用橡皮筋的慢性切割作用，避免損傷肛管直腸環(huán)，防止肛門(mén)失禁。（三）操作規(guī)范1.藥膏外敷操作同肛裂藥膏外敷操作，注意將藥膏均勻涂抹在紅腫區(qū)域。2.切開(kāi)引流操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，在局部麻醉或腰麻下進(jìn)行手術(shù)。確定膿腫的波動(dòng)感最明顯處，用手術(shù)刀作放射狀切口，切口長(zhǎng)度應(yīng)與膿腫大小相適應(yīng)，以保證引流通暢。切開(kāi)后用手指探查膿腔，分離腔內(nèi)的纖維間隔，使膿液充分排出。放置引流條，如凡士林紗條、橡皮引流管等，以利于引流。3.切開(kāi)掛線(xiàn)操作先切開(kāi)低位膿腫部分，排凈膿液。用探針從切開(kāi)處向高位探查，找到內(nèi)口后，引入橡皮筋，如同肛瘺掛線(xiàn)療法一樣進(jìn)行操作。五、直腸脫垂（一）診斷1.臨床表現(xiàn)癥狀腫物脫出：初期排便時(shí)直腸黏膜脫出，便后可自行回納；隨著病情發(fā)展，脫出物逐漸增大，需用手推回；嚴(yán)重者在咳嗽、行走、久站等情況下也可脫出，且難以回納。便血：一般較少見(jiàn)，偶爾可見(jiàn)糞便表面帶血或手紙染血。肛門(mén)墜脹感：患者常感覺(jué)肛門(mén)墜脹不適，伴有排便不盡感。黏液便及瘙癢：由于直腸黏膜反復(fù)脫出，可導(dǎo)致腸液流出，刺激肛周皮膚，引起黏液便和肛周瘙癢。體征患者下蹲用力排便時(shí)，可觀(guān)察到直腸黏膜或全層脫出的情況。黏膜脫出呈淡紅色，有放射狀縱溝；直腸全層脫出呈圓錐形，有環(huán)狀皺襞。觸診可了解脫出物的性質(zhì)、大小和柔軟程度等。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的癥狀和體征，結(jié)合排糞造影、肛門(mén)直腸測(cè)壓等檢查結(jié)果進(jìn)行