醫(yī)院病案質量管理制度一、總則為了加強醫(yī)院病案質量管理，提高醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全水平，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構管理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)，結合本醫(yī)院實際情況，特制定本病案質量管理制度。本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關管理部門涉及病案形成、管理的所有活動。病案質量管理的目標是確保病案內容客觀、真實、準確、完整、及時、規(guī)范，提高病案的科學性、實用性和法律證據(jù)價值，為醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理以及醫(yī)療糾紛處理等提供可靠依據(jù)。二、病案質量管理組織與職責（一）醫(yī)院病案質量管理委員會1.組成：由醫(yī)院院長任主任委員，分管醫(yī)療的副院長任副主任委員，成員包括醫(yī)務科、護理部、質控科、信息科、各臨床科室主任及病案室負責人等。2.職責制定和修訂、質量標準和考核細則，并監(jiān)督執(zhí)行。定期組織病案質量檢查和評價，分析病案質量存在的問題，提出改進措施和建議。協(xié)調解決病案質量管理工作中的重大問題，促進各部門之間的協(xié)作與溝通。對在病案質量管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在嚴重問題的科室和個人進行批評和處罰。組織開展病案質量管理相關的培訓和學術交流活動，提高全院人員的病案質量意識和管理水平。（二）醫(yī)務科1.職責負責醫(yī)院病案質量管理工作的日常組織、協(xié)調和監(jiān)督。按照醫(yī)院病案質量管理制度和質量標準，定期對各臨床科室的病案質量進行檢查和考核，并及時反饋檢查結果。對病案質量存在的問題進行分析和總結，提出整改意見和建議，并跟蹤整改落實情況。負責組織病案首頁數(shù)據(jù)的收集、審核和上報工作，確保病案首頁數(shù)據(jù)的準確性和完整性。參與醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理，提供相關的病案資料和技術支持。（三）護理部1.職責負責護理記錄的質量管理，制定護理記錄書寫規(guī)范和質量標準，并監(jiān)督執(zhí)行。定期對護理記錄進行檢查和評價，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。組織護理人員進行護理記錄書寫培訓，提高護理人員的書寫水平和質量意識。（四）質控科1.職責協(xié)助醫(yī)務科開展病案質量檢查和考核工作，對病案質量進行全程監(jiān)控。運用質量管理工具和方法，對病案質量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院病案質量管理決策提供依據(jù)。參與制定和修訂病案質量管理制度和質量標準，提出改進建議。（五）信息科1.職責負責醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)的建設、維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全。提供技術支持，保障病案信息的及時錄入、存儲、查詢和統(tǒng)計分析。協(xié)助醫(yī)務科和病案室進行病案首頁數(shù)據(jù)的采集和上傳，確保數(shù)據(jù)的準確性和及時性。（六）臨床科室1.職責成立科室病案質量管理小組，由科主任任組長，負責本科室的病案質量管理工作。組織本科室醫(yī)護人員學習和執(zhí)行醫(yī)院病案質量管理制度和質量標準，提高病案質量意識。對本科室的病案進行日常檢查和審核，確保病案內容的真實性、準確性和完整性。及時對存在的病案質量問題進行整改，不斷提高本科室的病案質量水平。配合醫(yī)院相關部門開展病案質量檢查和考核工作，提供真實、準確的病案資料。（七）病案室1.職責負責病案的收集、整理、裝訂、編碼、存儲和保管工作，確保病案的安全和完整。按照規(guī)定的時間和要求，對出院病案進行回收和歸檔，建立病案索引，方便查詢和利用。對歸檔病案進行質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關科室進行整改。提供病案借閱和復制服務，嚴格執(zhí)行借閱和復制管理制度，確保病案信息的安全和保密。定期對病案管理工作進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理和醫(yī)療決策提供數(shù)據(jù)支持。三、病案書寫質量要求（一）基本要求1.內容真實：病案記錄必須客觀、真實地反映患者的病情和診療過程，不得虛構、篡改或偽造。2.書寫及時：各項病案記錄應在規(guī)定的時間內完成，急診病歷應在接診后及時書寫，住院病歷應在患者入院后24小時內完成，首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成。3.格式規(guī)范：病案書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.項目完整：病案應按照規(guī)定的格式和內容填寫，不得漏項、缺項。病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗檢查報告等各項內容應齊全。5.簽名清晰：病案書寫完畢后，應由相應的醫(yī)護人員簽名，簽名應清晰可辨，易于識別。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（二）入院記錄1.一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等，應填寫準確無誤。2.主訴：應簡明扼要，高度概括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，原則上不超過20個字。3.現(xiàn)病史：是入院記錄的核心部分，應詳細記錄患者從發(fā)病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過以及病程中的一般情況等。4.既往史：應詳細記錄患者過去的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病，包括傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5.個人史、家族史：個人史應記錄患者的社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等；家族史應記錄患者父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。6.體格檢查：應全面、系統(tǒng)地記錄患者的生命體征、一般情況、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查結果。7.?？魄闆r：應重點記錄與患者所患疾病相關的?？茩z查結果。8.輔助檢查：應記錄患者入院前已經(jīng)做過的與本次疾病相關的檢驗、檢查結果。9.初步診斷：應根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結果，提出初步診斷，診斷應明確、規(guī)范，有多個診斷時應按主次順序排列。（三）病程記錄1.首次病程記錄：應包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等內容。病例特點應提煉患者的陽性癥狀、體征和輔助檢查結果；擬診討論應分析診斷依據(jù)和鑒別診斷要點；診療計劃應提出具體的檢查、治療措施。2.日常病程記錄：應反映患者病情的變化、診療措施的執(zhí)行情況及療效觀察等。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；對病情不穩(wěn)定或病情危重的患者，應根據(jù)病情變化及時記錄，每天至少記錄一次。3.上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房意見應明確、具體，包括對病情的分析、診斷的修正或補充、治療方案的調整等。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄每周至少2次。4.疑難病例討論記錄：對診斷不明確、治療效果不佳或病情復雜的病例，應及時組織疑難病例討論。討論記錄應包括討論日期、地點、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、病情匯報、討論意見、結論等。5.會診記錄：患者在住院期間需要其他科室會診時，應及時申請會診。會診記錄應包括申請會診記錄和會診意見記錄，申請會診記錄應簡要說明患者病情及會診目的，會診意見記錄應記錄會診醫(yī)師對患者病情的分析、診斷及處理意見。6.轉科記錄：患者轉科時，應書寫轉科記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。7.階段小結：患者住院時間較長時，應每月做一次階段小結。階段小結應總結患者本月的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果、目前存在的問題及下一步的診療計劃。8.搶救記錄：患者進行搶救時，應及時書寫搶救記錄。搶救記錄應包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。（四）手術相關記錄1.手術同意書：手術前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其近親屬詳細說明手術名稱、手術目的、手術風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及防范措施等，并簽署手術同意書。2.手術記錄：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過等內容。3.麻醉記錄：麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉方法、麻醉誘導及維持過程、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、術中出血量、輸液量、尿量等內容。4.術后首次病程記錄：術后首次病程記錄應由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（五）護理記錄1.體溫單：體溫單應正確繪制患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征及出入量、大便次數(shù)等情況，項目齊全，數(shù)據(jù)準確。2.醫(yī)囑單：醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內容應準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。3.護理記錄單：護理記錄應根據(jù)?？铺攸c和病情變化及時、準確、完整地記錄患者的護理過程和病情觀察情況。包括患者的生命體征、病情變化、護理措施及效果、出入量等內容。（六）檢驗檢查報告1.檢驗檢查報告應及時、準確地歸入病案。檢驗報告應注明標本采集時間、報告時間、檢驗項目、檢驗結果等；檢查報告應包括檢查部位、檢查方法、檢查所見、診斷意見等內容。2.對重要的檢驗檢查結果，醫(yī)師應在病程記錄中進行分析和記錄，并根據(jù)結果調整診療方案。四、病案質量檢查與考核（一）檢查方式1.科室自查：臨床科室病案質量管理小組應每周對本科室的病案進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并做好記錄。2.醫(yī)院抽查：醫(yī)務科、質控科等相關部門應定期對各臨床科室的病案進行抽查，每月至少進行一次全面檢查，每季度進行一次重點檢查。3.專項檢查：根據(jù)醫(yī)院工作需要和病案質量管理中存在的突出問題，組織開展專項檢查，如病案首頁質量專項檢查、手術病案質量專項檢查等。（二）檢查內容1.病案書寫質量：按照病案書寫質量要求，檢查病案的內容完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等。2.病案管理質量：檢查病案的收集、整理、裝訂、編碼、存儲、保管、借閱、復制等環(huán)節(jié)的管理情況，確保病案管理工作符合相關規(guī)定。3.病案首頁質量：檢查病案首頁各項信息的準確性和完整性，包括患者基本信息、診斷信息、手術操作信息、費用信息等。（三）考核標準1.醫(yī)院制定詳細的病案質量考核評分標準，對病案書寫質量和管理質量進行量化考核?？己藘热莅ú“甘醉摗⑷朐河涗?、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗檢查報告等各項內容。2.根據(jù)考核得分情況，將病案質量分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級?？己说梅?0分以上為優(yōu)秀，8089分為良好，6079分為合格，60分以下為不合格。（四）結果處理1.醫(yī)務科對每次病案質量檢查結果進行匯總分析，及時反饋給各臨床科室。對存在的問題，下達整改通知書，要求科室限期整改。2.對病案質量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，在醫(yī)院內部進行通報表揚，并給予一定的物質獎勵。3.對病案質量不合格的科室和個人進行批評教育，責令其限期整改。對連續(xù)兩次考核不合格的科室，取消其當年的評優(yōu)評先資格，并對科室負責人進行誡勉談話。對因病案質量問題導致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行嚴肅處理。五、病案的保管與借閱（一）保管1.病案室應建立完善的病案保管制度，配備必要的保管設施和設備，確保病案的安全和完整。2.出院病案應在患者出院后1周內回收至病案室，進行整理、裝訂、編碼和歸檔。歸檔后的病案應按照一定的順序存放，便于查詢和利用。3.病案的保管期限按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，住院病案至少保存30年，門診病案保存年限自患者最后一次就診之日起不少于15年。4.病案室應定期對病案進行清查和盤點，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對破損、霉變的病案應及時進行修復和處理。（二）借閱1.醫(yī)院內部人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病案時，應填寫病案借閱申請表，經(jīng)科室負責人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過1周，如需延長借閱時間，應辦理續(xù)借手續(xù)。2.外單位因司法、醫(yī)保等工作需要查閱、復印病案時，應持有單位介紹信和相關人員的有效身份證件，經(jīng)醫(yī)務科審核同意后，到病案室辦理查閱、復印手續(xù)。復印病案時，應按照規(guī)定收取復印費用。3.借閱和復印病案時，應嚴格遵守保密制度，不得將病案內容泄露給無關人員。借閱人員應妥善保管病案，不得丟失、損壞或涂改。歸還病案時，應確保病案完整無損。六、獎懲措施（一）獎勵1.對在病案質量管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，醫(yī)院將給予表彰和獎勵。具體獎勵形式包括榮譽證書、獎金、晉升職稱優(yōu)先等。2.對病案書寫質量高、連續(xù)多次在醫(yī)院病案質量檢查中獲得優(yōu)秀的醫(yī)護人員，在績效考核中給予加分獎勵。3.對在病案管理創(chuàng)新、提高病案利用效率等方面做出貢獻的