胸痛病人終止治療、離院告知書第一章總則1.1制定依據(jù)本告知書依據(jù)《中華人民共和國民法典》第七編“侵權責任”第一千二百一十八條至第一千二百二十七條、《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》第三章第十九條、《醫(yī)療機構管理條例》第三十八條、《病歷書寫基本規(guī)范》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕27號）以及《××市××醫(yī)院患者終止治療與離院管理制度（2023修訂版）》制定。1.2適用對象適用于在××醫(yī)院胸痛中心（含急診、心內(nèi)科CCU、導管室、留觀區(qū)）接受診療的、被診斷為急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層（AD）、肺動脈栓塞（APE）、張力性氣胸等高危胸痛患者，或其合法代理人主動要求終止治療并離院的全過程。1.3術語定義a.終止治療：指患方在醫(yī)療行為尚未完成、病情尚未穩(wěn)定或尚未達到出院標準時，單方簽字拒絕繼續(xù)診療措施（含藥物、介入、手術、監(jiān)護）。b.離院：指患方在簽署終止治療文書后，物理上離開醫(yī)院管控區(qū)域。c.高風險離院：GRACE評分＞140、HEART評分≥7、Ddimer＞5000ng/mL、主動脈直徑≥5.5cm、血流動力學不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg或心率＞120次/分）之一者。d.完全民事行為能力人：年滿18周歲且無精神障礙診斷，或年滿16周歲并以勞動收入為主要生活來源者。第二章組織與職責2.1胸痛中心終止治療管理工作組（以下簡稱“工作組”）組長：胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)（心內(nèi)科副主任以上職稱）副組長：急診科主任、CCU護士長、醫(yī)務部法務專員成員：一線值班醫(yī)師、責任護士、導管室技師、社工部干事、保安隊長2.2職責清單a.醫(yī)療總監(jiān)：對高風險離院患者做最終醫(yī)療評估并簽字。b.值班醫(yī)師：負責病情告知、風險量化、替代方案說明、文書填寫、系統(tǒng)提交。c.責任護士：見證簽字、復測生命體征、留存音視頻、建立離院隨訪檔案。d.法務專員：審核簽字完整性、合法性，必要時現(xiàn)場錄音錄像。e.保安隊長：在患方強制離院且拒絕簽字時，啟動“強制見證流程”，確保錄像完整、無肢體沖突。第三章終止治療離院評估流程3.1觸發(fā)條件（符合任一即啟動）①患方口頭或書面提出“不輸液/不做手術/要回家”；②拔除監(jiān)護電極、留置針、氧氣管且不聽勸阻；③自行離開留觀床位超過15分鐘且拒接護士電話；④監(jiān)護人/配偶/成年子女代表患者要求終止。3.2六步評估法（必須在30分鐘內(nèi)完成）Step1再評估病情：立即復查18導聯(lián)ECG、肌鈣蛋白I、NTproBNP、血氣、床旁超聲（EF%、主動脈根部）。Step2風險量化：使用GRACE、HEART、ESC2020肺栓塞評分，打印評分頁附病歷。Step3替代方案說明：用“如果繼續(xù)治療”與“如果終止治療”雙欄表格，逐項列出死亡率、致殘率、費用區(qū)間、時間成本。Step4經(jīng)濟與社會因素評估：社工部現(xiàn)場詢問醫(yī)保類型、家庭照護能力、交通時間、宗教信仰。Step5心理決策評估：采用“決策沖突量表（DCS，16項中文版）”，得分≥37.5視為決策沖突高，需請心理科會診。Step6法律能力評估：快速篩查“理解評價推理表達”四步，任一環(huán)節(jié)失敗，立即通知精神科會診并報告醫(yī)務部。3.3評估結果分級A級（極高風險）：評分高危且決策沖突高→啟動“強制留觀預案”，必要時通知110與衛(wèi)健委。B級（高風險）：評分高危但決策沖突低→進入“強化告知+二次簽字”流程。C級（中低風險）：評分中低危→進入“常規(guī)告知一次簽字”流程。第四章告知與簽字規(guī)范4.1告知場景設置地點：胸痛中心“知情談話室”（裝有雙機位攝像頭、同步錄音錄像、時間水?。?。人員：值班醫(yī)師+責任護士+患方全體決策者；若患方為單身，需額外1名社工部干事見證。4.2告知七要素（必須逐條朗讀并手寫勾選）①當前診斷（ICD10編碼）；②尚未完成的關鍵治療；③終止治療后最嚴重后果（24h內(nèi)猝死率、48h內(nèi)再梗率）；④可替代的合理方案（含PCI、溶栓、TEVAR、抗凝）；⑤費用及醫(yī)保報銷比例；⑥回院綠色通道電話（24h×365）；⑦法律后果提示“一旦離院，醫(yī)院不再承擔后續(xù)救治義務”。4.3簽字順序a.醫(yī)師手寫“已充分告知，內(nèi)容真實”并雙簽名（正楷+蓋章）；b.護士手寫“現(xiàn)場見證，患方自愿”并雙簽名；c.患方本人簽名+右手食指指?。t色印泥，完整指紋）；d.代理人須附授權委托書原件、雙方身份證正反面復印件；e.如患方拒絕簽字，醫(yī)師在“患者拒簽”欄寫明“拒絕原因+時間”并雙簽名，護士、保安、法務三方見證簽名，同步錄像存檔≥15年。第五章高風險離院強制見證流程5.1啟動條件GRACE＞140且患方拒絕簽字或威脅強行離開。5.2七步強制見證①保安關閉該樓層單向門禁，僅保留電梯間出口；②法務開啟執(zhí)法記錄儀（型號：DSJ××，128G，15h續(xù)航）；③醫(yī)師最后一次宣讀風險，給予10分鐘冷靜期；④冷靜期結束仍堅持離院→醫(yī)師在文書上寫“強制見證”紅字；⑤保安、法務、護士三方同步錄像，鏡頭對準患方面部與文書；⑥患方帶走一份紅色副本，醫(yī)院留存白色正本+黃色錄像硬盤；⑦10分鐘內(nèi)由醫(yī)務部通過“北京市衛(wèi)生健康監(jiān)督平臺”網(wǎng)報“高風險離院事件”。第六章醫(yī)療文書與信息系統(tǒng)錄入6.1必填字段（HIS藍色星號）離院方式（下拉：自愿/強制/死亡）；離院去向（回家/轉院/其他醫(yī)院/外地）；交通工具（120/自駕/出租車/步行）；隨車人聯(lián)系電話；回院意向（是/否/不確定）。6.2病歷完成時限終止治療知情同意書、離院風險評估表、護理記錄單、音視頻文件必須在患者物理離院后2小時內(nèi)完成并提交；逾期系統(tǒng)自動鎖死，須書面說明報醫(yī)務部解鎖。6.3病歷保存期限紙質：30年（病案室恒溫恒濕）；電子：永久（阿里云OSS+本地NAS雙備份，SHA256校驗）。第七章隨訪與回院綠色通道7.1隨訪分級A級：極高風險→離院后6h、24h、72h電話隨訪；B級：高風險→24h、72h、7d電話隨訪；C級：中低風險→7d短信+14d電話隨訪。7.2隨訪話術（標準化腳本，不得刪減）“您好，這里是××醫(yī)院胸痛中心，我們提醒您于×月×日曾自行離院，現(xiàn)在胸疼/胸悶/氣短嗎？若有，請立即撥打120并說明‘××醫(yī)院回院胸痛綠色通道’，我院已提前激活導管室，直達免掛號?！?.3綠色通道口令患方只要說出“胸痛回院+姓名+身份證號后四位”，分診臺即發(fā)放紅色腕帶（優(yōu)先級P1），目標DoortoECG≤5分鐘，DoortoBallon≤60分鐘。第八章法律責任與賠償界限8.1醫(yī)院免責條款患方簽署終止治療文書并離院后，因病情自然進展導致的傷殘、死亡、費用，醫(yī)院不承擔民事賠償責任；但醫(yī)院需證明告知過程完整、文書真實、錄像清晰，否則仍適用過錯推定。8.2患方違約情形若患方事后主張“醫(yī)師誘導簽字”“未充分告知”，須自證下列任一：①錄音顯示醫(yī)師使用恐嚇、侮辱語言；②錄像缺失連續(xù)5分鐘以上；③簽字非本人或代理人無授權。8.3行政與刑事責任若醫(yī)師未按本制度評估、未告知、未隨訪，造成惡劣影響，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》第四十五條，給予警告直至吊銷執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，移送公安機關。第九章培訓與考核9.1培訓周期新入職員工崗前8學時；在職人員每年4學時；胸痛中心全員每季度1次桌面推演。9.2考核指標a.流程知曉率≥95%（閉卷≥90分合格）；b.文書一次性合格率≥98%；c.高風險離院72h內(nèi)回院率≥15%（指標代碼：KPIACS07）；d.醫(yī)療糾紛敗訴率≤0.5件/萬急診人次。9.3獎懲措施年度考核達標科室獎勵績效10萬元；未達標扣減科主任津貼20%，并取消年度評優(yōu)。第十章質量改進與數(shù)據(jù)分析10.1數(shù)據(jù)來源HIS、EMR、120調(diào)度系統(tǒng)、醫(yī)保結算系統(tǒng)、公安死亡證明庫。10.2關鍵指標（每月質控會通報）①高風險離院例數(shù)；②24h內(nèi)猝死例數(shù)；③72h再入院例數(shù)；④平均隨訪接通率；⑤患者滿意度（電話回訪5級Likert）。10.3PDCA案例（2023年Q2）Plan：發(fā)現(xiàn)GRACE＞140患者離院后24h猝死3例；Do：增加“冷靜期10分鐘+心理科會診”環(huán)節(jié)；Check：Q3猝死降至0例；Act：將冷靜期寫入制度并全院推廣。第十一章操作指南（面向一線醫(yī)師，零經(jīng)驗可直接照做）目的：讓首次值班醫(yī)師在30分鐘內(nèi)完成“胸痛患者終止治療離院”全流程，零差錯、零投訴。前置條件：①醫(yī)師已領取胸痛中心工號、CA數(shù)字證書；②知情談話室攝像頭已聯(lián)網(wǎng)測試（畫面清晰、時間水印正確）；③紅色印泥、授權委托書模板、空白告知書≥10份已擺放。詳細步驟：Step1系統(tǒng)點擊“急診胸痛路徑”→“終止治療”→彈出紅色警示框，輸入患者ID，自動抓取GRACE評分。Step2打印《胸痛患者終止治療離院告知書》一式三份（白紅黃色）。Step3帶患者及所有家屬進入談話室，關門，雙擊桌面“錄像開啟”圖標，確認雙機位紅燈常亮。Step4使用標準話術逐條朗讀告知書七要素，每讀完一條停頓3秒，詢問“是否理解”，患方點頭或回答“理解”后繼續(xù)。Step5指導患方在“患者簽名”欄用黑色簽字筆正楷簽名，右手食指蘸紅色印泥，完整按指紋（覆蓋簽名1/3）。Step6護士、醫(yī)師、見證人依次簽名，蓋騎縫章。Step7掃描儀一次性掃描正本，PDF命名規(guī)則：身份證號_終止_年月日_時分.pdf，上傳EMR，系統(tǒng)提示“上傳成功”方可放行。Step8給予患方紅色副本、綠色通道卡片、回院地圖；白本交病案室，黃本留存科室。Step9在HIS離院模塊選擇“自愿離院高風險”，系統(tǒng)自動生成隨訪任務；若強制見證，則選擇“強制見證極高風險”，并勾選“已報衛(wèi)健委”。Step102小時內(nèi)完成護理記錄、錄音錄像拷貝至NAS，填寫《質量自查表》并提交。常見問題與排錯：Q1患者說“我識字但不想簽”怎么辦？A：在告知書背面寫“本人識字但拒絕簽名+時間”，醫(yī)師護士三方簽字+錄像，視為有效。Q2指紋無法識別？A：換用備用印泥，或采集拇指，確保完整紋路；系統(tǒng)支持“指紋圖片上傳”，可拍照替代。Q3錄像中途斷網(wǎng)？A：立即重啟路由