休克的治療原則第一章休克概述與臨床意義什么是休克?循環(huán)衰竭機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少,導(dǎo)致全身各組織和器官的血液灌注嚴(yán)重不足細(xì)胞危機(jī)重要器官發(fā)生缺血缺氧,細(xì)胞代謝發(fā)生嚴(yán)重紊亂,功能障礙甚至導(dǎo)致不可逆損傷和死亡生命威脅休克是多種危重疾病的終末表現(xiàn),病情進(jìn)展迅速,搶救時效性極強(qiáng),延誤治療可能致命休克的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)早期煩躁不安、焦慮意識逐漸模糊、反應(yīng)遲鈍嚴(yán)重時出現(xiàn)昏迷狀態(tài)瞳孔變化提示腦灌注不足循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心率顯著增快,通常超過100次/分脈搏細(xì)弱無力,甚至難以觸及血壓進(jìn)行性下降中心靜脈壓變化反映容量狀態(tài)皮膚與外周循環(huán)皮膚蒼白、濕冷、出汗口唇和甲床發(fā)紺毛細(xì)血管充盈時間明顯延長(>2秒)四肢末梢溫度降低腎臟功能指標(biāo)尿量明顯減少(<30ml/小時)尿比重增高少尿或無尿提示腎灌注嚴(yán)重不足血肌酐、尿素氮升高休克的分類(五大類型)1低血容量性休克由于大量失血、嚴(yán)重脫水、大面積燒傷等原因?qū)е卵萘拷^對不足。常見于創(chuàng)傷出血、消化道大出血、嚴(yán)重嘔吐腹瀉等情況。2心源性休克心臟泵血功能嚴(yán)重障礙,心排出量急劇下降。主要見于急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、心肌炎等心臟疾病。3阻塞性休克心臟或大血管機(jī)械性阻塞導(dǎo)致血流受阻。包括心包填塞、張力性氣胸、大塊肺栓塞等急癥,需緊急解除阻塞。4分布性休克血管張力異常導(dǎo)致血容量相對不足。包括感染性休克(敗血癥)、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等,血管擴(kuò)張使血流分布異常。5代謝性休克嚴(yán)重代謝紊亂導(dǎo)致循環(huán)功能障礙。如糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象等內(nèi)分泌危象,以及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂引起的循環(huán)衰竭。休克五大類型的血流動力學(xué)特征對比:低血容量性休克表現(xiàn)為心臟前負(fù)荷降低、心排出量減少;心源性休克心肌收縮力下降、心排出量銳減;阻塞性休克存在機(jī)械性梗阻;分布性休克血管阻力顯著降低;代謝性休克則呈現(xiàn)復(fù)雜的混合型改變。準(zhǔn)確識別休克類型對于選擇正確的治療策略至關(guān)重要。第二章休克的病理生理基礎(chǔ)休克的本質(zhì)是組織灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞功能障礙。深入理解休克的病理生理機(jī)制,包括有效循環(huán)血量的調(diào)控、機(jī)體的代償反應(yīng)以及微循環(huán)障礙的形成過程,是制定科學(xué)治療方案的理論基礎(chǔ)。本章將系統(tǒng)闡述休克狀態(tài)下機(jī)體的病理生理變化。有效循環(huán)血量與組織灌注血容量循環(huán)系統(tǒng)中的血液總量,正常成人約為體重的7-8%,是維持循環(huán)的物質(zhì)基礎(chǔ)心排出量心臟每分鐘泵出的血液量,取決于心率和每搏輸出量,反映心臟泵血功能血管張力血管的收縮舒張狀態(tài)決定外周阻力,影響血流分布和組織灌注壓力有效循環(huán)血量是維持正常組織灌注的關(guān)鍵,它依賴于血容量、心排出量和血管張力三者的協(xié)調(diào)配合。休克時,這三個要素中任何一個發(fā)生嚴(yán)重異常,都會導(dǎo)致組織灌注壓力下降,氧和營養(yǎng)物質(zhì)輸送障礙。當(dāng)組織灌注不足時,細(xì)胞被迫從正常的有氧代謝轉(zhuǎn)為效率低下的無氧代謝。這一代謝轉(zhuǎn)換導(dǎo)致乳酸大量堆積,引發(fā)代謝性酸中毒,進(jìn)一步損害細(xì)胞功能,形成惡性循環(huán)。如果不及時糾正,將導(dǎo)致細(xì)胞死亡和器官功能衰竭。休克的代償機(jī)制神經(jīng)反射代償壓力感受器感知血壓下降,交感神經(jīng)系統(tǒng)迅速興奮,心率加快,心肌收縮力增強(qiáng),外周血管收縮,試圖維持重要器官的血液供應(yīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活,促進(jìn)腎臟重吸收鈉和水分,抗利尿激素分泌增加,減少尿量,保存體液容量代償失效與惡化代償機(jī)制的作用是有限的,長時間的血管收縮會加重組織缺血,持續(xù)的休克狀態(tài)最終導(dǎo)致代償衰竭和多器官功能障礙綜合征(MODS)早期休克時,機(jī)體的代償機(jī)制可能暫時維持血壓相對穩(wěn)定,這被稱為"代償性休克"。但這種穩(wěn)定是脆弱的,一旦代償機(jī)制耗竭,病情會迅速惡化進(jìn)入失代償期。因此,不能僅憑血壓正常就排除休克的可能。微循環(huán)障礙與炎癥反應(yīng)微循環(huán)病理改變血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙毛細(xì)血管通透性顯著增加血漿外滲,組織水腫形成微血栓形成,阻塞微小血管血液流變學(xué)異常,血液黏滯度增高全身炎癥反應(yīng)休克狀態(tài)下,組織缺血缺氧刺激炎癥介質(zhì)大量釋放,包括細(xì)胞因子(TNF-α、IL-1、IL-6)、氧自由基、血管活性物質(zhì)等。這些炎癥介質(zhì)導(dǎo)致:血管廣泛擴(kuò)張,通透性進(jìn)一步增加白細(xì)胞活化和內(nèi)皮黏附凝血功能異常,可能發(fā)展為DIC免疫功能紊亂多器官功能損害加重微循環(huán)障礙和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn),形成惡性循環(huán)。組織缺血加重炎癥反應(yīng),而炎癥反應(yīng)又進(jìn)一步損害微循環(huán),使休克狀態(tài)持續(xù)惡化。這一過程如果不能及時遏制,將導(dǎo)致不可逆的器官損傷。第三章休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測準(zhǔn)確快速的診斷和持續(xù)有效的監(jiān)測是休克救治成功的前提。本章將詳細(xì)介紹休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、休克指數(shù)的計算與應(yīng)用,以及關(guān)鍵的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)。通過科學(xué)的評估體系,醫(yī)護(hù)人員能夠及時識別休克、判斷嚴(yán)重程度并動態(tài)調(diào)整治療方案。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1明確的誘發(fā)因素存在可以引起休克的原發(fā)病因,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、感染、心臟疾病、過敏原接觸等明確的致病因素2意識狀態(tài)改變患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙,從早期的煩躁不安、焦慮,到意識模糊、淡漠,嚴(yán)重時陷入昏迷狀態(tài)3循環(huán)功能異常脈搏細(xì)速,心率超過100次/分,脈搏微弱甚至不可觸及,脈壓差縮小,反映心排出量下降和外周血管收縮4外周灌注不良四肢皮膚濕冷蒼白,指(趾)端發(fā)紺,毛細(xì)血管充盈時間延長超過2秒,提示外周組織灌注嚴(yán)重不足5血壓與尿量下降收縮壓低于80mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降30%以上,尿量少于30ml/小時,反映重要器官灌注壓不足休克指數(shù)(SI)與分級0.5正常范圍下限正常人休克指數(shù)為0.5-0.8,反映循環(huán)功能穩(wěn)定1.0輕度休克SI≥1.0提示開始出現(xiàn)休克狀態(tài),需警惕并開始干預(yù)1.5中度休克SI≥1.5表示中度休克,循環(huán)功能明顯受損,需積極救治2.0重度休克SI≥2.0為重度休克,病情危重,死亡風(fēng)險極高休克指數(shù)的計算方法:休克指數(shù)(ShockIndex,SI)=心率(次/分)÷收縮壓(mmHg)休克指數(shù)是一個簡單而實用的臨床評估工具,無需復(fù)雜設(shè)備即可快速計算。它綜合反映了心率和血壓的關(guān)系,能夠敏感地提示循環(huán)狀態(tài)的變化。在急診和院前急救環(huán)境中,休克指數(shù)特別適合用于快速評估患者的病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)初步處理。動態(tài)監(jiān)測休克指數(shù)的變化,還能幫助判斷治療效果和預(yù)測預(yù)后。關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP):正常2-6cmH?O,反映右心前負(fù)荷和血容量狀態(tài)肺動脈楔壓(PAWP):反映左心前負(fù)荷,正常6-12mmHg心排出量(CO):評估心臟泵血功能,正常4-6L/分外周血管阻力:反映血管張力狀態(tài)組織灌注指標(biāo)血乳酸濃度:組織缺氧的敏感指標(biāo),正常<2mmol/L,持續(xù)升高提示預(yù)后不良堿剩余(BE):反映代謝性酸堿失衡中心靜脈血氧飽和度(ScvO?):評估氧供需平衡,正常70-75%血氣分析pH值:評估酸堿平衡狀態(tài)PaO?和PaCO?:氧合和通氣功能HCO??:代謝性酸堿狀態(tài)陰離子間隙:輔助判斷酸中毒類型器官功能監(jiān)測尿量:腎灌注的敏感指標(biāo),正?！?0ml/h肝腎功能:肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶等凝血功能:監(jiān)測DIC發(fā)生現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)病房配備的先進(jìn)血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備,包括有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測系統(tǒng)、中心靜脈壓監(jiān)測、脈搏指示連續(xù)心排出量(PiCCO)監(jiān)測、超聲心動圖等。這些監(jiān)測技術(shù)能夠?qū)崟r、連續(xù)、準(zhǔn)確地評估患者的循環(huán)狀態(tài),為精準(zhǔn)治療提供客觀依據(jù)。床旁超聲(POCUS)的應(yīng)用使血流動力學(xué)評估更加便捷和無創(chuàng),已成為休克診療中不可或缺的工具。第四章休克的治療原則總覽休克的救治是一場與時間賽跑的生命保衛(wèi)戰(zhàn)。治療必須遵循系統(tǒng)化、規(guī)范化的原則,既要迅速去除病因,又要全面恢復(fù)和維護(hù)機(jī)體的各項生理功能。本章將全面介紹休克治療的核心目標(biāo)、緊急措施以及各項關(guān)鍵治療策略,為臨床實踐提供清晰的指導(dǎo)框架。治療核心目標(biāo)01迅速去除休克病因針對不同類型休克的原發(fā)病因進(jìn)行緊急處理:止血、控制感染、解除梗阻、糾正心律失常等,從根本上阻斷休克的發(fā)生發(fā)展02恢復(fù)有效循環(huán)血量通過快速補(bǔ)液、輸血等措施,迅速提升循環(huán)血容量,恢復(fù)心臟前負(fù)荷,增加心排出量,提高組織灌注壓力03糾正微循環(huán)障礙改善微循環(huán)血流,恢復(fù)毛細(xì)血管通透性,防止微血栓形成,保證組織細(xì)胞獲得充足的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)04保護(hù)重要器官功能維護(hù)心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的正常功能,防止器官損傷進(jìn)展為不可逆的衰竭狀態(tài),預(yù)防多器官功能障礙綜合征05維持正常代謝狀態(tài)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,促進(jìn)有氧代謝恢復(fù),清除代謝廢物,防止代謝性并發(fā)癥,為組織修復(fù)創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境一般緊急措施1控制原發(fā)病及創(chuàng)傷立即采取措施控制導(dǎo)致休克的原發(fā)疾病,如外科止血、引流膿腫、去除過敏原等。對于創(chuàng)傷患者,需要穩(wěn)定骨折、包扎傷口、止血。2保持呼吸道通暢,充分吸氧清除呼吸道分泌物,必要時建立人工氣道。給予高流量吸氧,提高血氧飽和度,改善組織缺氧狀態(tài)。嚴(yán)重呼吸衰竭時及時機(jī)械通氣。3采取適當(dāng)?shù)男菘梭w位將患者頭部和軀干抬高20-30度,下肢抬高15-20度。這種體位有利于增加回心血量,改善心腦供血,同時減少誤吸風(fēng)險。4保暖與減少搬動注意保暖防止體溫下降,低體溫會加重凝血功能障礙。減少不必要的搬動,避免加重組織損傷和應(yīng)激反應(yīng)。這些基礎(chǔ)性的緊急措施看似簡單,卻是休克救治的重要基石。及時正確地實施這些措施,可以為后續(xù)的?？浦委煚幦氋F時間,顯著改善患者預(yù)后。補(bǔ)充血容量迅速建立靜脈通路立即建立兩條或以上的大口徑外周靜脈通路,必要時建立中心靜脈通路,確保能夠快速大量補(bǔ)液。時間就是生命,通路建立越早越好。首選晶體液快速擴(kuò)容優(yōu)先使用生理鹽水或乳酸林格氏液進(jìn)行快速補(bǔ)液。晶體液起效迅速,能夠快速提升血容量,改善組織灌注。初始階段可快速輸注1000-2000ml。繼用膠體液維持容量在晶體液擴(kuò)容基礎(chǔ)上,使用人血白蛋白、羥乙基淀粉等膠體液。膠體液在血管內(nèi)停留時間長,能夠更有效地維持血容量和膠體滲透壓。必要時輸血治療對于失血性休克,當(dāng)血紅蛋白低于70g/L或失血量超過總血量的20%時,應(yīng)及時輸注濃縮紅細(xì)胞。大量輸血時注意補(bǔ)充凝血因子和血小板。液體復(fù)蘇策略:遵循"早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)"原則,根據(jù)中心靜脈壓、尿量、血乳酸等指標(biāo)動態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度和量。避免液體過負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥。對于創(chuàng)傷性出血,可考慮"允許性低血壓"策略,在控制出血前將收縮壓維持在80-90mmHg,避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致凝血塊脫落和再出血。應(yīng)用血管活性藥物血管收縮劑去甲腎上腺素是感染性休克的首選升壓藥,通過α受體激動收縮血管,提升血壓和外周阻力。腎上腺素適用于過敏性休克和心搏驟停,具有強(qiáng)大的α和β受體激動作用。血管加壓素可作為難治性休克的補(bǔ)充用藥。強(qiáng)心藥物多巴胺小劑量擴(kuò)張腎血管,中等劑量增強(qiáng)心肌收縮力,大劑量收縮外周血管。多巴酚丁胺主要激動β1受體,增強(qiáng)心肌收縮力和心排出量,適用于心源性休克。米力農(nóng)等磷酸二酯酶抑制劑也可用于改善心功能。血管擴(kuò)張劑硝酸甘油和硝普鈉用于糾正過度的血管痙攣,降低心臟后負(fù)荷。主要用于心源性休克伴高阻力狀態(tài),需謹(jǐn)慎使用,避免血壓過度下降。通常與升壓藥聯(lián)合使用,精細(xì)調(diào)控血流動力學(xué)狀態(tài)。血管活性藥物的使用必須在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上進(jìn)行,遵循"先補(bǔ)液后升壓"的原則。用藥期間需要持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、尿量等指標(biāo),根據(jù)患者反應(yīng)精細(xì)調(diào)整藥物劑量。這些藥物大多需要持續(xù)泵入,通過中心靜脈給藥更安全。糾正酸堿平衡及代謝紊亂酸堿平衡的糾正休克患者常出現(xiàn)代謝性酸中毒,主要由組織缺氧導(dǎo)致乳酸堆積引起。糾正酸中毒的關(guān)鍵是改善組織灌注,恢復(fù)有氧代謝。動態(tài)監(jiān)測血氣分析,評估pH值和堿剩余當(dāng)pH<7.2時,可謹(jǐn)慎使用碳酸氫鈉糾正避免過度糾正,防止堿中毒和電解質(zhì)紊亂改善通氣,排出二氧化碳,糾正呼吸性酸中毒電解質(zhì)平衡的維護(hù)鉀離子:糾正低鉀血癥,防止心律失常,但腎功能不全時慎用鈣離子:大量輸血后注意補(bǔ)鈣,維持心肌收縮功能鎂離子:低鎂常伴發(fā)低鉀低鈣,需同時糾正鈉離子:注意監(jiān)測,避免過快糾正導(dǎo)致滲透壓失衡防止再灌注損傷組織缺血后恢復(fù)血流可能引起再灌注損傷,主要機(jī)制包括:氧自由基大量生成,損傷細(xì)胞膜和線粒體鈣超載導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)加劇微血管內(nèi)皮損傷加重保護(hù)措施:逐步恢復(fù)灌注,避免過快復(fù)蘇應(yīng)用抗氧化劑清除自由基控制血糖,減輕代謝應(yīng)激維持適當(dāng)?shù)难醴謮?避免高氧血癥治療DIC及改善微循環(huán)識別和診斷DIC彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是休克的嚴(yán)重并發(fā)癥,特征是全身性凝血激活和纖溶系統(tǒng)失衡。臨床表現(xiàn)為出血傾向和微血栓形成并存。診斷依據(jù):血小板進(jìn)行性下降、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長、纖維蛋白原降低、D-二聚體顯著升高。治療原發(fā)病是關(guān)鍵DIC的根本治療是去除誘因,控制原發(fā)病。對于感染性休克要積極抗感染,對于產(chǎn)科DIC要盡快清除宮腔內(nèi)容物,對于惡性腫瘤要針對性治療。只有控制了原發(fā)病,才能阻斷DIC的進(jìn)展。抗凝治療的應(yīng)用在明顯高凝狀態(tài)或存在微血栓證據(jù)時,可謹(jǐn)慎使用小劑量肝素抗凝。常用普通肝素5-10U/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入,或低分子肝素皮下注射。密切監(jiān)測凝血功能,出血風(fēng)險高時禁用抗凝藥物。成分輸血支持根據(jù)患者情況補(bǔ)充凝血因子和血小板。血小板<50×10?/L且有出血傾向時輸注血小板。纖維蛋白原<1.0g/L時輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮物。新鮮冰凍血漿可補(bǔ)充多種凝血因子。避免盲目大量輸血。改善微循環(huán)的綜合措施除了治療DIC,還需采取措施改善微循環(huán):充分液體復(fù)蘇恢復(fù)有效循環(huán)血量;應(yīng)用血管活性藥物優(yōu)化血流分布;維持適當(dāng)?shù)难t蛋白水平保證氧輸送;糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂;控制血糖在合理范圍;必要時使用血液凈化技術(shù)清除炎癥介質(zhì)。皮質(zhì)激素及其他藥物應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在休克治療中的作用存在爭議,需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥:嚴(yán)重感染性休克:充分液體復(fù)蘇和血管活性藥物治療后血壓仍不穩(wěn)定時,可考慮使用小劑量氫化可的松(200-300mg/天)腎上腺皮質(zhì)功能不全:絕對適應(yīng)癥,需要激素替代治療過敏性休克:作為重要的輔助用藥,抑制炎癥反應(yīng)使用注意:不推薦常規(guī)使用,大劑量可能增加感染風(fēng)險和消化道出血,需權(quán)衡利弊免疫調(diào)節(jié)與輔助治療免疫球蛋白:嚴(yán)重感染時可能有益,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)胃黏膜保護(hù):預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑營養(yǎng)支持:早期腸內(nèi)營養(yǎng)維護(hù)腸黏膜屏障功能血液凈化:嚴(yán)重膿毒癥可考慮連續(xù)性腎替代治療(CRRT),清除炎癥介質(zhì)和代謝廢物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:適度鎮(zhèn)靜減輕應(yīng)激反應(yīng),減少氧耗個體化用藥原則根據(jù)患者的具體情況、休克類型、并發(fā)癥、器官功能狀態(tài)等因素,制定個體化的治療方案。密切監(jiān)測療效和不良反應(yīng),及時調(diào)整用藥。第五章不同類型休克的特殊治療雖然休克的基本治療原則相似,但不同類型的休克在病因、病理生理機(jī)制和血流動力學(xué)特點上存在顯著差異,因此需要采取針對性的特殊治療措施。本章將詳細(xì)介紹低血容量性休克、感染性休克、心源性休克和過敏性休克的特殊治療策略,為臨床精準(zhǔn)治療提供指導(dǎo)。低血容量性休克迅速控制出血低血容量性休克最常見的原因是失血。必須立即采取措施控制出血源:外傷性出血需要加壓包扎、止血帶應(yīng)用或緊急手術(shù)止血;消化道出血需要內(nèi)鏡下止血或介入栓塞;婦產(chǎn)科出血可能需要宮縮劑、球囊壓迫或手術(shù)干預(yù)。止血是成功救治的前提?？焖傺a(bǔ)充血容量建立多條靜脈通路,快速輸注晶體液和膠體液。對于創(chuàng)傷性出血,采用"損傷控制復(fù)蘇"策略,在未控制出血前,維持收縮壓80-90mmHg的"允許性低血壓",避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致凝血塊脫落。一旦出血控制,立即積極復(fù)蘇至正常血壓。及時輸血治療當(dāng)血紅蛋白<70g/L或估計失血量>1000ml時,應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞。大量輸血時按照紅細(xì)胞:血漿:血小板=1:1:1的比例輸注,避免稀釋性凝血病。使用O型RhD陰性紅細(xì)胞作為緊急輸血的安全選擇。監(jiān)測組織灌注指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測血乳酸水平、堿剩余、中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo),評估組織灌注恢復(fù)情況。乳酸清除率是預(yù)后的重要指標(biāo),復(fù)蘇后6小時內(nèi)乳酸清除>10%提示預(yù)后較好。動態(tài)調(diào)整治療策略,避免液體過負(fù)荷和不足。感染性休克(敗血性休克)早期廣譜抗生素治療在識別感染性休克后1小時內(nèi)給予廣譜抗生素,這是拯救生命的關(guān)鍵措施。在獲取培養(yǎng)標(biāo)本后立即經(jīng)驗性用藥,覆蓋可能的病原體。常用方案:碳青霉烯類+萬古霉素或利奈唑胺。根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整為針對性抗生素。清除感染灶,如引流膿腫、清創(chuàng)等。充分的液體復(fù)蘇感染性休克的特點是血管擴(kuò)張導(dǎo)致的相對性血容量不足。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)要求在6小時內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓8-12mmHg、平均動脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)、中心靜脈血氧飽和度≥70%。初始快速輸注30ml/kg晶體液,后續(xù)根據(jù)動態(tài)指標(biāo)調(diào)整。血管活性藥物維持血壓去甲腎上腺素是感染性休克的首選升壓藥,目標(biāo)是維持平均動脈壓≥65mmHg。如果去甲腎上腺素不能維持血壓,可加用血管加壓素0.03-0.04U/分。如果心排出量不足,可加用多巴酚丁胺增強(qiáng)心肌收縮力。避免使用多巴胺作為首選,因其增加心律失常風(fēng)險。器官功能支持與免疫調(diào)節(jié)機(jī)械通氣支持呼吸功能,采用肺保護(hù)性通氣策略。腎功能不全時及時啟動腎替代治療。嚴(yán)格控制血糖在7.8-10mmol/L。深靜脈血栓預(yù)防。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防?？紤]使用小劑量氫化可的松改善血管反應(yīng)性。嚴(yán)密監(jiān)測器官功能,預(yù)防多器官功能障礙綜合征。心源性休克治療心臟原發(fā)病急性心肌梗死:緊急冠脈介入(PCI)或溶栓治療,盡快恢復(fù)心肌血供嚴(yán)重心律失常:電復(fù)律、抗心律失常藥物或臨時起搏器機(jī)械性并發(fā)癥:室間隔穿孔、乳頭肌斷裂需緊急外科手術(shù)急性心肌炎:支持治療,必要時免疫抑制治療優(yōu)化血流動力學(xué)強(qiáng)心藥物:多巴酚丁胺、米力農(nóng)增強(qiáng)心肌收縮力減輕心臟負(fù)荷:硝酸甘油降低前后負(fù)荷(血壓允許時)維持適當(dāng)?shù)难獕?平衡升壓藥和擴(kuò)血管藥的使用液體管理:避免液體過負(fù)荷加重心臟負(fù)擔(dān),謹(jǐn)慎補(bǔ)液機(jī)械循環(huán)支持當(dāng)藥物治療效果不佳時,考慮機(jī)械輔助裝置:主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)通過反搏增加舒張壓,改善冠脈灌注,減輕心臟后負(fù)荷體外膜肺氧合(ECMO)短期心肺替代支持,為心臟恢復(fù)或進(jìn)一步治療爭取時間左心室輔助裝置(LVAD)適用于難治性心源性休克,可作為心臟移植前的橋接治療過敏性休克立即肌注腎上腺素腎上腺素是過敏性休克的首選和最關(guān)鍵的治療藥物。成人立即大腿外側(cè)肌肉注射0.3-0.5mg(1:1000溶液0.3-0.5ml),兒童0.01mg/kg(最大0.3mg)。5-15分鐘后可重復(fù)注射。嚴(yán)重病例可靜脈緩慢推注0.1mg稀釋后的腎上腺素,或持續(xù)靜脈輸注。腎上腺素能迅速收縮血管、擴(kuò)張氣道、抑制介質(zhì)釋放,逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。氧療與液體復(fù)蘇立即給予高流量吸氧,維持氧飽和度>94%。氣道水腫嚴(yán)重時需要氣管插管或緊急環(huán)甲膜切開?？焖凫o脈輸注生理鹽水或乳酸林格氏液1000-2000ml,糾正血管擴(kuò)張導(dǎo)致的有效循環(huán)血量不足。兒童20ml/kg快速推注。根據(jù)血壓和組織灌注情況持續(xù)補(bǔ)液?？菇M胺藥與糖皮質(zhì)激素在腎上腺素使用后,給予抗組胺藥物作為輔助治療:H1受體拮抗劑(苯海拉明50mg肌注或靜推)和H2受體拮抗劑(西咪替丁300mg靜注)聯(lián)合應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍125-250mg或氫化可的松200mg靜注)可減輕炎癥反應(yīng),預(yù)防雙相反應(yīng),但起效較慢,不能替代腎上腺素。監(jiān)測與預(yù)防復(fù)發(fā)過敏性休克患者需要密切監(jiān)測至少4-6小時,因為10-20%的患者可能出現(xiàn)雙相反應(yīng)(癥狀緩解后再次出現(xiàn))。記錄過敏原,告知患者嚴(yán)格避免再次接觸。為有嚴(yán)重過敏史的患者開具腎上腺素自動注射筆處方,教會使用方法?？紤]轉(zhuǎn)診過敏?？七M(jìn)行系統(tǒng)評估和可能的脫敏治療。第六章休克治療的最新進(jìn)展與未來方向人工智能輔助診療機(jī)器學(xué)習(xí)算法可分析大量臨床數(shù)據(jù),早