危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程一、護(hù)理評估（一）一般情況評估1.基本信息全面收集患者的基本信息，包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、民族、婚姻狀況等。年齡因素在病情判斷和護(hù)理措施制定中尤為重要，例如老年患者身體機(jī)能衰退，恢復(fù)能力較差，在護(hù)理過程中需要更加關(guān)注并發(fā)癥的預(yù)防；兒童患者則可能對治療和護(hù)理操作存在恐懼心理，需要采取特殊的溝通和安撫方式。2.生命體征體溫：持續(xù)監(jiān)測患者體溫變化，每12小時測量一次。發(fā)熱可能提示感染、炎癥等情況，而體溫過低可能與休克、環(huán)境溫度過低等因素有關(guān)。準(zhǔn)確記錄體溫?cái)?shù)值及熱型，為醫(yī)生診斷提供依據(jù)。脈搏：評估脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱。如脈搏細(xì)速可能是休克、心力衰竭等表現(xiàn)；脈搏短絀常見于心房顫動患者。通過觸診和心電監(jiān)護(hù)密切觀察脈搏變化。呼吸：觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度和方式。呼吸急促可能是呼吸窘迫綜合征、肺部感染等疾病的癥狀；潮式呼吸、間停呼吸等異常呼吸節(jié)律提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。同時注意患者有無發(fā)紺、鼻翼扇動等表現(xiàn)。血壓：定期測量血壓，根據(jù)病情調(diào)整測量間隔時間。血壓過高或過低都可能對患者造成嚴(yán)重影響，高血壓可能導(dǎo)致腦出血、急性心力衰竭等并發(fā)癥，低血壓則可能引起器官灌注不足。3.意識狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）對患者意識狀態(tài)進(jìn)行評估，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動三個方面。評分越低，意識障礙越嚴(yán)重。同時觀察患者的瞳孔大小、形狀、對光反射等情況，雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失可能提示顱內(nèi)病變。（二）?？魄闆r評估1.神經(jīng)系統(tǒng)了解患者有無頭痛、嘔吐、抽搐、肢體癱瘓等癥狀，檢查患者的肌力、肌張力、腱反射等。對于昏迷患者，還需評估其腦干反射，如角膜反射、吞咽反射等，以判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。2.呼吸系統(tǒng)觀察患者的呼吸形態(tài)，聽診肺部呼吸音，評估有無啰音、哮鳴音等異常呼吸音。了解患者的咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性狀、量等。對于使用呼吸機(jī)的患者，要評估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否合適，氣道是否通暢。3.循環(huán)系統(tǒng)檢查患者的心音、心率、心律，有無雜音。觀察患者的皮膚顏色、溫度、濕度，有無水腫、發(fā)紺等表現(xiàn)。評估患者的中心靜脈壓（CVP），了解血容量和心臟功能狀態(tài)。4.消化系統(tǒng)詢問患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，觀察患者的腹部外形，有無胃腸型、蠕動波。檢查腸鳴音是否正常，有無壓痛、反跳痛、肌緊張等體征。對于留置胃管的患者，要觀察胃液的顏色、性狀、量。5.泌尿系統(tǒng)記錄患者的尿量、尿色、尿比重等，觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。對于留置導(dǎo)尿管的患者，要保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液的引流情況，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（三）心理社會評估1.患者心理狀態(tài)危重患者往往面臨著生命威脅，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、絕望等不良情緒。護(hù)理人員要通過與患者及其家屬的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和安慰。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.家屬心理狀態(tài)家屬在患者患病期間也承受著巨大的心理壓力，可能出現(xiàn)焦慮、煩躁、無助等情緒。護(hù)理人員要關(guān)注家屬的心理需求，及時向家屬通報(bào)患者的病情變化，給予家屬心理支持和指導(dǎo)，讓家屬積極參與患者的護(hù)理。3.社會支持系統(tǒng)了解患者的社會支持系統(tǒng)，包括家庭經(jīng)濟(jì)狀況、社會關(guān)系等。良好的社會支持系統(tǒng)可以為患者提供物質(zhì)和精神上的支持，有助于患者的康復(fù)。二、護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理保持病室安靜、整潔、舒適，溫度控制在2224℃，濕度控制在50%60%。定期通風(fēng)換氣，每日至少2次，每次30分鐘。減少探視人員，避免交叉感染。2.生活護(hù)理口腔護(hù)理：每日進(jìn)行23次口腔護(hù)理，根據(jù)患者口腔pH值選擇合適的口腔護(hù)理溶液。對于昏迷患者，要防止誤吸。皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定時翻身，每2小時一次，防止壓瘡發(fā)生。對于骨隆突處，可使用減壓墊或氣墊床。觀察患者皮膚有無破損、紅腫等情況，如有異常及時處理。頭發(fā)護(hù)理：定期為患者洗頭，保持頭發(fā)清潔。對于長期臥床患者，可采用床上洗頭法。會陰護(hù)理：每日進(jìn)行12次會陰護(hù)理，保持會陰部清潔。對于留置導(dǎo)尿管的患者，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止泌尿系統(tǒng)感染。3.飲食護(hù)理根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。對于能經(jīng)口進(jìn)食的患者，鼓勵其進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。對于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，可采用鼻飼或胃腸外營養(yǎng)支持。鼻飼時要注意鼻飼液的溫度、濃度、量和速度，防止發(fā)生誤吸和腹瀉。（二）病情觀察與監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，每1530分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時間。觀察生命體征的變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.意識狀態(tài)監(jiān)測定期評估患者的意識狀態(tài)，使用格拉斯哥昏迷評分（GCS）進(jìn)行記錄。如患者意識狀態(tài)發(fā)生改變，及時通知醫(yī)生。3.?？瓢Y狀觀察密切觀察患者的?？瓢Y狀，如神經(jīng)系統(tǒng)患者要觀察頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀的變化；呼吸系統(tǒng)患者要觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等變化。發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果監(jiān)測及時了解患者的血常規(guī)、生化、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化。如患者的血紅蛋白、血小板、電解質(zhì)等指標(biāo)異常，要及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（三）管道護(hù)理1.各種引流管護(hù)理胃管：保持胃管通暢，定期沖洗胃管，防止堵塞。觀察胃液的顏色、性狀、量，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生。胃管一般每周更換一次。導(dǎo)尿管：保持導(dǎo)尿管通暢，防止扭曲、受壓和堵塞。定期更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管一次。觀察尿液的顏色、性狀、量，如有血尿、渾濁等異常情況，及時通知醫(yī)生。胸腔閉式引流管：保持胸腔閉式引流管通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量。定期擠壓引流管，防止堵塞。引流瓶應(yīng)低于胸腔平面60100cm，防止引流液逆流。腹腔引流管：保持腹腔引流管通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量。如有腹痛、腹脹等不適癥狀，及時通知醫(yī)生。2.輸液管道護(hù)理保持輸液管道通暢，防止扭曲、受壓和堵塞。定期更換輸液器，每24小時更換一次。觀察輸液部位有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況，如有異常及時處理。對于使用靜脈留置針的患者，要注意封管，防止血栓形成。（四）急救護(hù)理1.心肺復(fù)蘇當(dāng)患者發(fā)生心跳呼吸驟停時，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。按照胸外按壓、開放氣道、人工呼吸的順序進(jìn)行操作，胸外按壓頻率為100120次/分鐘，按壓深度為56cm，按壓與呼吸比為30:2。同時呼叫醫(yī)生，準(zhǔn)備除顫儀、急救藥品等。2.氣道管理對于呼吸衰竭或昏迷患者，要保持氣道通暢。及時清除患者口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物，必要時進(jìn)行氣管插管或氣管切開。氣管插管或氣管切開后，要加強(qiáng)氣道護(hù)理，定期吸痰，保持氣道濕化。3.用藥護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，注意藥物的劑量、用法、濃度和用藥時間。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如使用血管活性藥物時要密切觀察血壓的變化，使用抗生素時要注意有無過敏反應(yīng)。（五）心理護(hù)理1.與患者溝通護(hù)理人員要主動與患者溝通，了解患者的心理需求和情緒變化。對于清醒患者，要鼓勵其表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰。使用溫和、親切的語言與患者交流，增強(qiáng)患者的信任感。2.家屬心理支持向家屬介紹患者的病情和治療方案，讓家屬了解患者的治療進(jìn)展和預(yù)后情況。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感上的支持。同時，關(guān)注家屬的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導(dǎo)。三、護(hù)理記錄（一）護(hù)理記錄的內(nèi)容1.一般信息記錄患者的姓名、年齡、性別、診斷、入院時間等基本信息。2.病情觀察記錄詳細(xì)記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)、專科癥狀等病情變化情況。記錄各項(xiàng)檢查和治療措施的執(zhí)行情況，以及患者的反應(yīng)。3.護(hù)理措施記錄記錄護(hù)理人員為患者實(shí)施的各項(xiàng)護(hù)理措施，如基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、管道護(hù)理、急救護(hù)理等。記錄護(hù)理措施的執(zhí)行時間、方法和效果。4.用藥記錄記錄患者使用的藥物名稱、劑量、用法、用藥時間和用藥反應(yīng)。（二）護(hù)理記錄的要求1.及時準(zhǔn)確護(hù)理記錄要及時、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化和護(hù)理措施的執(zhí)行情況。記錄時間要精確到分鐘，內(nèi)容要客觀、真實(shí)。2.規(guī)范完整護(hù)理記錄要按照規(guī)范的格式和要求進(jìn)行書寫，內(nèi)容要完整，包括患者的基本信息、病情觀察、護(hù)理措施、用藥情況等。記錄要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，不得涂改。3.動態(tài)連續(xù)護(hù)理記錄要具有動態(tài)連續(xù)性，能夠反映患者病情的發(fā)展變化過程。對于病情變化和護(hù)理措施的調(diào)整，要及時進(jìn)行記錄。四、護(hù)理安全管理（一）防止跌倒、墜床對于意識不清、行動不便的患者，要使用床檔，防止墜床。在患者下床活動時，要有專人陪伴，防止跌倒。保持地面干燥、清潔，無障礙物。（二）防止?fàn)C傷、凍傷使用熱水袋或冰袋時，要注意溫度和使用時間，防止發(fā)生燙傷或凍傷。對于昏迷、感覺障礙的患者，要特別注意。（三）防止交叉感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)手衛(wèi)生，接觸患者前后要洗手或使用手消毒劑。定期對病室進(jìn)行消毒，保持病室空氣清新。對于感染患者，要采取隔離措施，防止交叉感染。（四）醫(yī)療糾紛防范護(hù)理人員要嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，提高護(hù)理質(zhì)量，避免因護(hù)理不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，及時了解他們的需求和意見，建立良好的護(hù)患關(guān)系。五、護(hù)理人員培訓(xùn)與管理（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.專業(yè)知識培訓(xùn)定期組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，包括危重患者護(hù)理常規(guī)、急救知識、?？谱o(hù)理技術(shù)等。邀請專家進(jìn)行授課，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。2.技能培訓(xùn)開展護(hù)理技能培訓(xùn)，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、各種引流管護(hù)理等。通過模擬演練和實(shí)際操作，提高護(hù)理人員的急救技能和操作水平。3.溝通技巧培訓(xùn)加強(qiáng)護(hù)理人員的溝通技巧培訓(xùn)，提高護(hù)理人員與患者及其家屬的溝通能力。學(xué)會傾聽患者的訴求，理解患者的感受，給予患者心理支持和安慰。（二）培訓(xùn)方法1.集中授課定期組織護(hù)理人員進(jìn)行集中授課，系統(tǒng)地講解專業(yè)知識和技能。2.案例分析通過分析實(shí)際案例，引導(dǎo)護(hù)理人員思考和討論，提高護(hù)理人員的臨床思維能力和解決問題的能力。3.模擬演練開展模擬演練活動，如心肺復(fù)蘇演練、火災(zāi)逃生演練等，讓護(hù)理人員在模擬情境中鍛煉應(yīng)急處理能力。（三）護(hù)理人員管理1.排班管理根據(jù)