2025ATS臨床聲明：肺間質(zhì)異常的評估與管理方法精準(zhǔn)診療，守護(hù)呼吸健康目錄第一章第二章第三章背景與概述影像學(xué)特征與診斷臨床表現(xiàn)與體征目錄第四章第五章第六章評估方法與流程管理策略與實踐未來研究方向背景與概述1.影像學(xué)與臨床診斷的差異ILA（間質(zhì)性肺異常）是胸部CT上偶然發(fā)現(xiàn)的非重力依賴性雙側(cè)肺實質(zhì)異常（如磨玻璃影、網(wǎng)狀影等），累及≥5%肺區(qū)但未達(dá)到ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)；而ILD（間質(zhì)性肺?。┬杞Y(jié)合臨床癥狀（呼吸困難、咳嗽）、肺功能異常及影像/病理纖維化特征（如蜂窩肺）通過多學(xué)科討論確診。定義更新關(guān)鍵點(diǎn)2025ATS聲明取消ILA需“偶然發(fā)現(xiàn)”和“排除高危人群”的限制，強(qiáng)調(diào)雙側(cè)非重力依賴性病變（特定高危人群可例外），并明確排除單側(cè)病變及非纖維化性改變（如小葉中心結(jié)節(jié)）。ILA與ILD的定義區(qū)分流行病學(xué)與臨床意義ILA可能是ILD的早期階段，對吸煙者、有肺纖維化家族史或特定基因變異人群的早期識別有助于干預(yù)。高危人群篩查價值ILA患者可能無癥狀，但需警惕進(jìn)展為癥狀性ILD的風(fēng)險，需個體化評估隨訪策略。臨床管理挑戰(zhàn)HRCT技術(shù)規(guī)范：要求仰臥位+俯臥位掃描區(qū)分重力依賴性改變，明確以主動脈弓下緣和右下肺靜脈為界劃分肺三區(qū)，避免誤判。特征性表現(xiàn)分級：胸膜下纖維性ILA（牽拉性支擴(kuò)/蜂窩肺）需優(yōu)先關(guān)注，非纖維性ILA（單純磨玻璃影）建議短期復(fù)查。臨床-影像-病理整合：對疑似ILD的ILA患者，需結(jié)合肺功能（限制性通氣障礙/DLCO降低）、血清標(biāo)志物（如KL-6）及必要時病理活檢（經(jīng)支氣管冷凍肺活檢）。動態(tài)監(jiān)測策略：無癥狀I(lǐng)LA建議6~12個月HRCT隨訪，出現(xiàn)癥狀或影像進(jìn)展時啟動ILD標(biāo)準(zhǔn)評估。非纖維性ILA：以戒煙、避免環(huán)境暴露為主，每年肺功能+HRCT監(jiān)測。纖維性ILA：參照IPF指南考慮抗纖維化治療（如尼達(dá)尼布），并評估肺移植適應(yīng)癥。影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)多學(xué)科協(xié)作診斷流程管理策略分層聲明核心更新要點(diǎn)影像學(xué)特征與診斷2.CT異常表現(xiàn)類型磨玻璃影：表現(xiàn)為肺實質(zhì)密度輕度增高但不掩蓋血管紋理的云霧狀模糊影，病理基礎(chǔ)為肺泡間隔增厚或炎性細(xì)胞浸潤，常見于早期肺泡炎或病毒感染，需結(jié)合支氣管肺泡灌洗鑒別過敏性肺炎與非特異性間質(zhì)性肺炎。網(wǎng)格狀影：細(xì)線狀高密度影交織成網(wǎng)的典型纖維化表現(xiàn)，多分布于胸膜下區(qū)，伴隨肺容積縮小和牽拉性支氣管擴(kuò)張，特發(fā)性肺纖維化患者肺功能檢查常顯示限制性通氣障礙與彌散功能下降。蜂窩狀改變：簇狀囊性氣腔被厚壁分隔的終末期纖維化征象，直徑3-10毫米，提示尋常型間質(zhì)性肺炎不可逆損傷，需與淋巴管平滑肌瘤病等囊性肺疾病鑒別，患者靜息狀態(tài)下可能出現(xiàn)低氧血癥。病變類型識別：通過薄層（1-2mm）掃描區(qū)分磨玻璃影（可逆性炎癥）、網(wǎng)格影（纖維化）、蜂窩樣改變（終末期纖維化）及結(jié)節(jié)影（肉芽腫/腫瘤），骨算法重建可清晰顯示肺小葉結(jié)構(gòu)與支氣管血管束異常。視覺半定量法：按肺葉分上中下三區(qū)評估病變范圍，0分（無病變）至4分（>75%區(qū)域受累），結(jié)合主動脈弓下緣和右下肺靜脈解剖標(biāo)志定位，非重力依賴性病變需俯臥位確認(rèn)。嚴(yán)重程度分級：根據(jù)密度與邊界特征劃分輕度（局限模糊影）、中度（局部結(jié)構(gòu)扭曲）、重度（廣泛融合伴牽拉性支氣管擴(kuò)張），惡性征象包括分葉征、血管集束征。技術(shù)參數(shù)優(yōu)化：采用3-5mSv低劑量掃描，屏氣狀態(tài)下獲取圖像避免運(yùn)動偽影，對1.5mm以下微小結(jié)節(jié)檢出率達(dá)96.15%，聯(lián)合彩色多普勒超聲可評估類肺炎性胸腔積液。HRCT評估方法ILAs診斷標(biāo)準(zhǔn)非重力依賴性雙側(cè)肺實質(zhì)異常（磨玻璃影/網(wǎng)狀影/結(jié)構(gòu)扭曲）累及任一肺區(qū)≥5%橫斷面積，排除單側(cè)病變及重力依賴性假象，胸膜肺實質(zhì)纖維彈性增生不作為診斷條件。影像學(xué)閾值需排除已知ILD病史及典型臨床表現(xiàn)（如杵狀指、靜息低氧血癥），但放射科評估時可放寬要求，高危人群（肺纖維化家族史或基因變異）允許單側(cè)病變。臨床排除標(biāo)準(zhǔn)對偶然發(fā)現(xiàn)的ILAs建議6-12個月HRCT隨訪，新發(fā)牽拉性支氣管擴(kuò)張或蜂窩征提示進(jìn)展風(fēng)險，需啟動多學(xué)科討論評估是否需抗纖維化治療或肺活檢。動態(tài)監(jiān)測原則臨床表現(xiàn)與體征3.干咳肺間質(zhì)異常最常見的早期癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)性無痰咳嗽，夜間加重，可能與肺間質(zhì)炎癥刺激氣道神經(jīng)末梢有關(guān)。需與普通呼吸道感染鑒別，高分辨率CT可輔助診斷。初期僅在劇烈活動時出現(xiàn)，隨病情進(jìn)展逐漸發(fā)展為靜息狀態(tài)呼吸困難，與肺泡-毛細(xì)血管氣體交換障礙直接相關(guān)，可通過六分鐘步行試驗量化評估。晚期特征性體征，表現(xiàn)為指/趾末端膨大、甲床角度消失，反映慢性缺氧導(dǎo)致的血管增生，常伴隨血氧飽和度低于90%?；顒雍髿舛惕茽钪赴Y狀識別要點(diǎn)FEV1/FVC是肺部通氣功能的關(guān)鍵指標(biāo):正常值應(yīng)保持在70%以上，低于此閾值可能提示阻塞性肺疾病（如COPD或哮喘）。診斷與治療監(jiān)測的雙重價值:該指標(biāo)不僅用于初診（如支氣管舒張試驗后仍<70%可提示慢阻肺），還可評估治療效果（比值回升表明治療有效）。臨床需結(jié)合多維度判斷:確診需綜合癥狀（如持續(xù)咳嗽/喘息）和排除其他疾?。ㄖ夤軘U(kuò)張等），單純數(shù)值異常不足以定論。肺功能測試應(yīng)用體征評估策略磨玻璃樣改變：高分辨率CT上早期表現(xiàn)為非對稱性磨玻璃影，可能提示活動性炎癥，需與感染性病變鑒別。蜂窩肺：晚期特異性表現(xiàn)，顯示為多發(fā)囊性透亮區(qū)伴周圍纖維化，提示不可逆肺結(jié)構(gòu)重塑，預(yù)后較差。影像學(xué)特征分析KL-6/MUC5B：血清KL-6升高與肺泡上皮損傷程度相關(guān)，MUC5B基因多態(tài)性可預(yù)測特發(fā)性肺纖維化風(fēng)險。炎癥因子譜：IL-8、TGF-β等細(xì)胞因子水平動態(tài)變化可反映疾病活動度，指導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)治療決策。生物標(biāo)志物監(jiān)測評估方法與流程4.癥狀評估的核心性全面采集咳嗽特征（干咳/咳痰）與呼吸困難程度（改良MRC分級），需特別關(guān)注癥狀與活動量的關(guān)聯(lián)性，這有助于區(qū)分ILA與早期ILD的臨床表現(xiàn)。肺功能的關(guān)鍵指標(biāo)通過FVC（預(yù)測值%）、TLC（肺總量）和DLCO（一氧化碳彌散量）的三聯(lián)檢測建立基線數(shù)據(jù)，其中DLCO<60%預(yù)測值可能提示肺血管系統(tǒng)受累，需警惕進(jìn)展風(fēng)險?；€評估建議時間間隔科學(xué)設(shè)定基線CT后2-3年進(jìn)行首次隨訪掃描，若發(fā)現(xiàn)磨玻璃影范圍擴(kuò)大≥10%或新發(fā)牽拉性支氣管擴(kuò)張，則縮短間隔至6-12個月。輻射劑量優(yōu)化采用低劑量CT技術(shù)（≤2mSv）兼顧圖像質(zhì)量與安全性，尤其適用于需長期隨訪的年輕患者或家族性肺纖維化高危人群。隨訪CT掃描策略組織活檢的局限性臨床收益有限：97%專家共識反對常規(guī)肺活檢，因ILA病理特征（如輕微纖維化）常與影像學(xué)表現(xiàn)重疊，且活檢可能加速局部炎癥反應(yīng)。風(fēng)險效益比失衡：氣胸（15-20%發(fā)生率）和出血并發(fā)癥的風(fēng)險顯著高于對治療決策的實際指導(dǎo)價值，尤其對無癥狀I(lǐng)LA患者。要點(diǎn)一要點(diǎn)二基因檢測的適用性MUC5B基因的爭議：雖與IPF強(qiáng)相關(guān)，但陽性預(yù)測值僅23-35%，且缺乏針對ILA的特異性干預(yù)方案，不推薦作為常規(guī)篩查工具。端粒長度檢測的瓶頸：技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化不足且成本高昂，目前僅建議用于家族性肺纖維化伴早發(fā)ILA的科研場景，非臨床實踐必需。避免侵入性檢查管理策略與實踐5.吸煙者群體在進(jìn)行肺癌篩查的吸煙者中，必須系統(tǒng)性評估和記錄ILA/ILD的存在情況，因其肺纖維化風(fēng)險顯著增加（100%專家共識）。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等高風(fēng)險CTD患者實施基線胸部CT篩查，早期發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性病變（97%專家同意率）。建議對>50歲的FPF一級親屬進(jìn)行胸部CT篩查，但需排除無家族聚集史的IPF患者親屬（94%同意篩查，54%反對IPF親屬篩查）。不推薦常規(guī)進(jìn)行MUC5B基因檢測或端粒長度測量，因成本效益比低且臨床指導(dǎo)價值有限（97%反對）。明確反對對普通無癥狀人群開展大規(guī)模篩查，聚焦于特定高風(fēng)險群體（89%專家共識）。結(jié)締組織病患者基因檢測限制無癥狀人群排除家族性肺纖維化親屬高危人群篩查建議吸煙是ILA進(jìn)展為ILD的獨(dú)立危險因素，需將戒煙干預(yù)納入患者管理核心（92%證據(jù)支持）。嚴(yán)格戒煙管理針對粉塵、石棉等職業(yè)暴露史患者，實施環(huán)境暴露源隔離和呼吸防護(hù)（88%臨床推薦）。職業(yè)暴露控制通過呼吸肌鍛煉和有氧運(yùn)動改善患者運(yùn)動耐量，延緩肺功能下降（85%有效性證據(jù)）。肺康復(fù)訓(xùn)練推薦接種肺炎球菌疫苗和年度流感疫苗，降低呼吸道感染誘發(fā)急性加重的風(fēng)險（95%強(qiáng)制建議）。疫苗接種計劃非藥物干預(yù)措施進(jìn)展監(jiān)測管理基線CT后2-3年進(jìn)行首次隨訪掃描，纖維化型ILA需縮短至1-2年（94%專家共識）。影像學(xué)隨訪周期每6-12個月監(jiān)測FVC、TLC和DLCO指標(biāo)，下降≥10%提示疾病進(jìn)展（89%臨床閾值標(biāo)準(zhǔn)）。肺功能動態(tài)評估對快速進(jìn)展病例啟動ILD專科團(tuán)隊評估，排除潛在CTD或環(huán)境因素（83%診療流程要求）。多學(xué)科會診機(jī)制未來研究方向6.高危人群界定需要進(jìn)一步明確哪些特定人群（如特定職業(yè)暴露、基因易感性或合并癥患者）最可能從ILA篩查中獲益，以優(yōu)化資源分配和篩查效率。年齡分層研究探索不同年齡段（特別是50歲以上與以下人群）篩查的臨床價值差異，為年齡特異性篩查建議提供依據(jù)。家族性風(fēng)險量化深入研究家族性肺纖維化（FPF）患者一級親屬的遺傳風(fēng)險分層，明確基因檢測（如MUC5B）在篩查中的實際應(yīng)用價值。篩查人群優(yōu)化01重點(diǎn)研究戒煙、職業(yè)暴露控制等生活方式干預(yù)對ILA進(jìn)展的影響，建立循證預(yù)防策略。非藥物干預(yù)評估02針對高風(fēng)險ILA患者（如進(jìn)行性纖維化亞型），探索抗纖維化藥物（如尼達(dá)尼布、吡非尼酮）在疾病前驅(qū)期的療效與安全性。早期藥物干預(yù)試驗03針對自身免疫特征相關(guān)ILA（如結(jié)締組織病伴ILA），評估免疫抑制劑/生物制劑對疾病進(jìn)展的調(diào)控作用。免疫調(diào)節(jié)治療探索04開發(fā)結(jié)合肺康復(fù)、氧療和營養(yǎng)支持的綜合管理方案，評估其對患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響。多模態(tài)干預(yù)方案干預(yù)