成人膿毒癥患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2025版)一、評(píng)估與監(jiān)測膿毒癥患者因存在高代謝、炎癥反應(yīng)及器官功能障礙，營養(yǎng)狀況動(dòng)態(tài)變化顯著，需建立多維度、連續(xù)性評(píng)估體系，為個(gè)體化營養(yǎng)治療提供依據(jù)。1.1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與基線評(píng)估入院24小時(shí)內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，推薦采用NRS-2002（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002）結(jié)合ASPEN（美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)）膿毒癥專項(xiàng)評(píng)估工具。NRS-2002總分≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)營養(yǎng)支持；同時(shí)需關(guān)注以下基線指標(biāo)：-人體測量學(xué)：發(fā)病前3個(gè)月體重丟失≥10%或1周內(nèi)≥5%提示重度營養(yǎng)不良；BMI＜18.5kg/m2或＞30kg/m2需警惕代謝異常。-生化指標(biāo)：前白蛋白（PA）＜150mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）＜2.0g/L、血清白蛋白（ALB）＜30g/L提示蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L、降鈣素原（PCT）＞2ng/mL反映炎癥活動(dòng)度，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測以調(diào)整營養(yǎng)策略。1.2代謝狀態(tài)與器官功能監(jiān)測膿毒癥患者普遍存在胰島素抵抗、糖異生增加及脂肪分解加速，需通過以下指標(biāo)評(píng)估代謝狀態(tài)：-間接測熱法（IC）：優(yōu)先采用IC測定靜息能量消耗（REE），目標(biāo)能量供給為REE×1.0-1.2（無過度炎癥）或REE×1.2-1.3（嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克）；無IC條件時(shí)，按20-25kcal/kg/d（理想體重）估算，避免早期過度喂養(yǎng)。-血糖監(jiān)測：維持空腹血糖4.4-7.8mmol/L，隨機(jī)血糖＜10.0mmol/L，每4-6小時(shí)監(jiān)測1次，必要時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素用量。-器官功能：監(jiān)測胃殘余量（GRV）、腸鳴音、排便情況評(píng)估胃腸道功能；血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）評(píng)估腎功能；總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）評(píng)估肝功能，指導(dǎo)營養(yǎng)素調(diào)整。二、營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與途徑選擇2.1營養(yǎng)支持啟動(dòng)時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（去甲腎上腺素≤0.2μg/kg/min，乳酸≤2mmol/L，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg）后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)營養(yǎng)支持。早期（＜24小時(shí)）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）需謹(jǐn)慎，避免加重腸道缺血；延遲（＞72小時(shí)）啟動(dòng)可能增加肌肉分解及感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并休克但預(yù)計(jì)機(jī)械通氣＞48小時(shí)者，可在容量復(fù)蘇后6-12小時(shí)嘗試小劑量EN（10-20mL/h），逐步遞增。2.2腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）優(yōu)先原則EN可維護(hù)腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸道菌群，降低感染并發(fā)癥，為膿毒癥患者首選途徑。-喂養(yǎng)途徑：經(jīng)鼻胃管適用于胃動(dòng)力正常者；胃潴留（GRV＞500mL/4h或＞250mL/2h）或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)（如意識(shí)障礙、機(jī)械通氣）時(shí)，推薦經(jīng)幽門后喂養(yǎng)（鼻空腸管或胃鏡引導(dǎo)下空腸造瘺），可降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)30%-50%。-配方選擇：標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方（能量密度1.0-1.5kcal/mL，蛋白質(zhì)占比15%-20%）為基礎(chǔ)；合并糖尿病者選擇低GI（血糖生成指數(shù)）、高膳食纖維配方（如添加燕麥β-葡聚糖）；嚴(yán)重炎癥期可選用含ω-3脂肪酸（EPA0.3-0.5g/d）、精氨酸（0.1-0.2g/kg/d）的免疫增強(qiáng)型配方，但需注意精氨酸在膿毒性休克早期（＜72小時(shí)）可能加重炎癥反應(yīng)，建議延遲至炎癥緩解期使用。-喂養(yǎng)速度：初始10-20mL/h，每8-12小時(shí)遞增10-20mL/h，目標(biāo)速度40-60mL/h（約1500-2000kcal/d）；GRV＜250mL時(shí)無需暫停喂養(yǎng)，可聯(lián)合促動(dòng)力藥物（如紅霉素3mg/kg，每8小時(shí)1次；莫沙必利5mg，每日3次）改善胃排空。2.3腸外營養(yǎng)（PN）的應(yīng)用EN無法達(dá)到目標(biāo)能量60%（連續(xù)3天）或存在EN禁忌（如腸缺血、腸梗阻、嚴(yán)重腹腔感染）時(shí)，需聯(lián)合或全量PN。PN需遵循“全營養(yǎng)混合液（TNA）”原則，避免單瓶輸注。-能量構(gòu)成：葡萄糖占50%-60%（4-5mg/kg/min），脂肪乳占30%-40%（0.8-1.0g/kg/d），推薦中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）或ω-3脂肪乳（如魚油脂肪乳0.2-0.3g/kg/d），減少炎癥因子釋放；-蛋白質(zhì)供給：氨基酸溶液以平衡型（如18種結(jié)晶氨基酸）為主，目標(biāo)1.2-2.0g/kg/d（理想體重），其中支鏈氨基酸（BCAA）占35%-40%，可減少肌肉分解；-微營養(yǎng)素：補(bǔ)充水溶性維生素（如維生素C100-200mg/d）、脂溶性維生素（維生素A5000IU/d，維生素D400-800IU/d）、微量元素（鋅10-15mg/d，硒50-100μg/d），維持抗氧化能力。三、能量與營養(yǎng)素供給目標(biāo)3.1能量控制早期（＜7天）目標(biāo)能量為20-25kcal/kg/d（實(shí)際體重或理想體重取較低值），避免過度喂養(yǎng)（＞25kcal/kg/d）導(dǎo)致的高血糖、脂肪肝及CO?產(chǎn)生增加；中晚期（＞7天）根據(jù)代謝狀態(tài)調(diào)整至25-30kcal/kg/d，需結(jié)合IC結(jié)果動(dòng)態(tài)校正。3.2蛋白質(zhì)優(yōu)化膿毒癥患者蛋白質(zhì)分解速率可達(dá)正常2-3倍（約3-4g/kg/d），需通過足夠蛋白質(zhì)供給（1.2-2.0g/kg/d）抵消分解，維持氮平衡。腎功能正常者可耐受上限2.5g/kg/d；合并急性腎損傷（AKI）且未行腎臟替代治療（RRT）時(shí)，蛋白質(zhì)控制在0.8-1.2g/kg/d，行RRT時(shí)增加至1.2-2.0g/kg/d（連續(xù)性RRT需額外補(bǔ)充0.2-0.3g/kg/d）。3.3碳水化合物與脂肪調(diào)節(jié)碳水化合物供給4-5mg/kg/min（約150-200g/d），避免＞7mg/kg/min導(dǎo)致高血糖；脂肪供給0.8-1.5g/kg/d，其中ω-3脂肪酸（EPA+DHA）占總脂肪10%-15%，可抑制NF-κB通路，降低TNF-α、IL-6水平；ω-6/ω-3比例建議≤4:1（正常飲食為10-20:1）。3.4特殊營養(yǎng)素補(bǔ)充-谷氨酰胺（Gln）：膿毒癥患者谷氨酰胺消耗增加（約30-50g/d），推薦藥理劑量0.3-0.5g/kg/d（以二肽形式補(bǔ)充，如丙氨酰-谷氨酰胺），可改善腸黏膜屏障功能，降低感染發(fā)生率（證據(jù)等級(jí)B）；-膳食纖維：EN患者添加可溶性膳食纖維（如果膠、低聚果糖）5-10g/d，可調(diào)節(jié)腸道菌群，減少內(nèi)毒素移位；-維生素D：血清25-羥維生素D＜30ng/mL時(shí)，補(bǔ)充骨化三醇0.25-0.5μg/d，可增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能。四、特殊病理狀態(tài)的營養(yǎng)調(diào)整4.1膿毒癥合并糖尿病-碳水化合物占總能量40%-50%，選擇低GI食物（GI＜55）；-蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（避免＞1.8g/kg/d加重腎臟負(fù)擔(dān)）；-胰島素采用持續(xù)靜脈輸注（0.05-0.1U/kg/h），目標(biāo)血糖6.1-7.8mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）；-避免添加游離糖（如果糖、蔗糖）的營養(yǎng)制劑。4.2膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）-限制鉀（＜2g/d）、磷（＜800mg/d），避免高鉀血癥及軟組織鈣化；-蛋白質(zhì)以必需氨基酸（EAA）為主，占比＞50%；-行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)，需額外補(bǔ)充丟失的氨基酸（約5-10g/d）及維生素（如維生素B?1-2mg/d）；-避免使用含鎂制劑（如硫酸鎂），防止高鎂血癥。4.3膿毒癥合并肝功能不全-蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg/d，支鏈氨基酸（BCAA）占比＞40%，減少芳香族氨基酸（AAA）攝入，降低肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)；-脂肪以中鏈甘油三酯（MCT）為主（占總脂肪50%），減輕肝臟負(fù)擔(dān)；-避免補(bǔ)充含氨制劑（如某些復(fù)合氨基酸溶液），監(jiān)測血氨水平（目標(biāo)＜50μmol/L）。五、并發(fā)癥預(yù)防與管理5.1喂養(yǎng)不耐受最常見表現(xiàn)為GRV升高（＞500mL/4h）、腹瀉（＞3次/天稀便）、腹脹。處理措施：-GRV250-500mL：減慢喂養(yǎng)速度50%，加用促動(dòng)力藥（如紅霉素、莫沙必利）；GRV＞500mL：暫停喂養(yǎng)2-4小時(shí)，評(píng)估是否需調(diào)整喂養(yǎng)途徑（如轉(zhuǎn)為空腸喂養(yǎng)）；-腹瀉：排除感染性因素（如難辨梭菌）后，調(diào)整EN配方（低乳糖、低滲透壓），添加益生菌（如乳酸桿菌、雙歧桿菌，101?-1011CFU/d）或蒙脫石散（3g，每日3次）；-腹脹：評(píng)估腸鳴音（＜2次/分鐘提示動(dòng)力不足），可行腹部按摩或肛管排氣，嚴(yán)重時(shí)暫停EN并胃腸減壓。5.2再喂養(yǎng)綜合征（RFS）多見于重度營養(yǎng)不良（體重丟失＞15%）患者，表現(xiàn)為低磷（＜0.8mmol/L）、低鉀（＜3.5mmol/L）、低鎂（＜0.7mmol/L），可誘發(fā)心律失常、呼吸衰竭。預(yù)防措施：-啟動(dòng)營養(yǎng)支持前3天，能量供給≤10kcal/kg/d，蛋白質(zhì)≤0.5g/kg/d；-監(jiān)測血磷、鉀、鎂，每12小時(shí)1次，前3天補(bǔ)充磷0.3-0.5mmol/kg/d、鉀1-2mmol/kg/d、鎂0.2-0.4mmol/kg/d；-出現(xiàn)RFS時(shí)，立即暫停營養(yǎng)支持，靜脈補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)（如磷酸鉀10-20mmol，緩慢輸注＞2小時(shí)）。5.3代謝性并發(fā)癥-高血糖：調(diào)整胰島素用量（目標(biāo)6.1-7.8mmol/L），減少碳水化合物供給（＜5mg/kg/min）；-高甘油三酯血癥（TG＞4.5mmol/L）：暫停脂肪乳輸注，使用貝特類藥物（如非諾貝特100mg，每日3次）；-酸中毒：限制精氨酸（可代謝為酸），補(bǔ)充碳酸氫鈉（目標(biāo)BE-2至+2mmol/L）。六、多學(xué)科協(xié)作與動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療需由重癥醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科、藥學(xué)部、護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同參與：-營養(yǎng)科：制定初始方案，每3天評(píng)估營養(yǎng)目標(biāo)完成度（EN達(dá)標(biāo)率、PN調(diào)整）；-藥學(xué)部：審核營養(yǎng)制劑配伍（如鈣劑與磷酸鹽避免同袋輸注），監(jiān)測藥物-營養(yǎng)素相互作用（如華法林與維生素K）；-護(hù)理團(tuán)