中南大學網絡教育畢業(yè)論文（設計）論文題目剖宮產產婦整體護理的效果觀察

目錄TOC\o"1-3"\f\h\z312261前言 V摘要目的：探討重慶市剖宮產率影響的主要因素，為降低剖宮產率提供依據方法：采用問卷調查法，對500名已懷孕的育齡婦女進行問卷調查，問卷內容包括年齡、孕次、產次、文化程度、家庭收入、對剖宮產知識認識程度等，以了解影響剖宮產的普遍性因素。并對重慶市2011年-2015年剖宮產產婦進行回顧性分析，以了解剖宮產產婦手術指征構成及剖宮產率的變化。結果：對500名孕婦的調查，此次剖宮產率為62%，明顯高于WHO推薦的15%。本次調查當中明確手術指征行剖宮產的為22%，其中有200名孕婦手術為不必要的，在這500名中有30%是在孕初期就選擇的，有18%是在妊娠晚期決定剖宮產的，還有52%是在住院以后因各種原因而行剖宮產的。5年來剖宮產率明顯上升，2013年達到57.6%，總結剖宮產指征主要是社會因素、胎兒宮內窘迫、巨大兒、胎位異常、頭盆不稱、臍帶繞頸、中重度妊高征、疤痕子宮等。結論：產時保健是孕產期中最重要的環(huán)節(jié)，同時分娩又是保健的重中之重。調查顯示剖宮產率呈現不斷上升的趨勢，指征主要是社會因素、胎兒因素和產婦因素，不必要的剖宮產危害了婦女和兒童的健康。所以要加強產前保健，產前宣教，提高陰道分娩技術，加強醫(yī)療隊伍道德建設和醫(yī)療衛(wèi)生法制建設，嚴格掌握剖宮主指征，降低剖宮產率。關鍵詞：剖宮產率，手術指征，新生兒前言1.1研究的背景和意義隨著圍產醫(yī)學的發(fā)展和麻醉、手術技術的提高，剖宮率逐年上升，產科醫(yī)學界已高度重視。我國剖宮產率的不斷上升，對于不必要的剖宮產危害著婦女與嬰兒的健康。在孕婦方面，剖宮產的近期并發(fā)癥遠大于陰道生產，如麻醉意外、子宮周圍臟器損傷、產后大出血、感染、肺動脈栓塞等。遠期并發(fā)癥如盆腔炎、異位妊娠、及麻醉引起的腰痛等。如果再次剖宮產，盆腔粘連的發(fā)生率較高。在嬰兒方面，易發(fā)生濕肺，肺透明膜病變，近年來有報道稱剖宮產兒患多動癥、感覺失調綜合癥的比例明顯升高[1]。研究的意義：剖宮產畢竟是一項的手術，隨著其增加，不僅費用增大，還使產婦的死亡率及并發(fā)癥增多，如產后大出血、感染等。新生兒可發(fā)生濕肺、呼吸窘迫綜合癥，甚至影響其生長發(fā)育。通過本研究找出影響剖宮產率的因素，為降低剖宮產率制定措施提供依據[2]。1.2研究的目的和目標通過探討影響剖宮產率的主要相關因素，為降低剖宮產率提供一定依據。1.3關鍵詞及定義剖宮產率：指剖宮產數與整個分娩數的比值手術指征：所謂手術指征，也就是手術適應癥，是指當某種疾病符合診療常規(guī)所規(guī)定的標準，采用非手術治療方式無法治愈疾病，采用手術方式將有助于疾病的治療時，所應采用的手術方式。任何一項應予手術的疾病都有一定的標準，如剖宮產的手術指征適用于孕婦不能經陰道分娩，或陰道分娩危及孕婦或胎兒的安全等情況[3]。1.4文獻回顧剖宮產術作為產科的重要手術，對挽救孕婦和胎兒的生命具有重要作用。不同年代、不同地區(qū)、不同國家所報告的剖宮產率差別很大，近年來，隨著社會經濟文化的發(fā)展，我國目前某些醫(yī)院剖宮產率已達50％，有的甚至達到70%。英國產科專家Michelodent在2002年“國際圍生與助產學術會議”上直言：在中國每年至少有100萬~150萬剖宮產是不應該做的[4]。剖宮產率的上升不只是一個純醫(yī)學問題，社會因素使剖宮產手術指征相對擴大，國外也有類似的報道，認為剖宮產與產科醫(yī)生有關胎兒因素已成為剖宮產的主要原因，首先圍產保健觀念更新，將產婦與胎兒放在同一水平，彩超診斷技術的提高及胎心監(jiān)護儀的廣泛應用，羊水過少，胎兒宮內窘迫診斷明確，胎心監(jiān)護儀“過度診斷”，使胎兒宮內窘迫、臍帶繞頸成為主要的剖宮產指征。在剖宮產指征中頭盆不稱、妊娠并發(fā)癥逐漸下降，而胎兒宮內窘迫、高齡初產、巨大兒等現象逐漸增加。提高醫(yī)務人員對剖宮產的認識，加強孕產期保健及管理，改變產時服務模式，正確掌握剖宮產指征，有望控制剖宮產率[3]。膽汁淤積綜合癥是近年引起重視的高危因素，發(fā)生率增高，多數人認為在35周，經過積極治療病情未控制即終止妊娠，防止胎死宮內。隨著生殖技術的發(fā)展，做“試管”嬰兒的“珍貴兒”增多，要求剖宮產的也多。但剖宮產對孕婦及胎兒的影響不被人們所熟知，剖宮產的主要弊端是孕產婦死亡率增高、產后出血、感染率增加，還容易造成腸損傷、子宮內膜異位癥等。有資料顯示，剖宮產產婦的產褥感染率為正常分娩產婦的10倍至20倍，死亡率為正常分娩產婦的5倍。另外，剖宮產對孩子的健康也有潛在影響，一些剖宮產的新生兒由于缺少旋轉和必要的產道擠壓過程而導致動作協調能力差，而且剖宮產的新生兒有可能發(fā)生濕肺、呼吸窘迫綜合征，嚴重的會影響生長發(fā)育[4]。剖宮產率的上升不只是一個純醫(yī)學問題，醫(yī)療衛(wèi)生機構和媒體應普及科學分娩知識，介紹剖宮產對母嬰可造成的危害，糾正人們認識上的誤區(qū)，完善法律制度，規(guī)范醫(yī)務人員行為，把剖宮產率作為醫(yī)院管理的一項重要指標，全社會共同參與，降低剖宮產率。第二章研究設計2.1研究對象選取2017年1月-2019年12月在重慶市某醫(yī)院婦產科剖宮產的產婦3253名。2.2一般資料被調查的孕婦最小的19歲，最大的42歲，平均年齡為27歲，首次妊娠者有80人，2次及2次以上妊娠者有20人。產次92人為第一胎。90名孕婦的文化程度在高中及以上。大部分家庭收入在2000元以上。有2名孕婦既往有重大疾病史。選取的500名孕婦，都接受了調查，調查表回收率為100%。表12017年-2019年剖宮產率變化年份產婦總數剖宮產數剖宮產率2017年135672053.1%2018年126968054.0%2019年128574057.6%2.3研究方法2.3.1設計調查表因研究表明剖宮產率的增高與人口學資料有關，設計此調查表，內容包括三部分：（1）一般情況：即姓名、年齡、職業(yè)、孕產次、文化程度、家庭收入及其對剖宮產與自然分娩的認知。（2）確認懷孕后是否進行與懷孕有關的活動，如產前檢查、孕婦學校等。（3）分娩時計劃選擇什么分娩方式。通過此問卷找出與剖宮產有關的因素及影響孕婦最后選擇分娩方式的因素2.3.2查閱整理病歷對近5年來的病歷進行查閱整理，由專人對所有病例及相關資料進行歸納總結，統(tǒng)計出影響剖宮產的各種指征因素。在統(tǒng)計中同一個病例有幾個指征時，以第一指征為準[5]。2.3.3統(tǒng)計分析采用SPPSS12.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計數資料采用χ2檢驗。2.4研究步驟2.4.1設計調查表在2017年1月-2019年12月對500名孕婦進行問卷調查，掌握她們的一般情況、人口學特征與懷孕初期選擇的分娩方式及影響因素.2.4.2查閱病歷，填寫資料調查表在2017年1月對2019年12月在重慶市醫(yī)院婦產科分娩的產婦住院病歷進行查閱，并填寫資料。2.4.3討論數據，得出結論2020年7月專人對病例及資料調查表進行統(tǒng)計分析，并討論得出結論。

第三章研究結果3.1孕婦的年齡、孕次、產次等與總分的相關性被調查的孕婦平均年齡為27歲，最小的19歲，最大的42歲。孕次初次懷孕的為80%，孕次在2次及以上者，前幾次懷孕多為人工流產。92%的產婦為第一胎。90%以上孕婦的文化程度在高中及以上。大部分家庭收入在2000元以上。大部分孕婦對剖宮產認知是通過書本、網絡、朋友等進行基本了解。89%的產婦進行了產前檢查。在初期選擇剖宮產的孕婦占30%。根據孕婦選擇的分娩方式分為兩組，一組選擇剖宮產組，一組未選擇剖宮產組。分析人口學資料中哪些會對孕婦懷孕期即選擇分娩方式的影響。結果發(fā)現孕婦年齡、家庭收入、進行產前檢查次數都影響了孕婦選擇的分娩方式。年齡越大，收入越高及進行產前檢查次數多的剖宮產率越高。在這500名孕婦中最終行剖宮產的有62名，有明確手術指征的22名，占總調查人數的22%，指征主要是高齡初產、胎兒宮內窘迫、巨大兒、胎位異常、頭盆不稱、中重度妊高征、疤痕子宮等。沒有剖宮產的主要是年輕的、有家人的支持與鼓勵，身體好，家庭收入少，骨盆正常、胎位正常，產程進展快，經產婦等（見表2）[6]。表2孕婦的年齡、孕次、產次等與總分的相關性項目r值P值年齡0.026<0.05孕次0.220<0.05產次0.159<0.05文化程度0.110<0.05家庭收入0.168<0.05對剖宮產知識認識程度0.261<0.053.2剖宮產率影響的因素調查結果顯示，剖宮產率影響因素主要包括社會因素、胎兒及產婦因素、醫(yī)源性因素三方面。社會因素占第一位，主要表現在孕婦與家人對剖宮產知識認知不足，出于某些原因主動要求剖宮產。如許多產婦對分娩十分害怕，怕痛，不能忍受十幾個小時的產程；部分產婦怕陰道分娩失敗而受“二茬罪”，而不愿試產；還有的認為剖宮產對胎兒安全，嬰兒的頭不受擠壓，更健康聰明；少數孕婦及家屬因迷信活動而選擇“良辰吉日”要求做剖宮產；隨著晚婚、晚育的計劃生育政策、獨生子女政策及工作的壓力，使得高齡初產婦增多，胎兒的珍貴程度增大，產婦與家屬不愿承擔一絲風險，拒絕試產。這些都導致非醫(yī)學指征的剖宮產率的增加[7]。胎兒及產婦因素：隨著產前檢查重視及胎兒監(jiān)護儀的廣泛使用，出現些過度診斷，使得胎兒宮內窘迫指征增多，392例巨大兒中有糖尿病性的巨大兒有16例，占總數的4.1%，其他的均是隨著生活水平提高，孕婦營養(yǎng)過剩導致巨大兒增多，188例胎位異常情況中異常部分都是臀位，一方面助產技術薄弱，另一方面應孕婦及家屬的要求，而全部選擇了剖宮產，中重度妊高征基本上在控制病情下首選剖宮產結束分娩。疤痕子宮的有91例。醫(yī)患雙方都不愿意承擔陰道試產的風險，第一次行剖宮產的，第二次基本上做剖宮產術，從而形成惡性循環(huán)。妊娠合并癥中，合并心臟病的有25例，合并肝炎的有16例，合并糖尿病的有10例，合并腎臟病的有7例。其他癥狀的有100例（見表3）醫(yī)源性因素方面：主要是醫(yī)生受防御性醫(yī)療影響，擔心陰道分娩潛在的分險，放寬手術指征。醫(yī)療糾紛的增加，以及醫(yī)生的責任心降低，使得醫(yī)生對孕婦及家屬的要求采取了妥協的態(tài)度，在決定分娩方式時，更傾向于剖宮產；有些年輕醫(yī)生缺乏觀察產程、難產早期識別、試產技巧以及難產助產技術等，而選擇了剖宮產。同時剖宮產的費用較高，醫(yī)療機構為了追求經濟利益，醫(yī)生為了個人利益，而傾向于讓孕婦選擇剖宮產。表32017年~2019年剖宮產指征構成比社會因素903例（27.76%）胎兒宮內窘迫816，例（25.09%）巨大兒392例（12.05%胎位異常279例（8.58%）頭盆不稱188例（5.78%）臍帶繞頸195例（5.99%）中重度妊高征152例（4.67%）瘢痕子宮91例（2.80%）胎膜早破79例（2.43%）妊娠合并癥58例（1.78%）其他100例（3.07%)合計3253例（100%）第四章討論通過對500名孕婦的調查，此次剖宮產率為62%，重慶市醫(yī)院2013年剖宮產率是57.6%，都明顯高于WHO推薦的15%。本次調查當中明確手術指征并行剖宮產的為22%，而其余200名孕婦并無明確指征，屬于可不行剖宮產的產婦。在這500名中有30%是在孕初期就選擇的，有18%是在妊娠晚期決定剖宮產的，還有52%是在住院以后因各種原因而行剖宮產的。說明選擇剖宮產的主要階段是住院分娩期間。調查發(fā)現人口學指標對剖宮產率有影響。孕婦的年齡越大、城市居民、文化程度越高、孕次越小、估計胎兒體重越大其剖宮產越高。同時發(fā)現孕婦身邊的醫(yī)生、朋友、家人的意見也是一個重要影響因素。如果朋友多以剖宮產方式分娩，家人也支持，多以剖宮產結束分娩；如果詢問的產檢醫(yī)生偏向于剖宮產的，就會失去信心自然分娩，以剖宮產結束分娩。而有過剖宮產史的孕婦提供的信息是其主要來源，并影響著孕婦的分娩方式選擇。隨著剖宮產率的不斷上升，已行剖宮產的婦女越來越多，從這些已剖宮產的婦女中得到的建議越多，使得剖宮產率不斷上升，如此惡性循環(huán)。對重慶市某醫(yī)院婦產科近5年剖宮產病例資料，進行回顧性分析，剖宮產率上升的主要影響因素是社會因素、胎兒及產婦因素、醫(yī)源性因素三大方面。在剖宮產指征中孕婦自我要求剖宮產的稱為社會因素。分析發(fā)現社會因素比例增加是導致剖宮產率不斷上升的主要原因。這些原因表現在有些孕婦及家屬對妊娠分娩的知識了解甚少，精神過度緊張，對分娩感到緊張、恐懼，害怕分娩疼痛，對宮產術后并發(fā)癥的危害不了解或知之甚少，剖宮產認識不足，不愿意承擔一點點風險。還有的認為剖宮產對胎兒安全，寶寶更健康聰明；部分孕婦因迷信活動而選擇“良辰吉日”要求剖宮產。隨著晚婚、晚育的計劃生育政策、獨生子女政策，使得高齡初產婦增多及有過不良生產史如“珍貴兒”等，胎兒的珍貴程度增大，產婦與家屬不愿承擔一絲風險，拒絕試產。部分孕婦擔心陰道分娩會使陰道松馳，影響性生活的質量，或擔心身材走形等而選擇剖宮產。這些都導致了非醫(yī)學指征的剖宮產比例增加。在住院期間，隨著B超技術大有提高及胎心監(jiān)護儀的廣泛使用，為胎兒窘迫、羊水過少、臍帶繞頸診斷提供了良好依據，但由于胎兒電子監(jiān)護存在較高的假陽性，一旦出現胎兒宮內窘迫征象，醫(yī)務人員不愿承擔孕婦試產過程中的風險，孕婦及家屬也不愿意承擔絲毫風險，導致剖宮產率上升。隨著生活水平的提高，孕婦營養(yǎng)過剩導致巨大兒增多，孕婦及家屬拒絕試產，這些因素都導致了剖宮產率的增高。第五章推論及建議5.1推論通過調查顯示，影響孕婦的分娩方式的因素主要有：孕婦在懷孕初期越傾向于選擇剖宮產的，其最終進行剖宮產的比例越高；產科醫(yī)生建議其剖宮產的產婦，其最終進行剖宮產的比例要大于產科醫(yī)生建議其自然分娩的；住院期間周圍孕產婦的分娩方式以剖宮產為主的，其最終進行剖宮產的比例也是最高的。從而說明剖宮產率的上升是文化、社會、心理等綜合因素復雜性問題，影響的剖宮產率上升有三大因素，社會因素、產婦及胎兒因素及醫(yī)源性因素，其中社會因素所占比例最大。5.2建議為保證母嬰安全，降低剖宮產率是一個重要環(huán)節(jié)，要加強健康教育、醫(yī)療觀念、服務模式的轉變、醫(yī)療護理技術的提高等許多方面，主要有以下幾點：1.加強宣傳，闊寬宣傳面。加強產前檢查，合理的飲食指導，減少巨大兒的產生。2.改善住院環(huán)境，提供有自然分娩經驗的婦女陪護，提供有技術責任心強的助產導樂師全程負責。一方面在精神上給予鼓勵與支持，一方面在技術給予保障。3.積極開展無痛分娩。為其提供一個良好的生產環(huán)境，減少社會因素剖宮產4.嚴格掌握剖宮產