1例甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并房顫的病例討論上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)2012級(jí)學(xué)員柳汝明甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論基本信息：女，57歲，漢族，病歷號(hào)：主訴：反復(fù)心慌、乏力十余年，加重伴氣促1周余現(xiàn)病史：患者十余年前無明顯誘因下出現(xiàn)心慌乏力，手抖，易出汗，易煩燥，夜眠差，納亢，體重變化不明顯。當(dāng)時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，自述查甲狀腺功能提示“甲亢”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以藥物治療（具體不詳），患者十余年來服藥不規(guī)律，期間未常規(guī)檢測(cè)甲狀腺功能。１周前患者自覺心慌較前明顯，伴氣促、呼吸困難、雙下肢浮腫，至第四人民醫(yī)院就診，診斷為“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥”，并建議患者至我院就診；

病例摘要甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論既往史：

否認(rèn)糖尿病、高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病史。

否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染性疾病史。個(gè)人史：無特殊家族史：無特殊過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。病例摘要甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論體格檢查：

T

37℃，P115次/分，R

25

次/分，BP

130/80

mmHg，神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。H

162

cm，W

64

kg。雙眼球各向活動(dòng)可，瞼裂無增寬，眼瞼無外攣縮，角膜無外露，雙眼無明顯突出，Stellwag征陰性，Mobius征陰性，Von

Graefe征陰性，Joffroy征陰性。雙側(cè)甲狀腺III度腫大，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛，可隨吞咽上下活動(dòng)，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，右下肺聽診音稍低。心界偏大，HR

115

次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。余無特殊。病例摘要甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論2012-10-11(第四人民醫(yī)院)甲狀腺常規(guī)：FT3：30.58

（正常值：2.63-5.70）pmol/L，F(xiàn)T4：55.75

（正常值：9.0-19.05）pmol/L，s-TSH：<0.001（正常值：0.35-4.94）mIU/L，TRAb：59.4

（正常值：<30.0）U/L，TPOAb：229.35（正常值：<5.61）IU/ml。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)：4.3X109/L中性粒細(xì)胞%：64.2%血紅蛋白：108g/L血小板：91X109/L2012-12-19（上海交大附屬第一人民醫(yī)院）心電圖提示：房顫伴快速心室率，HR：129bpm，ST-T改變。胸部CT：雙側(cè)胸腔積液。心影增大，心包少量積液，附見腹水。心超提示：左房及右心增大，中度二尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣鈣化，升主動(dòng)脈增寬，中度三尖瓣反流，輕度肺動(dòng)脈高壓。病例摘要--輔助檢查：

甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論入院診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（橋本甲亢可能）心律失常房顫心功能不全

病例摘要甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論2012.10.25急診處理予以吸氧、速尿利尿，硝酸異山梨酯擴(kuò)冠，胺碘酮控制心室率，左氧氟沙星抗感染，奧美拉唑護(hù)胃等治療。后予以美托洛爾控制心室率，速尿、螺內(nèi)酯利尿，華法林抗凝，阿司匹林抗血小板凝集等治療。收住內(nèi)分泌科治療過程甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論開始時(shí)間藥物名稱劑量途徑頻次結(jié)束時(shí)間2012-10-25呋塞米片劑20mgpo每日兩次8,172012-10-292012-10-25安體舒通片20mgpo每日一次82012-10-312012-10-25鹽酸普萘洛爾片10mgpo每日三次8,12,172012-10-262012-10-25華法林片2.5mgpo每日一次82012-10-312012-10-26鹽酸普萘洛爾片20mgpo每日三次8,12,172012-10-292012-10-27呋塞米注射液40mgiv每日一次82012-11-142012-10-28鹽酸莫西沙星片

400mgivgtt每日一次82012-11-62012-10-29富馬酸比索洛爾片

2.5mgpo每日一次82012-10-312012-10-29呋塞米片劑

20mgpo每日兩次8,172012-10-312012-10-29鹽酸普萘洛爾片20mgpo每日三次8,12,172012-11-14甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論開始時(shí)間藥物名稱劑量途徑頻次結(jié)束時(shí)間2012-10-30富馬酸比索洛爾片5mgpo每日二次8,182012-11-142012-10-31碳酸鈣D3片1片po每日一次82012-11-152012-10-31阿法骨化醇片0.25μgpo每日一次82012-11-152012-11-05螺內(nèi)酯20mgpo每日一次82012-11-152012-11-05氫氯噻嗪片25mgpo每日一次82012-11-152012-11-05鹽酸氨溴索片30mgpo每日三次8,12,172012-11-112012-11-07利可君片40mgpo每日三次8,12,172012-11-11甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論2012-10-26患者今日心慌，氣促，呼吸困難減輕，無其他特殊不適主訴。2012-10-27患者今日心慌，氣促，呼吸困難明顯減輕，下肢仍有輕微水腫，無其他特殊不適主訴。2012-10-30患者今日心慌，氣促，呼吸困難明顯減輕，無其他特殊不適主訴。2012-10-31患者訴今日7:30分洗漱時(shí)在清洗鼻部時(shí)弄傷鼻中隔，致小量出血，經(jīng)壓迫止血后血已止住。心慌，氣促，呼吸困難明顯減輕，無其他特殊不適主訴。予以停用華法林。2012-11-02至2012-11-14無特殊不適主訴。病程錄甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論病程錄-住院期間INR值變化圖甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論2012.10.25甲狀腺功能項(xiàng)目名結(jié)果

參考范圍總T35.63↑1.10--3.40ng/ml總T4297.99↑58.00--161.00ng/ml促甲狀腺激素0.03↓0.25--4uIU/ml反T38.14↑0.43--1.15nmol/L游離T326.61↑3.1--6.5pmol/L游離T4125.95↑9--23.2pmol/L甲狀腺球蛋白12.22

<44.40ng/ml甲狀腺球蛋白抗體480.3↑10.00--115.00IU/mL甲狀腺過氧化物酶抗體142.7↑5.00--34.00IU/mL促甲狀腺素受體抗體15.97↑0.30--1.75IU/L2012-10-27超聲：甲狀腺彌漫性增大伴回聲不均勻。甲狀腺兩葉實(shí)性結(jié)節(jié)。2012.11.05甲狀腺功能項(xiàng)目結(jié)果

參考范圍促甲狀腺激素0.08↓0.25--4uIU/ml游離T333.78↑3.1--6.5pmol/L游離T493.09↑9--23.2pmol/L甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論2012.10.28心電圖示：心房顫動(dòng)、左室肥大伴ST-T改變。2012-10-30胸部CT平掃提示左肺上葉下舌段炎癥，心包少量積液。甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論出院診斷：Graves病甲亢

甲亢性心臟病

心律失常（房顫）心功能不全I(xiàn)II級(jí)

肺動(dòng)脈高壓

骨質(zhì)疏松癥

左肺肺炎。病程錄甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論是否有指征使用華法林？本例患者服用華法林過程中導(dǎo)致INR突然升高的因素可能有哪些？出現(xiàn)INR升高或者出血等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)如何處理？討論甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論使用指征--《心房顫動(dòng)診療指南》（2010版）1、華法林使用指征及停用指征分析甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論停用指征2、華法林使用指征及停用指征分析甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論影響華法林抗凝作用的因素遺傳因素：CYP2C9基因多態(tài)性疾病：肝功能受損、甲狀腺功能異常、充血性心衰、營(yíng)養(yǎng)不良年齡藥物、食物之間相互作用

影響維生素K吸收競(jìng)爭(zhēng)性與血漿蛋白結(jié)合CYP2C9誘導(dǎo)劑、抑制劑增強(qiáng)華法林與受體親和力干擾血小板功能……2、INR值突然升高的原因是什么？莫西沙星1、抗生素通過抑制腸道菌群,從而使維生素K的產(chǎn)生減少2、人體對(duì)感染的免疫反應(yīng)，炎癥抑制一些藥物代謝酶(CYP2C9）甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論三種方法降低INR：停用華法林使用維生素K1輸注新鮮血漿或凝血酶原濃縮物INR<5.0時(shí)，臨床上無明顯出血，不需快速使INR下降，可將華法林減量或停服1～2次，并從小劑量開始應(yīng)用，直至穩(wěn)定于目標(biāo)范圍；INR在5.0～9.0之間，臨床上無明顯出血