蛛網(wǎng)膜下腔出血

珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。

一、概念病因先天性動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)）、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病（moyamoya?。?、感染性腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血壓驟升和飲酒血液三、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)可見(jiàn)于各年齡組；多有明顯誘因而無(wú)前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；

發(fā)病后2－3天低到高熱。頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征三、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－再出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見(jiàn)于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；

CT和CSF檢查提示新的出血。并發(fā)癥－腦血管痙攣

死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。三、臨床表現(xiàn)頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目）

CSF呈血性。腦血管造影

確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一般治療絕對(duì)臥床4－6W；

避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）；

煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；

心電監(jiān)護(hù)；

保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。五、治療脫水降顱壓

20％甘露醇、速尿、白蛋白等。防止再出血（止血）

6－氨基乙酸（EACA）、白眉蛇血凝酶、止血敏、止血芳酸（PAMBA）、vitK3等。防治腦血管痙攣

Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。五、治療其他療法腰穿放出腦脊液10-20ml／次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。手術(shù)治療去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后24－72小時(shí)進(jìn)行。五、治療存在的護(hù)理診斷意識(shí)障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)

頭痛躁動(dòng)與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。。體溫過(guò)高與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān)潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。尿道感染存在的護(hù)理診斷便秘長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)量減少，飲食中纖維過(guò)少引起。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床休息有關(guān)有外傷的危險(xiǎn)生活自理缺陷與需絕對(duì)臥床有關(guān)。焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境及生活規(guī)律改變有關(guān)

意識(shí)障礙

1、密切觀察病情變化，最好有專人陪伴。嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化，并做好護(hù)理記錄；2、絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。3、保持呼吸道通暢、吸氧，定時(shí)翻身、拍背。4維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量。

頭痛躁動(dòng)

1、評(píng)估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度.遵醫(yī)囑予以對(duì)癥處理。

2、臥床休息4-6W，頭部制動(dòng)，盡量讓病人保持頭高，側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時(shí)清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道。

3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

4、觀察病人頭痛的情況及有無(wú)腦疝先兆的癥狀.

體溫過(guò)高高熱使腦組織代謝增加，腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞損害，對(duì)高熱患者給予物理降溫以冷敷為主，同時(shí)加強(qiáng)口腔會(huì)陰護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥。觀察體溫變化，評(píng)估病人高熱的程度

1）體溫超過(guò)39，采取物理降溫，頭置冰袋或冰帽，室溫在18~20，減少蓋被。

2）多喝水2500ml/d,必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體

3）出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干澡

4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及降溫藥物，并觀察療效。

5）嚴(yán)密觀察體溫變化，每4小時(shí)1次測(cè)量并記錄。潛在的并發(fā)癥主要是預(yù)防再出血及腦疝，告訴患者再出血多發(fā)生在發(fā)病的2～4周內(nèi)，情緒激動(dòng)、用力排便、咳嗽、打噴嚏等為誘因，因此，絕對(duì)臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動(dòng)和過(guò)早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。防止再出血。當(dāng)突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、抽搐發(fā)作、意識(shí)障礙加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。其次是預(yù)防肺內(nèi)感染和壓瘡的發(fā)生，病人可以每2小時(shí)更換一次體位，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)頭部，保持床鋪干燥平整、無(wú)渣屑，骨突出部位墊軟枕并予以按摩，同時(shí)注意保暖預(yù)防感冒。再次是預(yù)防口腔感染及泌尿系感染的發(fā)生，急性期不能進(jìn)食的病人，每日給予2次口腔護(hù)理或含漱液漱口，防止口腔炎的發(fā)生，尿失禁的病人，予以持續(xù)導(dǎo)尿，應(yīng)做好導(dǎo)管護(hù)理，翻身時(shí)妥善固定好尿管，引流袋不高于引流管，防止尿液逆流，會(huì)陰處注意干燥清潔，防止泌尿系炎癥的發(fā)生。便秘1、給予易消化、富含維生素的飲食及水果，多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。2、囑患者排便時(shí)不要太用力，排便用力會(huì)使心臟負(fù)荷加重，增加心臟的缺血缺氧。3、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、被動(dòng)翻身，按摩受壓部位。3、勤翻身，每1～2小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。

有外傷的危險(xiǎn)加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。生活自理缺陷（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。緊張焦慮（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。

睡眠形態(tài)紊亂評(píng)估并記錄病人的睡眠狀況

睡眠期間避免不必要的操作,限制探視

必要時(shí)給予輔助睡眠藥物

觀察病人有效睡眠的時(shí)間和質(zhì)量

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贈(zèng)送以下課件4*

昆蟲備忘錄聽(tīng)課文朗讀，標(biāo)出自然段序號(hào)。備忘錄凡是距離

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黑斑lùfánkuǎnchóujùmóxiāyìyuēbānmà錄約約錄七星瓢蟲能消滅害蟲嗎？請(qǐng)你幫幫它。凡凡款距綢益瞎膜款距綢益瞎膜斑斑琢磨______發(fā)現(xiàn)______靈敏______漂亮______思考靈敏______完整______鮮艷______喜歡______發(fā)覺(jué)敏捷美麗遲鈍殘缺暗淡討厭復(fù)眼我從一本書上知道蜻蜒有復(fù)眼，從那以后，就一直在琢磨復(fù)眼是怎么回事。開(kāi)門見(jiàn)山課文解讀讀課文，說(shuō)說(shuō)作者在蜻蜓身上知道了什么？是每個(gè)小眼睛都看到一個(gè)小形象，合成一個(gè)大形象？還是每個(gè)小眼睛看到形象的一部分，合成一個(gè)完整的形象？一連兩個(gè)問(wèn)題寫出了作者的疑惑，為下文作了鋪墊?？磌ān（）kàn（）看守看見(jiàn)凡是有復(fù)眼的昆蟲，視覺(jué)都很靈敏。蜻蜓就有復(fù)眼，蒼蠅也有。你走近蜻蜒和蒼蠅，還有一段距離，它們就發(fā)現(xiàn)了，噌——飛了。噌生動(dòng)模擬出蜻蜓飛翔時(shí)發(fā)出的聲響。作者曾經(jīng)想過(guò)什么？我曾經(jīng)想過(guò)：如果人長(zhǎng)了一對(duì)復(fù)眼……還是不要！那成什么樣子！思考：這兩句話與昆蟲無(wú)關(guān)，可否刪掉？不可以刪掉，兩個(gè)感嘆句連用，鮮明地表達(dá)了作者的觀點(diǎn)。由昆蟲聯(lián)想到人類，使文章充滿了趣味。瓢蟲款款地落下來(lái)了，折好它的黒綢襯裙——膜翅，順順溜溜；收攏硬翅，嚴(yán)絲合縫。形象寫出它飛舞時(shí)的輕盈姿態(tài)，也蘊(yùn)含了作者對(duì)它的喜愛(ài)之情?？羁罨ù蠼隳こ狳\綢襯裙比喻逼真的寫出了瓢蟲膜翅的顏色、質(zhì)地和形態(tài)，耐人尋味。說(shuō)一說(shuō)瓢蟲是長(zhǎng)什么樣子的？瓢蟲，朱紅的、瓷漆似的硬翅，上有顏色鮮艷的小圓點(diǎn)，特別漂亮。圓點(diǎn)是有定數(shù)的，不能瞎點(diǎn)。小圓點(diǎn)，叫做“星”。有七星瓢蟲、十四星瓢蟲……星點(diǎn)不同。說(shuō)明還有其他星點(diǎn)的瓢蟲……瓢蟲是益蟲還是害蟲？有的瓢蟲吃蚜蟲，是益蟲；有的瓢蟲吃馬鈴薯嫩葉，是害蟲。這兩個(gè)句子是并列關(guān)系。把瓢蟲分為益蟲和害蟲兩種類型。我說(shuō)，吃馬鈴薯嫩葉的瓢蟲，你們就不能改改口味，也吃蚜蟲嗎？反問(wèn)表達(dá)了作者對(duì)瓢蟲的喜愛(ài)，即便這種吃馬鈴薯嫩葉的瓢蟲是一種害蟲，作者也難以生出恨意，甚至建議它們吃吃蚜蟲，由此可見(jiàn)作者的仁心與童趣。獨(dú)角仙，在甲蟲里可能算是最大的，從頭到腳，約有兩寸。不可除掉可否刪掉？獨(dú)角仙“可能”表示猜測(cè)；“大約”表示估計(jì)，并非確切數(shù)據(jù)。去掉這兩詞后，描述與實(shí)際不符，不能體現(xiàn)文章語(yǔ)言的嚴(yán)謹(jǐn)和周密。它的甲殼多為深色，挺硬的，頭部尖端有一只犀牛一樣的角。這家伙，是昆蟲里的霸王。家伙霸王戲稱獨(dú)角仙突出獨(dú)角仙這種昆蟲力氣大的特點(diǎn)，表達(dá)了作者對(duì)獨(dú)角仙的喜愛(ài)之情。北京隆福寺過(guò)去有獨(dú)角仙賣。據(jù)說(shuō)給它套上一輛泥制的小車，它就拉著走。思考：列舉的例子起了什么作用？突出獨(dú)角仙的力氣之大，使文章內(nèi)容更真實(shí)，更有說(shuō)服力。螞蚱河北人把尖頭綠螞蚱叫“掛大扁兒”。引號(hào)表示特定稱謂河北人對(duì)尖頭綠螞蟻的稱呼尖頭螞蚱是國(guó)畫家很喜歡畫的。本段的中心句螞蚱飛起來(lái)會(huì)咯咯作響，不知道它是怎么弄出這種聲音的。說(shuō)明昆蟲世界有許多值得我們探究的奧秘，也表現(xiàn)了作者求真務(wù)實(shí)的態(tài)度。還有一種“土螞蚱”，身體粗短，方頭，色黑如泥土，翅上有黑斑。這種螞蚱，抓住它，它就吐出一泡褐色的口水，頂討厭。承上啟下與前文的“喜歡”矛盾嗎？不矛盾。作者喜歡的是“尖頭綠螞蚱”，討厭的是吐口水的“土螞蚱”。這是作者愛(ài)憎分明、情感率真的真實(shí)表達(dá)。這篇文章用富有情趣的語(yǔ)言介紹了幾種昆蟲的特點(diǎn)，表達(dá)了作者對(duì)自然生命的熱愛(ài)之情。主題概括昆蟲備忘錄復(fù)眼