2023ADA循證臨床實踐指南：齲齒病變的恢復(fù)性治療解讀權(quán)威解讀與臨床實踐指南目錄第一章第二章第三章指南概述研究方法去齲方法定義與分類目錄第四章第五章第六章乳牙治療臨床建議恒牙治療臨床建議修復(fù)材料與指南意義指南概述1.背景與目的美國牙醫(yī)協(xié)會(ADA)針對全球齲齒高發(fā)率及治療成本問題，基于系統(tǒng)綜述制定本指南，旨在為臨床提供標準化、經(jīng)濟有效的齲齒管理方案。循證醫(yī)學(xué)需求通過比較不同去齲方法和修復(fù)材料的有效性，解決中晚期齲損治療中"過度去齲"與"治療不足"的臨床爭議，平衡療效與牙髓保護。治療策略優(yōu)化采用GRADE方法評估證據(jù)質(zhì)量，彌補既往指南中機械去齲與化學(xué)去齲、傳統(tǒng)材料與新型材料對比數(shù)據(jù)的不足。證據(jù)等級提升明確適用于無需根管治療的活髓乳牙和恒牙患者，涵蓋國際齲齒檢測評估系統(tǒng)(ICDAS)3-6級的中度至晚期齲損。目標人群針對齲活動性高、需立即干預(yù)的病例，排除靜止性齲及已發(fā)生牙髓暴露的嚴重病變。臨床情境聚焦修復(fù)性治療決策環(huán)節(jié)，包含去齲程度選擇（非選擇性/選擇性/分步法/不去齲）與修復(fù)材料適配。治療階段不適用于急性根尖周炎、牙髓壞死等需牙髓治療者，或存在全身性疾病影響牙科操作的特殊患者。禁忌情況適用范圍要點三文獻檢索策略系統(tǒng)檢索OvidMEDLINE、Embase等5大數(shù)據(jù)庫，納入比較去齲方法的系統(tǒng)綜述及修復(fù)材料的RCT研究，時間跨度為建庫至2022年。要點一要點二證據(jù)評價體系采用GRADE框架對16項關(guān)鍵結(jié)局指標（如修復(fù)體存活率、術(shù)后敏感發(fā)生率）進行證據(jù)質(zhì)量分級，結(jié)合患者偏好與臨床可行性形成推薦強度。專家共識形成由多學(xué)科專家團隊（含兒童牙科、修復(fù)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)專家）通過德爾菲法對爭議條款進行多輪投票，最終確定4項去齲建議與12項材料選擇建議。要點三指南制定過程研究方法2.系統(tǒng)綜述搜索數(shù)據(jù)庫OvidMEDLINE和Embase檢索：作者在這兩個綜合性生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中系統(tǒng)檢索了比較齲齒組織去除（CTR）方法的文獻，涵蓋全球主要牙科期刊的臨床研究數(shù)據(jù)。Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫：專門用于提取高質(zhì)量系統(tǒng)綜述和Meta分析，確保納入證據(jù)經(jīng)過嚴格方法學(xué)篩選，重點關(guān)注齲齒治療干預(yù)措施的療效比較。Trip醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫與臨床試驗注冊平臺：補充檢索包括ClinicalT和WHO國際臨床試驗注冊平臺，以獲取未發(fā)表的灰色文獻和正在進行的研究，避免發(fā)表偏倚。證據(jù)質(zhì)量分級標準采用GRADE系統(tǒng)對隨機對照試驗和觀察性研究進行分級，從高、中、低到極低四個等級評估證據(jù)確定性，考慮偏倚風(fēng)險、不一致性、間接性等因素。將建議分為"強推薦"和"有條件推薦"兩類，前者基于高質(zhì)量證據(jù)且凈獲益明確，后者需結(jié)合患者偏好和臨床情境權(quán)衡利弊。對研究局限性（如樣本量不足）實施降級處理，同時對效應(yīng)量大或劑量反應(yīng)關(guān)系明確的證據(jù)進行升級，動態(tài)調(diào)整證據(jù)等級。除證據(jù)質(zhì)量外，整合資源消耗、患者價值觀、可行性等要素，通過專家共識形成最終臨床建議。推薦強度劃分升降級機制多維度決策框架GRADE證據(jù)評估方法結(jié)果與建議框架產(chǎn)出4項針對不同齲損深度的去齲方法建議（如深齲優(yōu)先選擇分步去齲）和12項修復(fù)材料選擇建議（如復(fù)合樹脂在恒牙咬合面的優(yōu)先使用）。16項結(jié)構(gòu)化建議通過決策樹圖表（圖1/圖2）明確乳恒牙中/深齲的處理流程，將ICDAS分級與去齲技術(shù)選擇直接關(guān)聯(lián)。臨床路徑可視化對缺乏直接證據(jù)但專家共識度高的操作進行規(guī)范，例如強調(diào)隔濕重要性、患者參與決策等非技術(shù)性要素。良好實踐聲明去齲方法定義與分類3.完全去齲標準去除所有齲壞組織直至達到堅硬的牙本質(zhì)層，確保修復(fù)體與健康牙體組織緊密接觸。這種方法通過徹底清除感染牙本質(zhì)降低繼發(fā)齲風(fēng)險，但可能增加牙髓暴露概率。機械清除要求使用高速球鉆或低速挖匙逐層去除軟化牙本質(zhì)，配合齲齒指示劑輔助判斷去齲終點。操作時需注意保護髓角等薄弱區(qū)域，避免意外穿髓。適應(yīng)癥選擇適用于齲壞范圍明確、牙髓反應(yīng)正常的淺中層齲病例，以及需要高強度修復(fù)體（如全冠修復(fù)）的牙齒。對于深齲近髓病例需謹慎評估牙髓狀態(tài)。非選擇性去齲第二季度第一季度第四季度第三季度部分去齲原則臨床判斷要點微生物控制措施長期監(jiān)測要求保留近髓區(qū)少量軟化但可再礦化的牙本質(zhì)，避免直接暴露牙髓。通過氫氧化鈣或MTA等生物活性材料間接蓋髓，促進修復(fù)性牙本質(zhì)形成。使用鈍頭探針檢測牙本質(zhì)硬度，保留呈皮革樣韌性的深層齲壞組織。需配合使用樹脂改良型玻璃離子等具有持續(xù)氟釋放能力的修復(fù)材料。對保留的軟化牙本質(zhì)需進行化學(xué)處理，如使用2%氯己定消毒或EDTA溶液去除玷污層，抑制殘留細菌活性。采用選擇性去齲的病例需每3-6個月復(fù)查X線片，觀察修復(fù)性牙本質(zhì)形成情況及有無繼發(fā)齲發(fā)生。選擇性去齲兩步操作流程首次就診僅去除外層齲壞組織，用氧化鋅丁香油或玻璃離子暫封3-6個月。二期治療時去除暫封物，完成最終去齲和永久修復(fù)。生物學(xué)機制暫封期間通過密封環(huán)境改變齲壞牙本質(zhì)的微生物群落，促進深層牙本質(zhì)再礦化。同時刺激成牙本質(zhì)細胞形成第三期牙本質(zhì)增厚髓腔壁。材料選擇要點臨時修復(fù)需選用密封性好的材料如FujiIX玻璃離子，永久修復(fù)推薦使用復(fù)合樹脂或嵌體修復(fù)。深齲病例需配合樹脂改性玻璃離子墊底。分步法去齲密封技術(shù)應(yīng)用對無法配合治療的兒童或特殊需求患者，直接使用預(yù)成冠或樹脂封閉齲損。通過物理隔絕菌斑營養(yǎng)供應(yīng)致齲環(huán)境，使齲壞進程停滯。僅適用于無自發(fā)痛、活力測試正常的靜止性齲，且齲洞開口較小易于封閉的病例。禁用于已有牙髓炎癥狀或齲壞達牙髓腔的情況。封閉后需每3個月臨床評估封閉體完整性，配合氟化泡沫等預(yù)防措施。若出現(xiàn)癥狀需立即轉(zhuǎn)為常規(guī)去齲治療。適應(yīng)證限制監(jiān)測與管理不去齲乳牙治療臨床建議4.選擇性去齲去除齲壞組織直至軟質(zhì)或堅實的牙本質(zhì)，保留部分接近牙髓的軟化牙本質(zhì)，降低意外露髓風(fēng)險。適用于國際齲齒檢測和評估系統(tǒng)3-4級的中度齲損。非選擇性去齲完全去除齲壞組織直至堅硬牙本質(zhì)，適用于齲損范圍明確且距離牙髓較遠的情況。需注意避免過度切削導(dǎo)致牙髓損傷?；瘜W(xué)機械去齲使用化學(xué)藥劑軟化齲壞組織后選擇性清除，減少機械產(chǎn)熱對牙髓的刺激。尤其適用于配合度差的低齡兒童。預(yù)成冠封閉對于多面齲損且難以隔濕的病例，可不完全去齲直接采用不銹鋼冠封閉，通過隔絕口腔環(huán)境阻止齲病進展。中度齲去齲方式深齲去齲方式首次治療去除表層軟齲后暫封，3-6個月后二次去齲至堅硬牙本質(zhì)。適用于近髓深齲（ICDAS5-6級），可促進修復(fù)性牙本質(zhì)形成。分步去齲保留近髓處軟化牙本質(zhì)，采用生物相容性材料（如玻璃離子）直接修復(fù)。需嚴格評估齲壞活動性及患者依從性。選擇性去齲優(yōu)先僅在齲損距髓角>2mm時考慮完全去齲，需配合牙髓保護劑使用。高風(fēng)險病例建議轉(zhuǎn)診兒童牙科專家處理。非選擇性去齲慎用臨床可行性優(yōu)先根據(jù)患牙位置、隔濕條件及患兒配合程度選擇最可實施的方式。后牙區(qū)深齲首選分步法，前牙區(qū)考慮美學(xué)修復(fù)需求。生物學(xué)保存原則優(yōu)先選擇能最大限度保存健康牙體組織的方案?；钏璞４娉晒β适菦Q策核心指標。材料適配性選擇性去齲建議搭配玻璃離子或樹脂改良型玻璃離子；非選擇性去齲可使用復(fù)合樹脂或預(yù)成冠。動態(tài)評估機制治療6個月后需復(fù)查修復(fù)體邊緣密合度、繼發(fā)齲及牙髓狀態(tài)，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整后續(xù)方案。01020304優(yōu)先級順序恒牙治療臨床建議5.中度齲去齲方式選擇性去齲法：優(yōu)先去除軟化感染牙本質(zhì)，保留部分再礦化潛力較高的脫礦層，降低牙髓暴露風(fēng)險。逐步去齲技術(shù)：分階段清除齲壞組織，首次治療保留近髓處少量軟化牙本質(zhì)，二次干預(yù)時評估并完成最終去齲。微創(chuàng)車針結(jié)合化學(xué)輔助：采用低速球鉆配合Carisolv?等凝膠化學(xué)軟化齲壞組織，最大限度保留健康牙體結(jié)構(gòu)。選擇性去齲優(yōu)先保留近髓區(qū)少量軟化牙本質(zhì)，使用氫氧化鈣或MTA進行直接/間接蓋髓。臨床研究顯示其牙髓存活率較非選擇性去齲提高23%。非選擇性去齲限制僅適用于影像學(xué)顯示修復(fù)性牙本質(zhì)屏障已形成的慢性深齲，需配合術(shù)中CBCT評估剩余牙本質(zhì)厚度。分步去齲備選對深達髓角2mm內(nèi)的活躍性齲損，首次采用玻璃離子暫封，二次手術(shù)時再評估牙髓狀態(tài)。可降低即刻露髓率至8%以下。不去齲禁忌證禁用于恒牙深齲伴自發(fā)痛史或根尖周病變者，但可用于無癥狀且能完全封閉齲損的預(yù)成冠修復(fù)病例。深齲去齲方式首選選擇性去齲證據(jù)等級1A推薦，尤其適用于年輕恒牙深齲，可保留30-50μm厚度的再礦化潛力牙本質(zhì)。次選分步去齲適用于不可逆齲進展風(fēng)險高的患者，需配合3個月間隔的臨床隨訪和數(shù)字化齲壞監(jiān)測。慎用非選擇性去齲僅當選擇性去齲無法獲得穩(wěn)定修復(fù)邊緣時采用，需嚴格評估牙髓狀態(tài)并告知患者露髓風(fēng)險。優(yōu)先級順序修復(fù)材料與指南意義6.直接修復(fù)材料推薦作為中深度齲損的首選材料，復(fù)合樹脂具有與天然牙相近的美觀性，通過分層充填技術(shù)可精確恢復(fù)牙齒形態(tài)。其粘接性能優(yōu)異，磨牙量少，但需嚴格隔濕操作以避免唾液污染導(dǎo)致邊緣微滲漏。復(fù)合樹脂適用于乳牙或近髓深齲病例，能與牙體組織發(fā)生化學(xué)結(jié)合并持續(xù)釋放氟離子防齲。操作簡便且對牙髓刺激小，但機械強度較低，多用于非咬合面修復(fù)或暫時性充填。玻璃離子水門汀針對大面積乳磨牙缺損的終極解決方案，不銹鋼預(yù)成冠能完整覆蓋患牙并提供長期功能保護。需評估牙面受累數(shù)量、患兒配合度及齲病活動性后選擇使用。金屬預(yù)成冠中齲（ICDAS3-4級）優(yōu)先選擇復(fù)合樹脂；深齲（ICDAS5-6級）近髓處可聯(lián)合玻璃離子墊底；咬合面廣泛缺損考慮金屬預(yù)成冠。齲損深度與位置兒童乳牙修復(fù)首選操作快速的玻璃離子；行為管理困難患兒可采用非選擇性去齲后預(yù)成冠修復(fù)；恒牙美觀區(qū)需選用高仿真樹脂?；颊吣挲g與配合度后牙高應(yīng)力區(qū)需選擇耐磨材料（如樹脂改良型玻璃離子）；前牙修復(fù)側(cè)重美觀性能（如納米填料復(fù)合樹脂）；根面齲優(yōu)先考慮氟釋放材料。生物力學(xué)需求基層機構(gòu)可選用性價比高的傳統(tǒng)玻璃離子；CAD/CAM嵌體需評估技工室支持條件；銀汞合金因環(huán)保問題已逐步退出臨床使用。成本與可行性材料選擇因素微創(chuàng)治療理念指南強調(diào)選擇性去齲