斜視與小兒眼科斜視矯正術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、引言斜視是一種常見(jiàn)的小兒眼科疾病，不僅影響患兒的外觀，還可能導(dǎo)致視力發(fā)育異常、立體視覺(jué)缺失等嚴(yán)重問(wèn)題。斜視矯正術(shù)是治療斜視的重要手段，規(guī)范的技術(shù)操作對(duì)于手術(shù)的成功和患兒的預(yù)后至關(guān)重要。本技術(shù)操作規(guī)范旨在為眼科醫(yī)師提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的斜視矯正術(shù)操作指導(dǎo)，以提高手術(shù)治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、斜視的診斷與評(píng)估（一）病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患兒的病史，包括斜視出現(xiàn)的時(shí)間、發(fā)作頻率、斜視的類型（如內(nèi)斜視、外斜視、垂直斜視等）、是否伴有復(fù)視、歪頭視物等癥狀。了解患兒的出生史、家族史，是否有眼部外傷、手術(shù)史，以及是否患有其他全身性疾病。（二）眼部檢查1.視力檢查：準(zhǔn)確測(cè)量患兒的雙眼視力，包括遠(yuǎn)視力和近視力。對(duì)于不能配合視力表檢查的嬰幼兒，可采用視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、選擇性觀看法等方法評(píng)估視力。2.眼位檢查遮蓋去遮蓋試驗(yàn)：用于判斷患兒是否存在顯斜視。遮蓋一眼，觀察對(duì)側(cè)眼的運(yùn)動(dòng)情況，若對(duì)側(cè)眼出現(xiàn)移動(dòng)，則提示存在顯斜視。去遮蓋后，觀察被遮蓋眼的運(yùn)動(dòng)情況，判斷斜視的類型。交替遮蓋試驗(yàn)：用于檢查患兒是否存在隱斜視或顯斜視。交替遮蓋雙眼，觀察雙眼的運(yùn)動(dòng)情況，判斷斜視的方向和程度。角膜映光法：通過(guò)觀察角膜上的反光點(diǎn)位置，粗略估計(jì)斜視的度數(shù)。一般反光點(diǎn)每偏離瞳孔中心1mm，約相當(dāng)于斜視7°。三棱鏡檢查：精確測(cè)量斜視的度數(shù)。將三棱鏡放置在斜視眼前，通過(guò)調(diào)整三棱鏡的度數(shù)，使角膜反光點(diǎn)位于瞳孔中心，此時(shí)三棱鏡的度數(shù)即為斜視的度數(shù)。3.眼球運(yùn)動(dòng)檢查：觀察患兒雙眼的眼球運(yùn)動(dòng)情況，包括水平、垂直和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。檢查眼球運(yùn)動(dòng)是否受限，判斷是否存在眼外肌麻痹。4.雙眼視覺(jué)功能檢查同視機(jī)檢查：用于評(píng)估患兒的雙眼視覺(jué)功能，包括同時(shí)視、融合功能和立體視覺(jué)。通過(guò)同視機(jī)的特殊圖片和功能，檢測(cè)患兒的雙眼視覺(jué)狀態(tài)。Bagolini線狀鏡檢查：可用于檢測(cè)患兒的融合功能和隱斜視。讓患兒佩戴Bagolini線狀鏡，觀察雙眼看到的線條情況，判斷雙眼視覺(jué)功能是否正常。（三）影像學(xué)檢查對(duì)于懷疑有眼部器質(zhì)性病變或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的斜視，可根據(jù)需要進(jìn)行眼部超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，以明確病因。三、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證（一）手術(shù)適應(yīng)證1.先天性斜視，一般在患兒12歲時(shí)可考慮手術(shù)治療，以促進(jìn)雙眼視覺(jué)功能的發(fā)育。2.后天性斜視，經(jīng)保守治療（如佩戴眼鏡、視覺(jué)訓(xùn)練等）6個(gè)月以上無(wú)效，且斜視度數(shù)穩(wěn)定者。3.斜視伴有明顯的復(fù)視、歪頭視物等癥狀，影響患兒的生活質(zhì)量和外觀。4.斜視導(dǎo)致雙眼視覺(jué)功能嚴(yán)重受損，如立體視覺(jué)缺失。（二）手術(shù)禁忌證1.眼部或全身有急性感染性疾病，如結(jié)膜炎、角膜炎、上呼吸道感染等，應(yīng)在感染控制后再考慮手術(shù)。2.患有嚴(yán)重的全身性疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓等，病情未得到有效控制，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。3.患兒年齡過(guò)小，不能耐受手術(shù)，一般建議6個(gè)月以下的嬰兒暫不進(jìn)行手術(shù)。4.斜視度數(shù)不穩(wěn)定，近期有明顯變化者，應(yīng)先觀察一段時(shí)間，待斜視度數(shù)穩(wěn)定后再手術(shù)。四、術(shù)前準(zhǔn)備（一）全身檢查對(duì)患兒進(jìn)行全面的全身檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，評(píng)估患兒的身體狀況，排除手術(shù)禁忌證。（二）眼部準(zhǔn)備1.術(shù)前3天開始使用抗生素眼藥水滴眼，每日46次，預(yù)防眼部感染。2.術(shù)前進(jìn)行眼部清潔，用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。3.測(cè)量眼壓，了解眼壓情況。（三）簽署手術(shù)知情同意書向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，取得家長(zhǎng)的理解和同意，并簽署手術(shù)知情同意書。（四）手術(shù)設(shè)計(jì)根據(jù)患兒的斜視類型、斜視度數(shù)、眼球運(yùn)動(dòng)情況等，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)遵循以下原則：1.盡量選擇對(duì)眼外肌損傷較小的手術(shù)方式，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。2.對(duì)于先天性斜視，應(yīng)早期手術(shù)，以促進(jìn)雙眼視覺(jué)功能的發(fā)育。3.對(duì)于伴有垂直斜視的患兒，應(yīng)同時(shí)矯正垂直斜視，以恢復(fù)雙眼的正常視軸。4.手術(shù)量的設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)斜視度數(shù)和眼外肌的功能情況進(jìn)行精確計(jì)算，避免手術(shù)過(guò)度或不足。五、手術(shù)操作步驟（一）麻醉根據(jù)患兒的年齡和配合程度，選擇合適的麻醉方式。對(duì)于年齡較小、不能配合手術(shù)的患兒，一般采用全身麻醉；對(duì)于年齡較大、能夠配合手術(shù)的患兒，可采用局部麻醉。（二）消毒與鋪巾用碘伏消毒眼部皮膚，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。消毒范圍包括眉毛、眼瞼、眼眶周圍皮膚，消毒后用生理鹽水沖洗干凈。（三）開瞼與暴露眼外肌使用開瞼器撐開眼瞼，充分暴露手術(shù)野。通過(guò)結(jié)膜切口，找到需要手術(shù)的眼外肌。一般采用角膜緣結(jié)膜切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)手術(shù)需要而定。（四）眼外肌的分離與暴露用鑷子提起結(jié)膜，用剪刀剪開結(jié)膜和筋膜，分離眼外肌周圍的組織，暴露眼外肌。注意避免損傷周圍的血管和神經(jīng)。（五）眼外肌的手術(shù)操作1.肌肉縮短術(shù)適用于需要加強(qiáng)眼外肌力量的情況，如內(nèi)直肌縮短術(shù)治療內(nèi)斜視。用斜視鉤將眼外肌鉤出，在肌肉附著點(diǎn)后約23mm處用絲線做雙套環(huán)縫線。測(cè)量需要縮短的肌肉長(zhǎng)度，一般根據(jù)斜視度數(shù)和肌肉的功能情況確定。在預(yù)定的縮短部位切斷肌肉，將肌肉斷端縫合到原來(lái)的附著點(diǎn)處，使肌肉縮短。2.肌肉后徙術(shù)適用于需要減弱眼外肌力量的情況，如外直肌后徙術(shù)治療外斜視。用斜視鉤將眼外肌鉤出，在肌肉附著點(diǎn)處用絲線做雙套環(huán)縫線。沿肌肉附著點(diǎn)將肌肉從鞏膜上分離下來(lái)，根據(jù)需要將肌肉后徙一定的距離。將后徙后的肌肉重新縫合到鞏膜上，固定位置。3.肌肉移位術(shù)適用于某些特殊類型的斜視，如眼球后退綜合征等。根據(jù)病情需要，將眼外肌從原來(lái)的附著點(diǎn)移位到新的位置，以改變肌肉的作用方向和力量。（六）調(diào)整眼位手術(shù)完成后，通過(guò)觀察角膜反光點(diǎn)、眼球運(yùn)動(dòng)等方法，調(diào)整眼位，使雙眼視軸基本恢復(fù)正常。如有必要，可在手術(shù)中進(jìn)行眼位的微調(diào)。（七）縫合結(jié)膜用絲線或可吸收縫線縫合結(jié)膜切口，注意縫合要平整，避免結(jié)膜內(nèi)卷。（八）包扎手術(shù)結(jié)束后，用抗生素眼膏涂眼，然后用紗布包扎術(shù)眼。六、術(shù)中注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止眼部感染。2.手術(shù)操作要輕柔，避免損傷眼外肌、眼球和周圍的組織。3.準(zhǔn)確測(cè)量手術(shù)量，根據(jù)斜視度數(shù)和肌肉的功能情況進(jìn)行精確計(jì)算，避免手術(shù)過(guò)度或不足。4.在手術(shù)過(guò)程中，要密切觀察患兒的生命體征和眼部情況，如有異常及時(shí)處理。5.對(duì)于需要同時(shí)進(jìn)行多條眼外肌手術(shù)的患兒，要合理安排手術(shù)順序，避免過(guò)度損傷眼外肌和周圍組織。七、術(shù)后處理（一）一般處理1.術(shù)后讓患兒臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止眼部受到碰撞。2.觀察患兒的生命體征和眼部情況，包括眼痛、眼脹、視力、眼位等。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。3.術(shù)后給予抗生素和糖皮質(zhì)激素眼藥水滴眼，每日46次，預(yù)防感染和減輕炎癥反應(yīng)。（二）換藥與拆線術(shù)后第1天換藥，觀察眼部傷口愈合情況。一般術(shù)后57天拆除結(jié)膜縫線。（三）視覺(jué)訓(xùn)練術(shù)后根據(jù)患兒的雙眼視覺(jué)功能情況，進(jìn)行相應(yīng)的視覺(jué)訓(xùn)練，如同時(shí)視訓(xùn)練、融合功能訓(xùn)練、立體視覺(jué)訓(xùn)練等，以促進(jìn)雙眼視覺(jué)功能的恢復(fù)和提高。（四）隨訪術(shù)后定期隨訪，一般術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括視力、眼位、雙眼視覺(jué)功能等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。八、并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）出血術(shù)中出血是斜視矯正術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。預(yù)防措施包括手術(shù)操作要輕柔，避免損傷血管；術(shù)中及時(shí)止血。如果術(shù)后出現(xiàn)少量出血，可通過(guò)壓迫止血；如果出血較多，應(yīng)及時(shí)打開傷口，尋找出血點(diǎn)并進(jìn)行止血。（二）感染術(shù)后感染可導(dǎo)致眼部炎癥，影響手術(shù)效果。預(yù)防措施包括術(shù)前嚴(yán)格的眼部準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后使用抗生素眼藥水滴眼。如果出現(xiàn)感染癥狀，如眼紅、眼痛、分泌物增多等，應(yīng)及時(shí)給予抗生素治療。（三）欠矯或過(guò)矯欠矯或過(guò)矯是斜視矯正術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。主要原因是手術(shù)量設(shè)計(jì)不準(zhǔn)確或術(shù)中操作不當(dāng)。預(yù)防措施包括術(shù)前精確測(cè)量斜視度數(shù)，合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案；術(shù)中準(zhǔn)確操作，根據(jù)眼位情況進(jìn)行微調(diào)。如果出現(xiàn)欠矯或過(guò)矯，可根據(jù)情況在術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行二次手術(shù)。（四）復(fù)視術(shù)后復(fù)視是斜視矯正術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其是在斜視度數(shù)較大、手術(shù)量較大的情況下容易發(fā)生。一般在術(shù)后短期內(nèi)可逐漸恢復(fù)。對(duì)于復(fù)視持續(xù)不消失的患兒，可進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練或佩戴三棱鏡矯正。（五）眼球運(yùn)動(dòng)受限手術(shù)可能導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)受限，主要原因是眼外肌損傷或粘連。預(yù)防措施包括手術(shù)操作要輕柔，避免損傷眼外肌；術(shù)后早期進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。如果出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限，可根據(jù)情況進(jìn)行物理治療或手術(shù)松解。九、結(jié)語(yǔ)斜