一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：中心靜脈置管課件01前言前言我在急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）工作的第十年，依然清晰記得第一次獨(dú)立完成中心靜脈置管時(shí)的緊張——監(jiān)護(hù)儀上患者的心率飆到140次/分，血壓65/40mmHg，是個(gè)因消化道大出血送來的48歲男性。帶教老師拍了拍我的肩：“記住，這根管子是患者的‘生命通道’，你手里握著的不僅是穿刺針，更是他的生存希望?！敝行撵o脈置管（CentralVenousCatheterization,CVC），這個(gè)看似“常規(guī)”的操作，實(shí)則是急救醫(yī)學(xué)中最核心的技能之一。它不僅是快速補(bǔ)液、監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）的“生命線”，更是輸注血管活性藥物、腸外營養(yǎng)的重要通路。在急診場景下，患者可能因休克、創(chuàng)傷、多器官功能衰竭等處于生死邊緣，能否在最短時(shí)間內(nèi)建立安全、有效的中心靜脈通路，往往直接影響搶救成功率。前言這些年，我見過因置管成功讓失血性休克患者轉(zhuǎn)危為安的欣慰，也目睹過因操作不當(dāng)導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管感染后病情惡化的遺憾。今天，我想用最真實(shí)的臨床視角，結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊中心靜脈置管的護(hù)理全流程——從評估到并發(fā)癥管理，從技術(shù)細(xì)節(jié)到人文關(guān)懷，這不僅是操作規(guī)范的傳遞，更是對“生命至上”理念的踐行。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)深夜，急救車鳴笛駛?cè)隕ICU?；颊咄跄?，男，52歲，主訴“嘔血3次，意識模糊2小時(shí)”。家屬說他有肝硬化病史5年，近1周腹脹加重，今晚突然嘔出約800ml暗紅色血液，隨后呼之不應(yīng)。我推著搶救車沖過去時(shí)，患者面色蒼白如紙，四肢濕冷，指尖血氧飽和度（SpO?）89%，血壓58/32mmHg（去甲腎上腺素維持下），心率152次/分，呼吸28次/分。急診血常規(guī)提示血紅蛋白52g/L，血小板58×10?/L，凝血功能PT18.6秒（正常11-14秒）。值班醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷：“立即中心靜脈置管！需要同時(shí)監(jiān)測CVP指導(dǎo)補(bǔ)液，還要建立可靠的血管通路?！辈±榻B我們選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)——患者雙側(cè)股靜脈因長期臥床有壓紅，鎖骨下靜脈穿刺可能增加氣胸風(fēng)險(xiǎn)（患者呼吸急促，肺組織代償能力差）。消毒、鋪巾、穿刺針進(jìn)針……當(dāng)回抽到暗紅色回血的瞬間，監(jiān)護(hù)儀上的血壓開始波動(dòng)，這根管子，成了連接生死的“橋梁”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須貫穿置管前、中、后全程，就像給患者做一次“立體掃描”，任何一個(gè)細(xì)節(jié)的疏漏都可能影響置管安全和后續(xù)管理。置管前評估：精準(zhǔn)判斷“能不能做”患者基礎(chǔ)狀態(tài)：王某意識模糊（GCS評分8分），無法配合指令，需評估鎮(zhèn)靜需求；體溫36.2℃（無感染性休克高熱表現(xiàn)），但皮膚彈性差、眼窩凹陷，提示重度脫水。血管條件與穿刺路徑選擇：觸診右側(cè)頸內(nèi)靜脈走行區(qū)（胸鎖乳突肌三角區(qū)），可觸及微弱搏動(dòng)感（因低血壓）；超聲定位顯示靜脈直徑約0.8cm（正常1.0-1.5cm），但無血栓或靜脈狹窄（這很關(guān)鍵！若有血栓，穿刺可能導(dǎo)致栓子脫落）。對比股靜脈（皮膚潮濕有滲液，增加感染風(fēng)險(xiǎn)）、鎖骨下靜脈（患者呼吸淺快，肺尖上抬，氣胸概率高），最終確定頸內(nèi)靜脈為最佳路徑。凝血與禁忌癥：患者PT延長、血小板低（58×10?/L），屬于出血高風(fēng)險(xiǎn)，但休克狀態(tài)下“不置管的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)”——必須置管，但操作時(shí)需更謹(jǐn)慎（如避免反復(fù)穿刺、置管后延長壓迫時(shí)間）。置管中評估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測“做得對不對”穿刺過程中，我全程協(xié)助：觀察患者呼吸頻率（從28次/分升至32次/分，是否因體位改變導(dǎo)致？調(diào)整頭低位后緩解）；回抽血液是否為暗紅色（排除動(dòng)脈誤穿，若為鮮紅色、壓力高，需立即拔針壓迫）；置入導(dǎo)絲時(shí)是否順暢（王某導(dǎo)絲推進(jìn)5cm時(shí)略有阻力，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲后通過，排除靜脈瓣阻擋）；置管后立即聽診雙肺呼吸音（右側(cè)未減弱，暫排氣胸），并連接CVP監(jiān)測（初始值2cmH?O，提示血容量嚴(yán)重不足）。置管后評估：持續(xù)關(guān)注“是否安全”0504020301置管后2小時(shí)，王某血壓升至92/58mmHg（去甲腎上腺素減量），但需重點(diǎn)評估：導(dǎo)管位置：床旁胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處（T6-T7水平），避免過深（刺激心臟）或過淺（影響CVP監(jiān)測）；局部情況：穿刺點(diǎn)無滲血、紅腫（用無菌透明敷貼固定，標(biāo)記置管時(shí)間）；功能狀態(tài)：回抽血液順暢（無血栓堵塞），推注生理鹽水無阻力（排除導(dǎo)管打折）；并發(fā)癥預(yù)警：患者主訴“右側(cè)肩背部隱痛”（需警惕血?dú)庑兀瑥?fù)查超聲未見胸腔積液）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，王某的主要護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)，每一項(xiàng)都像“警報(bào)燈”，需要我們重點(diǎn)關(guān)注：體液不足與上消化道大出血導(dǎo)致血容量急劇減少有關(guān)依據(jù)：血壓58/32mmHg，CVP2cmH?O（正常5-12cmH?O），尿量10ml/h（提示腎灌注不足）。有感染的風(fēng)險(xiǎn)與中心靜脈置管、肝硬化導(dǎo)致免疫力低下有關(guān)1依據(jù)：患者白蛋白28g/L（正常35-55g/L），皮膚完整性受損（長期臥床有壓痕），置管屬于侵入性操作。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2（三）潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)血栓形成與休克狀態(tài)下血流緩慢、凝血功能異常有關(guān)依據(jù)：D-二聚體2.8mg/L（正常＜0.5mg/L），血小板聚集率升高（78%）。焦慮（家屬）與患者病情危重、對置管風(fēng)險(xiǎn)不了解有關(guān)依據(jù)：患者家屬反復(fù)詢問“管子會(huì)不會(huì)掉？感染了怎么辦？”，說話時(shí)雙手緊扣，聲音發(fā)顫。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是空洞的“改善癥狀”，而是具體、可衡量的“結(jié)果承諾”。針對王某的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，CVP維持在8-12cmH?O，尿量≥0.5ml/(kgh)措施：精準(zhǔn)補(bǔ)液：根據(jù)CVP動(dòng)態(tài)調(diào)整——CVP＜5cmH?O時(shí)快速補(bǔ)液（30分鐘內(nèi)輸注晶體液500ml）；CVP5-8cmH?O時(shí)減慢速度（100-150ml/h）；CVP＞12cmH?O時(shí)警惕心衰（本例4小時(shí)后CVP升至10cmH?O，尿量40ml/h，目標(biāo)達(dá)成）。監(jiān)測指標(biāo)：每1小時(shí)記錄血壓、心率、CVP、尿量，每2小時(shí)復(fù)查血紅蛋白（從52g/L升至78g/L，提示補(bǔ)液有效）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：置管期間無導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生，體溫≤37.5℃，穿刺點(diǎn)無紅腫滲液措施：嚴(yán)格無菌操作：換藥時(shí)戴無菌手套，用2%氯己定酒精溶液以穿刺點(diǎn)為中心螺旋消毒（直徑≥15cm），待干30秒后覆蓋透明敷貼（每7天更換1次，潮濕/污染時(shí)隨時(shí)更換）。導(dǎo)管維護(hù)：輸注血液制品后立即用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（避免血液殘留凝固）；封管使用10U/ml肝素鹽水5ml正壓封管（肝硬化患者需警惕肝素誘發(fā)出血，本例調(diào)整為生理鹽水封管）。（三）目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓，回抽血流暢通，D-二聚體≤0.5mg/護(hù)理目標(biāo)與措施L措施：促進(jìn)血流：協(xié)助患者每2小時(shí)活動(dòng)雙上肢（避免置管側(cè)過度外展），抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流）；藥物預(yù)防：低分子肝素4000U皮下注射（每日1次），監(jiān)測APTT（控制在正常1.5倍內(nèi)）；早期識別：若回抽阻力大、推注有卡頓，立即暫停使用，超聲確認(rèn)是否血栓（本例置管第3天回抽略慢，經(jīng)5ml空針負(fù)壓回抽后抽出少量血凝塊，未發(fā)展為完全堵塞）。（四）目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)家屬焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下（正常＜50護(hù)理目標(biāo)與措施分）措施：溝通透明化：用通俗語言解釋置管必要性（“這根管子能幫我們快速給叔叔補(bǔ)夠血，監(jiān)測他的心臟負(fù)擔(dān)”）、可能風(fēng)險(xiǎn)（“感染概率約3%，我們會(huì)每天消毒”）及配合事項(xiàng)（“別碰敷貼，翻身時(shí)注意管子”）；參與照護(hù)：指導(dǎo)家屬觀察穿刺點(diǎn)（“如果看到敷貼有滲液或紅腫，馬上叫我們”），增加控制感；情感支持：家屬深夜買了熱粥想喂患者，我輕聲提醒：“叔叔現(xiàn)在還不能進(jìn)食，等他醒了，我?guī)湍阎酂嶂??！焙唵蔚脑捳Z讓家屬紅了眼眶——有時(shí)候，共情比說教更有力量。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中心靜脈置管的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜的海面下可能隱藏風(fēng)險(xiǎn)。這些年，我總結(jié)了“三早原則”：早識別、早處理、早預(yù)防。感染：最常見的“隱形殺手”表現(xiàn)：患者突然高熱（＞38.5℃），寒戰(zhàn)，穿刺點(diǎn)紅腫、有膿性分泌物，血培養(yǎng)（導(dǎo)管血與外周血）結(jié)果提示相同致病菌（且導(dǎo)管血菌落數(shù)≥10倍外周血）。護(hù)理：立即暫停從導(dǎo)管輸注液體（保留導(dǎo)管至培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)）；用2%氯己定加強(qiáng)換藥（每日1次），必要時(shí)拔除導(dǎo)管（尖端送培養(yǎng)）；遵醫(yī)囑使用抗生素（本例未發(fā)生感染，但我們每天都會(huì)檢查敷貼邊緣是否卷邊——這是細(xì)菌入侵的常見入口）。血栓：“無聲的堵塞”表現(xiàn)：回抽困難（需用力才能抽到血液），推注生理鹽水有阻力，肢體腫脹（置管側(cè)上肢/頸部增粗＞2cm），超聲可見管周低回聲團(tuán)塊。護(hù)理：禁止強(qiáng)行推注（可能導(dǎo)致血栓脫落）；尿激酶溶栓（10萬U溶于10ml生理鹽水，注入導(dǎo)管后封閉30分鐘，回抽；重復(fù)2-3次）；溶栓失敗需拔管（本例通過早期發(fā)現(xiàn)，溶栓成功）。氣胸：“致命的呼吸危機(jī)”表現(xiàn)：患者突然呼吸急促（＞30次/分），胸痛，患側(cè)呼吸音減弱，胸片可見肺壓縮影。護(hù)理：立即高流量吸氧（8-10L/min），通知醫(yī)生；協(xié)助胸腔穿刺抽氣或置管引流（曾遇到1例鎖骨下靜脈穿刺后肺壓縮30%的患者，及時(shí)引流后轉(zhuǎn)危為安）；預(yù)防是關(guān)鍵——穿刺時(shí)超聲引導(dǎo)（實(shí)時(shí)觀察針尖與胸膜的距離），置管后必查胸片。導(dǎo)管異位：“走錯(cuò)路的管子”表現(xiàn)：CVP波形異常（出現(xiàn)心房波），輸液時(shí)患者訴頸部/肩部脹痛（導(dǎo)管進(jìn)入頸外靜脈或鎖骨下靜脈分支），胸片提示導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈（未達(dá)上腔靜脈）。護(hù)理：調(diào)整體位（頭低位）后嘗試輕推導(dǎo)管（不可強(qiáng)行牽拉）；若異位至頸外靜脈，需拔管重新穿刺（曾有1例因?qū)Ыz置入過淺導(dǎo)致導(dǎo)管異位，及時(shí)處理避免了并發(fā)癥）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張宣教單”，而是用患者能理解的語言，把“專業(yè)知識”變成“生存指南”。針對王某（清醒后）及家屬，我們分階段進(jìn)行了指導(dǎo)：置管期：“管子是你的‘小伙伴’，要溫柔對待”活動(dòng)指導(dǎo)：“可以翻身，但置管側(cè)手臂別舉過頭頂（比如梳頭發(fā)時(shí)慢一點(diǎn)），避免導(dǎo)管打折?！?1清潔指導(dǎo)：“洗澡時(shí)用保鮮膜包住敷貼，別讓水滲進(jìn)去；如果敷貼松了，馬上找護(hù)士換?！?2異常信號：“如果覺得脖子發(fā)脹、管子抽不出血，或者發(fā)燒了，一定要告訴我們！”03拔管后：“安全收尾，避免最后一步風(fēng)險(xiǎn)”壓迫止血：“拔管后我們會(huì)壓10分鐘（您凝血不好，多壓5分鐘），24小時(shí)內(nèi)別沾水。”觀察要點(diǎn)：“如果穿刺點(diǎn)滲血不止、脖子腫起來，及時(shí)回來復(fù)查?！奔覍侔妫骸澳銈兪撬摹诙p眼睛’”心理支持（“叔叔現(xiàn)在需要安靜，你們別太焦慮，我們一起守著他”）。強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生（“摸管子前先洗手，別用臟手碰敷貼”）；教家屬看CVP監(jiān)測儀（“這個(gè)數(shù)值在8-12是正常的，太低說明還缺水，太高要小心心衰”）；CBA08總結(jié)總結(jié)寫這份課件時(shí)，我翻出了剛工作時(shí)的筆記本，第一頁寫著帶教老師的話：“中心靜脈置管，技術(shù)是基礎(chǔ)，細(xì)節(jié)是關(guān)鍵，人心是溫度。”這些年，我在操作中越來越體會(huì)到——技術(shù)層面，我們要精準(zhǔn)掌握解剖（頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的位置關(guān)系）、超聲引導(dǎo)（減少誤穿）、導(dǎo)管維護(hù)（沖封管的“脈沖式”手法）；細(xì)節(jié)層面，我們要關(guān)注每一個(gè)指標(biāo)（C