2025年外科診斷試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，35歲，因車(chē)禍致左上腹疼痛3小時(shí)入院。查體：血壓85/50mmHg，心率120次/分，全腹壓痛、反跳痛（+），以左上腹為著，移動(dòng)性濁音（+）。血常規(guī)：Hb82g/L，WBC12×10?/L。最可能的診斷是A.肝破裂B.脾破裂C.胰腺損傷D.小腸破裂答案：B解析：左上腹外傷史、失血性休克表現(xiàn)（血壓下降、心率增快）、血紅蛋白降低，結(jié)合腹腔內(nèi)出血體征（移動(dòng)性濁音），脾破裂為最可能診斷。肝破裂多為右上腹損傷，胰腺損傷以腹膜刺激征為主但出血較少，小腸破裂以腹膜炎為主要表現(xiàn)，休克出現(xiàn)較晚。2.老年女性，70歲，既往有膽囊結(jié)石病史10年。突發(fā)右上腹持續(xù)性絞痛4小時(shí)，伴寒戰(zhàn)、高熱（T39.5℃）、皮膚鞏膜黃染。查體：右上腹壓痛（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+）。首選的輔助檢查是A.腹部X線平片B.腹部B超C.腹部CTD.磁共振胰膽管成像（MRCP）答案：B解析：患者表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），考慮膽總管結(jié)石合并急性膽管炎。腹部B超對(duì)膽道結(jié)石的檢出率高，可作為首選篩查手段。CT和MRCP雖更準(zhǔn)確，但需優(yōu)先選擇快速、經(jīng)濟(jì)的檢查。3.患者男性，55歲，反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔血2小時(shí)。嘔血為暗紅色，量約400ml，伴頭暈、乏力。查體：貧血貌，心率105次/分，腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。胃鏡提示胃竇部潰瘍，直徑約2.5cm，底部可見(jiàn)裸露血管。最關(guān)鍵的治療措施是A.靜脈輸注質(zhì)子泵抑制劑B.內(nèi)鏡下止血治療C.急診胃大部切除術(shù)D.輸血糾正貧血答案：B解析：胃潰瘍并活動(dòng)性出血（可見(jiàn)裸露血管），內(nèi)鏡下止血（如注射止血、熱凝止血）是首選的關(guān)鍵治療，可快速控制出血。質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)治療，輸血為支持治療，手術(shù)僅在保守治療失敗時(shí)考慮。4.青年男性，20歲，右下腹疼痛18小時(shí)，伴惡心、嘔吐。查體：T38.2℃，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛（+），反跳痛（+），結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）。血常規(guī)：WBC15×10?/L，中性粒細(xì)胞89%。最可能的病理類型是A.急性單純性闌尾炎B.急性化膿性闌尾炎C.壞疽性闌尾炎D.闌尾周?chē)撃[答案：B解析：患者有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛（病史18小時(shí)），發(fā)熱（T>38℃），白細(xì)胞顯著升高，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛伴反跳痛（腹膜刺激征），提示闌尾已化膿，炎癥波及漿膜層。單純性闌尾炎癥狀較輕，無(wú)明顯反跳痛；壞疽性多有更劇烈疼痛及全身中毒癥狀；膿腫形成需更長(zhǎng)病程（3-5天）。5.患者女性，45歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺無(wú)痛性腫塊2周。查體：腫塊直徑約3cm，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，表面皮膚凹陷（“酒窩征”）。腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。最可能的診斷是A.乳腺纖維腺瘤B.乳腺囊性增生病C.乳腺癌D.漿細(xì)胞性乳腺炎答案：C解析：無(wú)痛性質(zhì)硬腫塊、邊界不清、活動(dòng)度差，伴皮膚凹陷（Cooper韌帶受侵）及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，符合乳腺癌典型表現(xiàn)。纖維腺瘤多為圓形、邊界清、活動(dòng)度好；囊性增生病與月經(jīng)周期相關(guān)，多為脹痛；漿細(xì)胞性乳腺炎常有炎癥表現(xiàn)（紅腫、疼痛）。6.患者男性，60歲，進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月，伴體重下降10kg。食管鋇餐造影示食管中段黏膜破壞、充盈缺損，管腔狹窄。最可靠的確診方法是A.胸部CTB.食管超聲內(nèi)鏡C.食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查D.食管鏡活檢答案：D解析：食管癌確診需病理檢查，食管鏡下活檢是金標(biāo)準(zhǔn)。CT和超聲內(nèi)鏡用于評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度及轉(zhuǎn)移，脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率低于活檢。7.患者女性，30歲，產(chǎn)后1周，左乳脹痛伴發(fā)熱2天。查體：左乳外上象限紅腫，皮溫高，壓痛（+），未觸及明顯波動(dòng)感。血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞92%。首選的治療措施是A.切開(kāi)引流B.應(yīng)用抗生素C.局部熱敷D.停止哺乳答案：B解析：急性乳腺炎早期（未形成膿腫）應(yīng)首選抗生素治療（如青霉素類），控制感染。切開(kāi)引流適用于膿腫形成（有波動(dòng)感或超聲提示液性暗區(qū)）；局部熱敷可輔助，但非關(guān)鍵；停止哺乳會(huì)增加乳汁淤積，應(yīng)鼓勵(lì)患側(cè)暫停哺乳并吸盡乳汁。8.患者男性，45歲，突發(fā)劇烈腹痛2小時(shí)，呈刀割樣，從上腹部迅速波及全腹。查體：全腹壓痛、反跳痛（+），板狀腹，肝濁音界消失。立位腹平片示膈下游離氣體。最可能的診斷是A.急性胰腺炎B.胃十二指腸潰瘍穿孔C.急性膽囊炎D.絞窄性腸梗阻答案：B解析：突發(fā)刀割樣腹痛、迅速?gòu)浡?，板狀腹（腹肌緊張），肝濁音界消失（氣體積聚膈下），立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體，均為胃十二指腸潰瘍穿孔的典型表現(xiàn)。胰腺炎多有淀粉酶升高，腹痛向腰背部放射；膽囊炎以右上腹為主；腸梗阻可見(jiàn)氣液平。9.患者男性，75歲，前列腺增生病史10年，因“下腹痛、腹脹3天，無(wú)排氣排便”入院。查體：全腹膨隆，可見(jiàn)腸型，壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲。立位腹平片示多個(gè)階梯狀氣液平。最可能的腸梗阻類型是A.絞窄性腸梗阻B.麻痹性腸梗阻C.單純性機(jī)械性腸梗阻D.血運(yùn)性腸梗阻答案：C解析：老年男性，前列腺增生（可能因排尿困難長(zhǎng)期用力排便致腹股溝疝，或糞便嵌頓），表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉（無(wú)排氣排便），腸鳴音亢進(jìn)（機(jī)械性腸梗阻特點(diǎn)），X線見(jiàn)階梯狀氣液平，無(wú)腹膜刺激征（排除絞窄性），故為單純性機(jī)械性腸梗阻。10.患者女性，50歲，右上腹隱痛半年，加重伴皮膚黃染1個(gè)月。查體：皮膚鞏膜黃染，肝肋下3cm，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。腹部B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管直徑1.5cm，末端可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)。最可能的診斷是A.膽總管結(jié)石B.胰頭癌C.膽管癌（下段）D.肝細(xì)胞癌答案：C解析：進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸（隱痛+黃疸），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張（“雙管征”），末端低回聲結(jié)節(jié)，提示膽總管下段梗阻，膽管癌可能性大。結(jié)石多有陣發(fā)性絞痛；胰頭癌多伴胰管擴(kuò)張；肝細(xì)胞癌以肝內(nèi)占位為主，黃疸多為晚期表現(xiàn)。二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述急性胰腺炎的診斷依據(jù)。答案：①臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹痛（向腰背部放射），伴惡心、嘔吐，重癥可有休克、腹膜炎體征；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶（發(fā)病2-12小時(shí)升高，48小時(shí)下降）、脂肪酶（更敏感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)）升高；③影像學(xué)檢查：腹部B超/CT可見(jiàn)胰腺腫大、周?chē)鷿B出（CT為診斷金標(biāo)準(zhǔn)）；④重癥指標(biāo)：Ranson評(píng)分≥3分（如年齡>55歲、WBC>16×10?/L、血糖>11.1mmol/L等），或APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8分。2.列舉甲狀腺癌的常見(jiàn)病理類型及其臨床特點(diǎn)。答案：①乳頭狀癌：最常見(jiàn)（占80%），好發(fā)于青年女性，生長(zhǎng)緩慢，易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后好；②濾泡狀癌：占10-15%，好發(fā)于中年，血行轉(zhuǎn)移（肺、骨）為主，預(yù)后較乳頭狀癌差；③髓樣癌：占5-10%，來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），分泌降鈣素，可伴腹瀉、面部潮紅，部分為家族性（常染色體顯性遺傳）；④未分化癌：占1-2%，好發(fā)于老年，進(jìn)展迅速，早期侵犯周?chē)M織及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。3.試述閉合性腹部損傷的診斷步驟。答案：①詳細(xì)病史：受傷時(shí)間、部位、暴力性質(zhì)（撞擊/擠壓）、傷后癥狀（腹痛部位、是否嘔吐/便血）；②體格檢查：生命體征（血壓、心率評(píng)估休克）、腹膜刺激征（壓痛/反跳痛/肌緊張）、腸鳴音（減弱提示腸麻痹）、移動(dòng)性濁音（提示腹腔內(nèi)出血）；③輔助檢查：血常規(guī)（Hb↓提示出血）、診斷性腹腔穿刺（抽出不凝血為實(shí)質(zhì)臟器損傷，胃腸內(nèi)容物為空腔臟器損傷）、腹部B超（實(shí)質(zhì)臟器損傷首選）、CT（更精確評(píng)估損傷范圍）；④動(dòng)態(tài)觀察：生命體征、腹部體征變化，必要時(shí)重復(fù)檢查。4.簡(jiǎn)述胃癌的轉(zhuǎn)移途徑。答案：①直接浸潤(rùn)：向周?chē)M織（食管下端、十二指腸、胰腺、橫結(jié)腸系膜）浸潤(rùn)；②淋巴轉(zhuǎn)移：最主要途徑，首先轉(zhuǎn)移至胃周淋巴結(jié)（如胃大彎、胃小彎淋巴結(jié)），進(jìn)展期可轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（如左鎖骨上淋巴結(jié)，Virchow淋巴結(jié)）；③血行轉(zhuǎn)移：晚期發(fā)生，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦；④腹膜種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落種植于腹膜（如直腸前凹，指檢可觸及腫塊）或卵巢（Krukenberg瘤）。5.試述下肢深靜脈血栓形成的診斷要點(diǎn)。答案：①臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（股青腫為重癥）、疼痛、皮溫升高，Homans征（足背屈時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性；②輔助檢查：D-二聚體（升高提示血栓可能，但特異性低）；下肢靜脈超聲（首選，可顯示管腔內(nèi)血栓及血流信號(hào)中斷）；CT靜脈造影（CTV）或磁共振靜脈成像（MRV）（更清晰顯示血栓范圍）；③危險(xiǎn)因素：手術(shù)/創(chuàng)傷史、長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤、妊娠/產(chǎn)后、口服避孕藥等（Wells評(píng)分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)）。三、病例分析題（共30分）病例：患者男性，48歲，因“突發(fā)上腹痛6小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐3次（為胃內(nèi)容物），無(wú)嘔血。既往有膽囊結(jié)石病史5年，未治療。查體：T38.5℃，P110次/分，R20次/分，BP100/65mmHg。急性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全腹壓痛（+），以上腹為著，反跳痛（+），腹肌緊張（+），腸鳴音減弱（1次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC16×10?/L，中性粒細(xì)胞88%；血淀粉酶1200U/L（正常30-110U/L）；血脂肪酶850U/L（正常0-60U/L）；血糖7.8mmol/L；血鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L）。腹部CT：胰腺體積增大，輪廓模糊，周?chē)?jiàn)滲出影，胰周脂肪間隙密度增高，未見(jiàn)胰腺壞死灶。問(wèn)題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)（10分）。答案：初步診斷：急性重癥胰腺炎（膽源性可能）。診斷依據(jù)：①誘因：飲酒（可能誘發(fā)）；②癥狀：突發(fā)上腹痛，向腰背部放射，伴惡心嘔吐；③體征：發(fā)熱（T38.5℃），腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），腸鳴音減弱（腸麻痹）；④實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶、脂肪酶顯著升高（>3倍正常值）；⑤CT表現(xiàn)：胰腺腫大、周?chē)鷿B出（符合急性胰腺炎改變）；⑥危險(xiǎn)因素：膽囊結(jié)石病史（可能為膽源性病因）；⑦重癥指標(biāo)：血鈣2.0mmol/L（<2.2mmol/L提示重癥），WBC16×10?/L（Ranson評(píng)分中年齡>55歲（無(wú)）、WBC>16×10?/L（+1）、血糖>11.1mmol/L（無(wú)）、血鈣<2.0mmol/L（本題2.0mmol/L，接近臨界），APACHE-Ⅱ評(píng)分需結(jié)合更多指標(biāo)，但CT提示周?chē)鷿B出（BalthazarC級(jí)），屬于中重癥。問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷（8分）。答案：①消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)刀割樣腹痛，板狀腹，肝濁音界消失，立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體；②急性膽囊炎：右上腹疼痛，Murphy征陽(yáng)性，B超可見(jiàn)膽囊結(jié)石及膽囊壁增厚；③急性腸梗阻：腹痛伴腹脹、嘔吐、停止排氣排便，腸鳴音亢進(jìn)或氣過(guò)水聲，X線見(jiàn)階梯狀氣液平；④急性心肌梗死：部分下壁心?？杀憩F(xiàn)為上腹痛，需查心電圖、心肌酶譜（肌鈣蛋白）鑒別；⑤腸系膜血管栓塞：多見(jiàn)于房顫患者，腹痛劇烈但體征輕（癥狀與體征不符），CTA可顯示血管栓塞。問(wèn)題3：提出下一步的治療原則（12分）。答案：①禁食、胃腸減壓：減少胰液分泌；②補(bǔ)液支持：維持水、電解質(zhì)平衡（患者血壓100/65mmHg，需