第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)大連市醫(yī)療保險基金的管理，保障醫(yī)療保險基金的合理使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合大連市實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于大連市行政區(qū)域內(nèi)參加醫(yī)療保險的單位和個人（以下簡稱參保人員）。第三條大連市醫(yī)療保險基金的管理和使用，遵循以下原則：（一）公平、公正、公開原則；（二）?？顚Ｓ谩⑹罩胶庠瓌t；（三）保障基本醫(yī)療需求、提高醫(yī)療保障水平原則；（四）強(qiáng)化監(jiān)督、規(guī)范管理原則。第四條大連市醫(yī)療保險基金由以下部分組成：（一）單位繳納的醫(yī)療保險費；（二）個人繳納的醫(yī)療保險費；（三）政府財政補貼；（四）其他合法收入。第二章參保人員管理第五條參保人員應(yīng)當(dāng)依法參加醫(yī)療保險，按時足額繳納醫(yī)療保險費。第六條參保人員應(yīng)當(dāng)持本人身份證、戶口簿等有效證件，到指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。第七條參保人員應(yīng)當(dāng)如實提供個人信息，不得隱瞞、偽造、篡改。第八條參保人員應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：（一）按時足額繳納醫(yī)療保險費；（二）按照規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；（三）不得利用醫(yī)療保險基金進(jìn)行欺詐、騙保等違法行為；（四）配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。第九條參保人員發(fā)生以下情形之一的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)終止其醫(yī)療保險待遇：（一）未按時足額繳納醫(yī)療保險費的；（二）提供虛假個人信息騙取醫(yī)療保險待遇的；（三）利用醫(yī)療保險基金進(jìn)行欺詐、騙保等違法行為的；（四）其他違反醫(yī)療保險法律法規(guī)的行為。第十條參保人員對醫(yī)療保險待遇有異議的，可以向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申訴之日起15個工作日內(nèi)予以答復(fù)。第三章醫(yī)療保險基金管理第十一條醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。第十二條醫(yī)療保險基金的收入包括：（一）單位繳納的醫(yī)療保險費；（二）個人繳納的醫(yī)療保險費；（三）政府財政補貼；（四）其他合法收入。第十三條醫(yī)療保險基金支出包括：（一）參保人員的醫(yī)療費用；（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運行費用；（三）其他經(jīng)批準(zhǔn)的支出。第十四條醫(yī)療保險基金的管理和使用，應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：（一）嚴(yán)格按照國家規(guī)定的醫(yī)療保險基金使用范圍和標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費用；（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的風(fēng)險控制，防止基金流失；（三）定期對醫(yī)療保險基金的使用情況進(jìn)行審計，確?；鸬陌踩⑼暾?；（四）建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)督機(jī)制，接受社會監(jiān)督。第四章醫(yī)療保險待遇第十五條參保人員按照規(guī)定享受以下醫(yī)療保險待遇：（一）基本醫(yī)療保險待遇；（二）補充醫(yī)療保險待遇；（三）其他經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療保險待遇。第十六條基本醫(yī)療保險待遇包括：（一）住院醫(yī)療費用報銷；（二）門診特殊病種醫(yī)療費用報銷；（三）門診一般疾病醫(yī)療費用報銷；（四）生育醫(yī)療費用報銷。第十七條補充醫(yī)療保險待遇包括：（一）重大疾病保障；（二）意外傷害保障；（三）其他經(jīng)批準(zhǔn)的補充醫(yī)療保險待遇。第十八條參保人員享受醫(yī)療保險待遇，應(yīng)當(dāng)符合以下條件：（一）已參加醫(yī)療保險；（二）按時足額繳納醫(yī)療保險費；（三）符合醫(yī)療保險待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。第五章醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理第十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征集、支付、管理和監(jiān)督等工作。第二十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）有固定的辦公場所；（二）有健全的組織機(jī)構(gòu)；（三）有專業(yè)的管理人員；（四）有完善的業(yè)務(wù)流程；（五）有必要的設(shè)施設(shè)備。第二十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：（一）宣傳醫(yī)療保險政策，解答參保人員的疑問；（二）辦理參保手續(xù)，收取醫(yī)療保險費；（三）審核醫(yī)療保險待遇申請，支付醫(yī)療保險待遇；（四）監(jiān)督管理醫(yī)療保險基金的使用；（五）接受社會監(jiān)督，及時糾正違法行為。第六章監(jiān)督檢查第二十二條大連市醫(yī)療保險行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險基金的管理和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查。第二十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)療保險行政部門報告醫(yī)療保險基金的管理和使用情況。第二十四條參保人員、單位和社會公眾有權(quán)對醫(yī)療保險基金的管理和使用進(jìn)行監(jiān)督。第七章法律責(zé)任第二十五條違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令改正，并依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按時足額繳納醫(yī)療保險費的；（二）利用醫(yī)療保險基金進(jìn)行欺詐、騙保等違法行為的；（三）侵占、挪用醫(yī)療保險基金的；（四）其他違反醫(yī)療保險法律法規(guī)的行為。第二十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令改正，并依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按規(guī)定辦理參保手續(xù)的；（二）未按規(guī)定支付醫(yī)療保險待遇的；（三）未按規(guī)定監(jiān)督管理醫(yī)療保險基金的；（四）其他違反醫(yī)療保險法律法規(guī)的行為。第八章附則第二十七條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十八條本制度由大連市醫(yī)療保險行政部門負(fù)責(zé)解釋。第二十九條本制度未盡事宜，按照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第三十條本制度如與國家法律法規(guī)相抵觸，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容需根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)大連市醫(yī)療保險基金的管理，保障醫(yī)療保險基金的合理使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《大連市醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我市實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于大連市行政區(qū)域內(nèi)參加醫(yī)療保險的用人單位、職工、城鄉(xiāng)居民及有關(guān)單位。第三條醫(yī)療保險人員管理制度遵循以下原則：（一）公平、公正、公開原則；（二）依法管理、規(guī)范運作原則；（三）保障基本醫(yī)療、兼顧公平合理原則；（四）動態(tài)調(diào)整、持續(xù)改進(jìn)原則。第二章醫(yī)療保險基金管理第四條醫(yī)療保險基金由單位和個人共同繳納，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的管理模式。第五條醫(yī)療保險基金的管理和使用，必須遵循以下規(guī)定：（一）?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用；（二）嚴(yán)格按照國家規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費用；（三）實行收支兩條線管理，確?；鸢踩?；（四）定期對基金收支情況進(jìn)行審計，并向社會公布。第六條醫(yī)療保險基金的收入來源包括：（一）單位和個人繳納的醫(yī)療保險費；（二）財政補貼；（三）其他合法收入。第七條醫(yī)療保險基金支出范圍包括：（一）參保人員住院、門診、特殊病種等醫(yī)療費用；（二）參保人員醫(yī)療救助；（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運行費用；（四）其他按規(guī)定支出的費用。第三章參保人員管理第八條參保人員應(yīng)當(dāng)依法參加醫(yī)療保險，按時足額繳納醫(yī)療保險費。第九條參保人員應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：（一）如實提供個人信息；（二）按照規(guī)定就醫(yī)，合理使用醫(yī)療資源；（三）不得偽造、變造、買賣醫(yī)療保險憑證；（四）不得利用醫(yī)療保險基金進(jìn)行違法活動。第十條參保人員有下列情形之一的，醫(yī)療保險基金不予支付：（一）違反醫(yī)療保險規(guī)定的；（二）因故意傷害、交通事故、職業(yè)病等非疾病原因?qū)е碌尼t(yī)療費用；（三）其他不符合醫(yī)療保險支付范圍的費用。第十一條參保人員因病住院，應(yīng)當(dāng)選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，合理收費，確保參保人員合法權(quán)益。第四章醫(yī)療保險待遇第十二條參保人員按照規(guī)定享受以下醫(yī)療保險待遇：（一）基本醫(yī)療保險待遇；（二）大病保險待遇；（三）特殊病種待遇；（四）其他醫(yī)療保險待遇。第十三條基本醫(yī)療保險待遇包括：（一）住院醫(yī)療費用報銷；（二）門診醫(yī)療費用報銷；（三）生育醫(yī)療費用報銷；（四）其他基本醫(yī)療保險待遇。第十四條大病保險待遇包括：（一）大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個人負(fù)擔(dān)；（二）大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按照規(guī)定比例報銷。第十五條特殊病種待遇包括：（一）按照規(guī)定享受特殊病種門診醫(yī)療費用報銷；（二）按照規(guī)定享受特殊病種住院醫(yī)療費用報銷。第五章醫(yī)療保險經(jīng)辦管理第十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征收、支付、管理和監(jiān)督等工作。第十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全以下制度：（一）醫(yī)療保險基金管理制度；（二）醫(yī)療保險待遇支付制度；（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范；（四）醫(yī)療保險基金審計制度。第十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)以下工作：（一）加強(qiáng)醫(yī)療保險基金收支管理，確保基金安全；（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險待遇支付管理，確保參保人員合法權(quán)益；（三）加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)監(jiān)督，提高服務(wù)質(zhì)量。第六章監(jiān)督檢查第十九條各級人民政府、有關(guān)部門和單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的監(jiān)督檢查。第二十條參保人員、用人單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實提供有關(guān)資料，接受監(jiān)督檢查。第二十一條對違反醫(yī)療保險法律法規(guī)的行為，依法予以查處。第七章法律責(zé)任第二十二條違反本制度規(guī)定，有下列情形之一的，依法承擔(dān)法律責(zé)任：（一）擠占、挪用醫(yī)療保險基金的；（二）偽造、變造、買賣醫(yī)療保險憑證的；（三）騙取醫(yī)療保險待遇的；（四）其他違反醫(yī)療保險法律法規(guī)的行為。第八章附則第二十三條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十四條本制度由大連市醫(yī)療保險管理局負(fù)責(zé)解釋。第二十五條本制度未盡事宜，按照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)大連市醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）人員管理，規(guī)范醫(yī)?；鸬倪\行，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《大連市醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于大連市行政區(qū)域內(nèi)所有參加醫(yī)療保險的單位和個人。第三條醫(yī)保人員管理制度遵循以下原則：（一）公平、公正、公開原則；（二）依法管理、規(guī)范運行原則；（三）服務(wù)至上、便民高效原則；（四）風(fēng)險防控、保障安全原則。第四條醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)保人員管理的組織實施和監(jiān)督工作。第二章參保人員管理第五條參保人員應(yīng)當(dāng)符合以下條件：（一）具有大連市戶籍；（二）未參加其他統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險；（三）按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。第六條參保人員應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保管理部門提交以下材料：（一）身份證、戶口簿；（二）近期免冠彩色照片；（三）繳納醫(yī)療保險費的憑證；（四）醫(yī)保管理部門要求的其他材料。第七條醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)自收到參保人員提交的申請材料之日起20個工作日內(nèi)，完成參保人員的審核工作。第八條參保人員變更信息，應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)保管理部門報告，并提交相關(guān)證明材料。第九條參保人員中斷參保的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保管理部門辦理中斷手續(xù)，并按規(guī)定繳納中斷期間的醫(yī)療保險費。第十條參保人員重新參保的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定重新辦理參保手續(xù)。第十一條參保人員享有以下權(quán)利：（一）了解醫(yī)保政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程；（二）查詢個人醫(yī)保賬戶信息；（三）參加醫(yī)保待遇的報銷；（四）對醫(yī)保服務(wù)提出意見和建議；（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他權(quán)利。第十二條參保人員應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：（一）按時足額繳納醫(yī)療保險費；（二）遵守醫(yī)保政策規(guī)定，合理使用醫(yī)保待遇；（三）如實提供個人信息；（四）配合醫(yī)保管理部門的調(diào)查和審計；（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他義務(wù)。第三章醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；（二）具有與開展醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備和人員；（三）具備與醫(yī)保業(yè)務(wù)相適應(yīng)的管理制度和服務(wù)流程。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請納入醫(yī)保定點，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保管理部門提交以下材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡介；（三）醫(yī)保管理制度；（四）醫(yī)保服務(wù)流程；（五）醫(yī)保管理部門要求的其他材料。第十五條醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請材料之日起30個工作日內(nèi)，完成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核工作。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點資格有效期一般為三年，期滿后重新申請定點。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；（二）提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)；（三）配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督和檢查；（四）建立健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?；（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他義務(wù)。第四章醫(yī)療費用管理第十八條醫(yī)療費用按照以下原則支付：（一）符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用；（二）經(jīng)醫(yī)保管理部門審核通過的醫(yī)療費用；（三）合理、必要的醫(yī)療費用。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照以下程序結(jié)算醫(yī)療費用：（一）參保人員就醫(yī)時，出示醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，審核醫(yī)療費用；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理部門結(jié)算醫(yī)療費用；（四）醫(yī)保管理部門對醫(yī)療費用進(jìn)行審核，確定報銷金額；（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將報銷金額支付給參保人員。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第五章監(jiān)督檢查第二十一條醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，確保醫(yī)保基金的安全、有效運行。第二十二條醫(yī)保管理部門對醫(yī)保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施監(jiān)督檢查，可以采取以下措施：（一）查閱、復(fù)制有關(guān)資料；（二）實地檢查；（三）約談有關(guān)人員；（四）其他必要的措施。第二十三條醫(yī)保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對監(jiān)督檢查有異議的，可以向醫(yī)保管理部門提出申訴。第六章法律責(zé)任第二十四條違反本制度，有下列行為之一的，由醫(yī)保管理部門依法予以處理：（一