減慢腎臟病進展的步伐病史摘要羅某，男，年齡因規(guī)律血透5月，咳嗽伴痰血1周入院查體：輔助檢查目前診斷：治療方案：腎功能不全分類急性腎損傷（acutekineyinjury,AKI）急性腎臟病(acutekidneydisease,AKD)慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)急性腎損傷的病因慢性腎臟病的病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎乙肝相關(guān)性腎小球腎炎先天性腎病綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎過敏性紫癜腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病遺傳性FSGSFabry病Alport綜合征指甲-髕骨綜合征、多囊腎纖連蛋白腎小球病多囊腎腎臟病的臨床表現(xiàn)血尿蛋白尿浮腫高血壓夜尿增多腰痛少尿、多尿乏力胸悶氣促惡心嘔吐發(fā)熱皮疹腎臟病的實驗室檢查尿常規(guī)：pH值、比重、蛋白、紅細胞、白細胞、管型尿蛋白定量尿蛋白系列（微量白蛋白、免疫球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）腎功能：尿素氮、肌酐、尿酸、腎小球濾過率（GFR、eGFR）電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、磷血氣分析（pH、AB、SB、BE）PTH、維生素D泌尿系統(tǒng)超聲、CT腎穿刺活檢腎臟病的進展CKD分期（根據(jù)GFR）5期＜154期15-293期30-592期60-891期≥90CKD的并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、心律失常血液系統(tǒng)：貧血、血凝異常消化系統(tǒng)：納差、惡心頭圖電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、代謝性酸中毒CKD-MBD：皮膚瘙癢、血管鈣化、鈣磷代謝紊亂、腎性骨病血脂代謝紊亂：高脂血癥營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)腎臟病一體化治療隨訪：3個月復查尿蛋白、檢測腎功能一級預防：高危人群篩查、控制血壓、控制血糖、RASI、戒煙限酒、控制體重、降血脂、適當運動二級預防：CKD分期治療計劃1CKD的病因診斷和治療2評估疾病進展及速度3評估和治療并發(fā)癥4準備腎臟替代治療5腎臟替代治療CKD的治療目標蛋白尿：目標：＜0.3g/d，ACEI/ARB，結(jié)合腎臟病理使用激素和免疫制劑；高血壓：目標：＜130/80mmHg，有蛋白尿者首選ACEI/ARB，聯(lián)合使用CCB、利尿劑等高血糖：目標：HbA1C＜7.0%，根據(jù)GFR水平選擇胰島素或口服降糖藥血脂異常：常用他汀類或依折麥布，需根據(jù)CKD及合并癥綜合評估高尿酸：目標：痛風腎者：血尿酸＜360umol/L，痛風發(fā)作者，＜300umol/L，CKD合并高尿酸者，＞480umol/L需進行治療腎臟替代治療時機緊急透析：①急性肺水腫或充血性心力衰竭；②嚴重高鉀血癥，血鉀＞6.5mmol/L，或ECG提示異位心律，QRS波增寬一般透析指證：①少尿或無尿2日以上；②已出現(xiàn)尿毒癥癥狀：嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡；③高分解代謝狀態(tài)；④pH＜7.25，HCO3＜15mmol/L，⑤非少尿患者出現(xiàn)液體潴留：肺水腫、高鉀腎臟替代方式透析（方式選擇）血液透析（禁忌癥）方式：IHD、CRRT血液透析血液濾過血液透析濾過單純超濾血液灌流通路：AVF\AVG\CVC、臨時導管腹膜透析（禁忌癥）CAPD、IPD、DAPD、APD腎移植尸體供腎活體供腎透析患者管理綜合管理容量并發(fā)癥通路傳染病包括通常所說的“兩對半”也就是乙肝病毒抗原及抗體，

還要檢查丙肝病毒抗體，既可以了解透析期間有無肝炎病毒感染，也可以了解透析中心的消毒隔離質(zhì)量。血透患者管理傳染病標志HIV血清學梅毒指標每6個月檢查一次每6個月檢查一次可以了解透析患者是否存在感染，也可以了解透析中心的消毒隔離質(zhì)量。作為貧血治療的觀察指標，以便調(diào)整促紅素和鐵劑。了解白細胞和血小板數(shù)量，調(diào)整肝素的使用類型血透患者管理血常規(guī)腎功能每個月檢查一次每3個月檢查一次腎功能檢查可評價透析是否充分，以及了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)。血透患者管理電解質(zhì)Kt/VURRPET（腹透）每個月檢查一次及時發(fā)現(xiàn)高血鉀或低血鉀；了解鈣、磷情況，調(diào)整治療方案。每3個月檢查一次了解透析充分性，及時調(diào)整治療方案全段甲狀旁腺素每6個月檢查一次以防發(fā)生鈣磷代謝異常，腎性骨病。血液透析常見并發(fā)癥急性并發(fā)癥失衡綜合征低血壓過敏肌肉痙攣急性溶血急性出血失血慢性并發(fā)癥高血壓低血壓心律失常不寧腿綜合征皮膚干燥和瘙癢肝炎腹膜透析常見并發(fā)癥感染性并發(fā)癥腹透相關(guān)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹透液渾濁腹透管外口感染、隧道感染：分泌物、紅腫疼痛非感染性并發(fā)癥機械并發(fā)癥：疝、腹壁滲漏、生殖器水腫、胸腔積液、超濾衰竭、背痛、消化道導管相關(guān)并發(fā)癥：腹痛出血、滲漏、堵塞、移位低血壓病因：有效循環(huán)血量迅速減少外周血管阻力降低（動脈硬化、自主神經(jīng)病變、心臟病變）體溫過高超濾量過大基礎血壓低防治：選擇合適的HD方式控制透析間期體重增長（水鈉攝入＜3%）降低超濾率小于10mg/kg/h合理使用降壓藥物肌肉痙攣高危因素：超濾率過高CKD-MBD未達標體重增長過多高齡、焦慮防治目標預防發(fā)作和減少發(fā)作頻率減少體重增長、個體化透析（調(diào)鈉、超濾）發(fā)作時盡快緩解與低血壓有關(guān)者——減低超濾，梯度透析、高滲葡萄糖高血壓原因：體重增長過多脫水激活縮血管物質(zhì)透析清楚降壓藥物防治目標：血壓140/90mmHg處理方法：評估干體重調(diào)整降壓藥物透析過程中使用RASI或α受體阻滯劑維持性透析患者的管理在“正確”的時機及時反饋患-護-醫(yī)綜合隨訪系統(tǒng)醫(yī)-護-患門診-電話-家訪-網(wǎng)絡）對“正確”的患者透析充分性營養(yǎng)狀態(tài)貧血、高血壓、CKD-MBD血管通路采取“正確”的處理規(guī)范化收集資料建立數(shù)據(jù)庫（