中國(guó)甲狀腺疾病診治指南

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

一、概念

甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循

環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為重要體現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于

甲狀腺腺體自身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增長(zhǎng)所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱(chēng)為

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism,簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）；由于甲狀腺濾泡被炎癥（例

如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲

狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱(chēng)為破壞性甲狀腺毒癥（destructive

thyrotoxicosis）o該癥的甲狀腺的功能并不亢進(jìn)。

二、病因

引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因包括：Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒

性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛

膜促性腺激素（hCG）有關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見(jiàn)，占所有甲亢的

85%左右。

三、臨床體現(xiàn)

臨床體現(xiàn)重要由循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長(zhǎng)

短、激素升高的程度和病人年齡等原因有關(guān)。癥狀重要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、

心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀

少。可伴發(fā)周期性麻痹(亞洲、青壯年男性多見(jiàn))和近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力、萎縮,

后者稱(chēng)為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重

癥肌無(wú)力。少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不經(jīng)典，相反體現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、

抑郁、嗜睡、體重明顯減少,稱(chēng)之"淡漠型甲亢"(apathetichyperthyroidism)o

體征：Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)

地中等(病史較久或食用含碘食物較多者可堅(jiān)韌)，無(wú)壓痛。甲狀腺.上下極可以

觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數(shù)的病例甲狀腺不腫大；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲

亢可觸及結(jié)節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結(jié)節(jié)。心血

管系統(tǒng)體既有心率增快、心臟擴(kuò)大、心律失常、心房纖顫、脈壓增大等。少數(shù)病

例下肢脛骨前皮膚可見(jiàn)粘液性水腫。

甲亢的眼部體現(xiàn)分為兩類(lèi)：一類(lèi)為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神

經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類(lèi)為浸潤(rùn)性突眼，也稱(chēng)為Graves眼病(Graves

ophthalmopathy,GO)。近年來(lái)稱(chēng)為Graves眶病(Gravesorbitopathy,GO)。

病因與眠周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。單純性突眼包括下述體現(xiàn)：①輕度突

眼：突眼度不超過(guò)18nm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；③上瞼攣縮，

H僉裂增寬；④vonGraefe征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼嗡不能隨眼球下落，出

現(xiàn)白色鞏膜；⑤Joffroy征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征:

雙眼看近物時(shí)，眼球輻轉(zhuǎn)不良。這些體征甲狀腺毒癥導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增高

有關(guān)。浸潤(rùn)性突眼見(jiàn)后文專(zhuān)論。

四、試驗(yàn)室檢查

1、血清TSH和甲狀腺激素

血清TSH測(cè)定技術(shù)通過(guò)改善己經(jīng)進(jìn)入第四代。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的第二代措施

(以免疫放射法IRMA為代表，敏捷度達(dá)0.廣0.2mIU/L)和第三代措施(以免

疫化學(xué)發(fā)光法ICMA為弋表，敏捷度為0.OPO.02mIU/L)稱(chēng)為敏感TSH

(sensitiveTSH,sTSH)0sTSH是國(guó)際上公認(rèn)的診斷甲亢的首選指標(biāo)，可作為

單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。一般甲亢患者TSHVO.1mIU/Lo但垂體性甲亢TSH不

減少或升高。

血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3)水平不受甲狀腺激素結(jié)合蛋白的影響，較

總T4(TT4)、總T3f?T3)測(cè)定能更精確地反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)。不過(guò)在不

存在甲狀腺結(jié)合蛋白影響原因狀況下，仍然推薦測(cè)定TT3、TT4。由于TT3、TT4

指標(biāo)穩(wěn)定，可反復(fù)性好。目前測(cè)定FT3、FT4的措施都不是直接測(cè)定游離激素的

水平。臨床有影響甲狀腺激素結(jié)合蛋白的原因存在時(shí)應(yīng)測(cè)定FT3、FT4。如妊娠、

服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素等。

2、甲狀腺自身抗體

甲狀腺刺激抗體(TSAb)是Graves病的致病性抗體，該抗體陽(yáng)性闡明甲亢病因

是Graves病。不過(guò)由于TSAb測(cè)定條件復(fù)雜，未能在臨床廣泛使用，而TSH受

體抗體（TRAb）測(cè)定已經(jīng)有商業(yè)試劑盒，可以在臨床開(kāi)展。因此在存在甲亢的狀

況下，一般都把TRAb陽(yáng)性視為T(mén)SAb陽(yáng)性。TSAb也被作為判斷Graves病預(yù)后和

抗甲狀腺藥物停藥的指標(biāo)。TSAb可以通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致新生兒甲亢，因此對(duì)新生兒

甲亢有預(yù)測(cè)作用。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

的陽(yáng)性率在Graves病患者明顯升高，是自身免疫病因的佐證。

3、甲狀腺攝1311功能試驗(yàn)

由于甲狀腺激素測(cè)定的普遍開(kāi)展及TSII檢測(cè)敏感度的提高，甲狀腺1311攝取率

已不作為甲亢診斷的常規(guī)指標(biāo)。T3克制試驗(yàn)也基本挨棄。不過(guò)甲狀腺1311攝取

率對(duì)甲狀腺毒癥的原因仍有鑒別意義。甲狀腺功能自身亢進(jìn)時(shí)，1311攝取密增

高，攝取高峰前移（如Graves病，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢等）；破壞性甲狀

腺毒癥時(shí)（如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）1311攝取

率減少。采用1311治療甲亢時(shí)，計(jì)算1311放射劑量需要做本試驗(yàn)。

4、甲狀腺核素靜態(tài)顯像

重要用于對(duì)可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒定，對(duì)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主

高功能腺瘤的診斷意義較大。

臨床甲亢的診斷：①臨床高代謝的癥狀和體征；②甲狀腺體征：甲狀腺腫利/或

甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無(wú)甲狀腺體征；③血清激素：TT4、FT4、TT3、門(mén)'3增高,

TSH減少，一般VO.1mTU/LoT3型甲亢時(shí)僅有TT3、FT3升高。亞臨床甲亢見(jiàn)

后文專(zhuān)論。

Graves病的診斷原則：①臨床甲亢癥狀和體征：②甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B

超證明），少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大；③血清TSH濃度減少，甲狀腺激素濃度

升高；④眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；⑤脛前粘液性水腫；⑥甲狀腺TSH受體抗

體（TRAb或TSAb）陽(yáng)性。以上原則中，①②③項(xiàng)為診斷必備條件，④⑤⑥頂為

診斷輔助條件。臨床也存在Graves病引起的亞臨床甲亢。

高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除臨床有甲亢體現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)

節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺核素靜態(tài)顯像有明顯特性，有功能的結(jié)節(jié)呈“熱”結(jié)節(jié)，周

圍和對(duì)側(cè)甲狀腺組織受克制或者不顯像。

鑒別診斷：有甲狀腺毒癥體現(xiàn)而1311攝取率減少者是破壞性甲狀腺毒癥（例如

亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎），以及碘甲亢和偽甲亢（外源性甲狀腺激素

攝入過(guò)多所致甲亢）的特性。經(jīng)典亞急性甲狀腺炎患者常有發(fā)熱，頸部疼痛，為

自限性，初期血中TT3、TT4水平升高，1311攝取率明顯減少，（即血清曰狀

腺激素升高與1311攝取率減低的分離現(xiàn)象）。在甲狀腺毒癥期過(guò)后可有一過(guò)性

甲減，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常。安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一種

亞型，大部分患者要經(jīng)歷一種由甲狀腺毒癥至甲減的過(guò)程，然后甲狀腺功能恢復(fù)

正常，甲狀腺腫大不伴疼痛。假如懷疑服用過(guò)多甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥時(shí),

?？烧业竭^(guò)多使用甲狀腺激素的病史，并可通過(guò)測(cè)定血中甲狀腺球蛋白(Tg)深

入鑒別，外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥Tg水平很低或測(cè)不出，而甲狀腺炎

時(shí)Tg水平明顯升高。

單純血清TT3、TT4升高或血清TSH減少的鑒別診斷。使用雌激素或妊娠可使血

中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白升高從而使TT3、TT4水平升高，但其FT3、FT4及TSH

水平不受影響；甲狀腺激素抵御綜合征患者也有TT3、H4水平升高，不過(guò)TSH

水平不減少；使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重全身性疾病及垂體病變均可引起TSH減少。

少數(shù)Graves甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱(chēng)為橋本甲亢(Ha***oxicosis),

有經(jīng)典甲亢的臨床體現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查成果，血清TgAb和TPOAb高滴度。甲狀腺

穿剌活檢可見(jiàn)兩種病變同步存在。當(dāng)甲狀腺刺激抗體(TSAb)占優(yōu)勢(shì)時(shí)體現(xiàn)為

Graves病；當(dāng)TPOAb占優(yōu)勢(shì)時(shí)體現(xiàn)為橋本甲狀腺炎或/和甲減。也有少數(shù)橋本甲

狀腺炎患者在初期因炎癥破壞濾泡、甲狀腺激素漏出而引起一過(guò)性甲狀腺毒癥，

可稱(chēng)為橋本假性甲亢或橋本一過(guò)性甲狀腺毒癥。此類(lèi)患者雖臨床有甲狀腺毒癥癥

狀，TT4,TT3升高，但1311攝取率減少，甲狀腺毒癥癥狀一般在短期內(nèi)消失，

甲狀腺穿剌活檢呈經(jīng)典橋本甲狀腺炎變化。

六、治療

甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和B族維

生素。失眠可給苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜藥（如安定片）。心悸明顯者可給8受體阻滯劑,

如心得安10-20mg每日3次，或美托洛爾25-50mg,每日二次。目前，針對(duì)甲

亢的治療重要采用如下三種方式：①抗甲狀腺藥物；②131碘治療；③甲狀腺次

全切除手術(shù)。三種療法各有利弊?？辜谞钕偎幬镏委熆梢员Ａ艏谞钕佼a(chǎn)生激素的

功能，不過(guò)療程長(zhǎng)、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131碘和甲狀腺次全切除都是通過(guò)破

壞甲狀腺組織來(lái)減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低。

不過(guò)甲減的發(fā)生率明顯增高。

1、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）

重要藥物有甲疏咪哇（MMI）、丙基硫氧喀咤（PTU）。ATD治療Graves病的緩

和率30-70%不等,平均50%。合用于病情輕,甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人。

年齡在20歲如下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手

術(shù)者均宜采用藥物治療。一般狀況下治療措施為:MM130-45mg/天或PTU300-450

mg/天，分三次口服，MMT半衰期長(zhǎng)，可以每天單次服用。當(dāng)癥狀消失，血中甲

狀腺激素水平靠近正常后逐漸減量。由于T4的血漿半衰期7天，加之甲狀腺內(nèi)

儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時(shí)間，因此ATD開(kāi)始發(fā)揮作用多在4周后來(lái)。

減量時(shí)大概每2-4周減藥一次,每次MMI減量5-10mg/天（PTU50-100mg/天）,

減至最低有效劑量時(shí)維持治療，MMI約為5Tomg/天，PTU約為50T00mg/天，總

療程一般為1T.5年。起始劑量、減量速度、維持劑量和總療程均有個(gè)體差異,

需要根據(jù)臨床實(shí)際掌握。近年來(lái)倡導(dǎo)MM1小量服使用方法，即出1115-30明/天。

治療效果與40咽/天相似。治療中應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)甲狀腺激素的水平。不過(guò)不能用TSH

作為治療目的。由于TSH的變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周。阻斷-替代服藥

法(block-and-replaceregimens)是指啟動(dòng)治療時(shí)即采用足量ATD和左甲狀腺

素并用。其長(zhǎng)處是左甲狀腺素維持循環(huán)甲狀腺激素的足夠濃度，同步使得足量

ATD發(fā)揮其免疫克制作用。該療法與否可以提高ATD治療的緩和率尚有爭(zhēng)議，該

服藥法未被推薦使用。

停藥時(shí)甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者，停藥后復(fù)發(fā)率低；停藥時(shí)甲狀腺仍腫大

或TSAb陽(yáng)性者停藥后復(fù)發(fā)率高。復(fù)發(fā)多發(fā)生在停藥后3-6個(gè)月內(nèi)。在治療過(guò)程

中出現(xiàn)甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時(shí)可酌情加用左甲狀腺素或甲狀腺片。

抗甲狀腺藥物的副作用是皮疹、皮膚瘙癢、白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少癥、中毒

性肝病和血管炎等。MYI的副作用是劑量依賴(lài)性的；PTU的副作用則是非劑量依

賴(lài)性的。兩藥的交叉反應(yīng)發(fā)生率為50乳發(fā)生白細(xì)胞減少(V4.0X109/L),一

般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物劑量，加用一般升白細(xì)胞藥物，如維生素B4、

鯊肝醇等。注意甲亢在病情尚未被控制時(shí)也可以引起白細(xì)胞減少，因此應(yīng)當(dāng)在用

藥前常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)目作為對(duì)照。皮疹和瘙癢的發(fā)生率為10%,用抗組織按藥

物多可糾正。如皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛者應(yīng)當(dāng)停

藥，否則會(huì)發(fā)展為“AID關(guān)節(jié)炎綜合征”，即嚴(yán)直的一過(guò)性游走性多關(guān)節(jié)炎。

粒細(xì)胞缺乏癥（外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)vo.5X1094=是ATD的嚴(yán)重并發(fā)

癥。服用MMI和PTU發(fā)生的幾率相等，在0.3%左右。老年患者發(fā)生本癥的危險(xiǎn)

性增長(zhǎng)。多數(shù)病例發(fā)生在ATD最初治療的2-3個(gè)月或再次用藥的1-2個(gè)月內(nèi)，但

也可發(fā)生在服藥的任何時(shí)間?；颊叩闹匾R床體現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、全身不適等，

嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率較高。治療中出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛均要立即檢查白細(xì)胞，

以及時(shí)發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生。提議在治療中應(yīng)定期檢查白細(xì)胞，若中性粒細(xì)胞

少于L5X109/L應(yīng)當(dāng)立即停藥。粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）可以增進(jìn)骨髓恢

復(fù)，不過(guò)對(duì)骨髓造血機(jī)能損傷嚴(yán)重的病例效果不佳。在某些狀況下，糖皮質(zhì)激素

在粒細(xì)胞缺乏癥時(shí)也可以使用。PTU和MMI都可以引起本癥，兩者有交叉反應(yīng)。

因此其中一種藥物引起本癥，不要換用此外一種藥物繼續(xù)治療。

中毒性肝病的發(fā)生率為0.設(shè)-0.2%。多在用藥后3周發(fā)生。體現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝

炎。轉(zhuǎn)氨酶明顯上升，肝臟穿刺可見(jiàn)片狀肝細(xì)胞壞死。死亡率高達(dá)25-30機(jī)PTU

引起的中毒性肝病與PTU引起的轉(zhuǎn)氨酶升高很難鑒別。PTU可以引起20-30%的患

者轉(zhuǎn)氨酶升高，升高幅度為正常值的1.「1.6倍。此外甲亢自身也有轉(zhuǎn)氨酶增高,

在用藥前檢查基礎(chǔ)的肝功能，以區(qū)別與否是藥物的副作用。尚有一種罕見(jiàn)的

導(dǎo)致的膽汁淤積性肝病。肝臟活體檢查肝細(xì)胞構(gòu)造存在，小膽管內(nèi)可見(jiàn)膽汁淤積,

外周有輕度炎癥。停藥后本癥可以完全恢復(fù)。

血管炎的副作用罕見(jiàn)。由PTU引起的多于MML血清學(xué)檢查符合藥物性狼瘡?？?/p>

中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA)陽(yáng)性

的血管炎重要發(fā)生在亞洲患者，與服用PTU有關(guān)。這些患者的大多數(shù)存在抗髓過(guò)

氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antimyeloperoxidaseantineutrophi1

cytoplasmicantibodies)0這種抗體與髓過(guò)氧化物酶結(jié)合，形成反應(yīng)性中間體,

增進(jìn)了自身免疫炎癥。ANCA陽(yáng)性的血管炎多見(jiàn)于中年女性，臨床體現(xiàn)為急性腎

功能異常、關(guān)節(jié)炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻竇炎、咯血等。停藥后多數(shù)病

例可以恢復(fù)。少數(shù)嚴(yán)重病例需要大劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或血液透析治療。

近年來(lái)的臨床觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，PTU可誘發(fā)33%Graves患者產(chǎn)生ANCA。正常人群和未

治療的Graves病患者4-5%ANCA陽(yáng)性。多數(shù)病人無(wú)血管炎的臨床體現(xiàn)。故有條

件者在使用PTU治療前應(yīng)檢查ANCA,對(duì)長(zhǎng)期使用PTU治療者定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和

ANCAo

2.131碘治療

131T治療甲亢已經(jīng)有60數(shù)年的歷史，現(xiàn)已是美國(guó)和西方國(guó)家治療成人甲亢的首

選療法。我國(guó)由1958年開(kāi)始用1311治療甲亢至今已數(shù)十萬(wàn)例，在用1311治療

難治性重度甲亢方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，但歐美國(guó)家的使用頻度明顯高于我國(guó)

和亞洲國(guó)家。現(xiàn)已明確：①此法安全簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，效益高，總有效率達(dá)95%,

臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率不大于1虬第1次1311治療后3?6個(gè)月，部分病

人如病情需要可做第2次1311治療。②沒(méi)有增長(zhǎng)病人甲狀腺癌和白血病等癌癥

的發(fā)病率。③沒(méi)有影響病人的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率。④1311在體內(nèi)重

要蓄積在甲狀腺內(nèi)，對(duì)甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等不導(dǎo)致

急性輻射損傷，可以比較安全地用于治療患有這些臟溶合并癥的重度甲亢病人。

⑤我國(guó)專(zhuān)家對(duì)年齡的適應(yīng)證比較謹(jǐn)慎。在美國(guó)等北美國(guó)家對(duì)20歲如下的甲亢患

者用1311治療已經(jīng)屢有匯報(bào)。英國(guó)對(duì)10歲以上甲亢小朋友，尤其是具有甲狀腺

腫大和（或）對(duì)ATD治療依從性差者，也用1311治療。

2023年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分科學(xué)會(huì)制定了我國(guó)1311治療甲亢的適應(yīng)證、相對(duì)

適應(yīng)證和禁忌證，本指南有某些補(bǔ)充和細(xì)化。適應(yīng)證：①成人Graves甲亢伴甲

狀腺腫大H度以上；②ATD治療失敗或過(guò)敏；③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；④甲亢性心臟

病或甲亢伴其他病因的心臟??；⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)

胞減少；⑥老年甲亢；⑦甲亢并糖尿??；⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；⑨自主功能

性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。

相對(duì)適應(yīng)證：①青少年和小朋友甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌

證；②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；③浸潤(rùn)性突眼。對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、

重度浸潤(rùn)性突眼可單用1311治療甲亢，對(duì)進(jìn)展期患者，可在1311治療前后加用

潑尼松。

禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。

1311治療甲亢后的重要并發(fā)癥是甲減。國(guó)外匯報(bào)甲減的發(fā)生率每年增長(zhǎng)5%,5

年到達(dá)30%,23年到達(dá)40%-70%。國(guó)內(nèi)匯報(bào)初期甲減發(fā)生率約10%,晚期達(dá)

59.8%。核醫(yī)學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)專(zhuān)家都一致認(rèn)為，甲減是1311治療甲亢難以防止的

成果，選擇1311治療重要是要權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系。發(fā)生甲減后，

可以用L-T4替代治療，可使病人的甲狀腺功能維持正常,病人可以正常生活、工

作和學(xué)習(xí)，育齡期婦女可以妊娠和分娩。由于甲減并發(fā)癥的發(fā)生率較高，在用

131T治療前需要病人知情并簽字同意。醫(yī)生應(yīng)同步告知病人1311治療后有關(guān)輻

射防護(hù)的注意事項(xiàng)。

3.手術(shù)

手術(shù)治療的治愈率95%左右。復(fù)發(fā)率為0.6-9.8%。手術(shù)治療的適應(yīng)證為①中、重

度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或效果不佳。②停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大。③結(jié)節(jié)性甲

狀腺腫伴甲亢。④對(duì)周?chē)K器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫。⑤疑似與甲狀腺癌并存

者。⑥小朋友甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者。⑦奸娠期甲亢藥物控制不佳者,

可以在妊娠中期（第13-24周）進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)術(shù)式目前主張一側(cè)行甲狀腺

全切，另一側(cè)次全切，保留4-6g甲狀腺組織，也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除，每

側(cè)保留2-3g甲狀腺組織。手術(shù)的并發(fā)癥：①永久性甲減。國(guó)外文獻(xiàn)匯報(bào)的發(fā)生

率是4%-30樂(lè)一項(xiàng)國(guó)外內(nèi)科醫(yī)生隨訪研究顯示：隨訪23年永久性甲減的發(fā)生率

是43%。解釋術(shù)后甲減發(fā)生的原因除了手術(shù)損傷以外，Graves病自身的自身免疫

損傷也是致甲減的原因；②甲狀旁腺功能減退癥：分為一過(guò)性甲狀旁腺功能減退

癥和永久性甲狀旁腺功能減退癥。前者是由于甲狀旁腺部分損傷或供應(yīng)血管損傷

所致，一般在術(shù)后1-7天內(nèi)恢復(fù)；后者的發(fā)生率為0-3.6%,需要終身治療；③

喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率為0-3.4%。假如損傷是單側(cè)性的，患者出現(xiàn)發(fā)音困娃。

癥狀可以在術(shù)后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，也許遺留聲音嘶啞；假如損傷是雙側(cè)性的，患者可

以出現(xiàn)氣道阻塞，需要緊急處理。近年來(lái)伴隨1311應(yīng)用的增多，手術(shù)治療者較

此前減少。手術(shù)治療一定要在患者的甲亢病情被控制的狀況下進(jìn)行。，

4、碘劑

碘劑的重要作用是克制甲狀腺激素從甲狀腺釋放。適應(yīng)證：①甲狀腺次全切除的

準(zhǔn)備；②甲狀腺危象；③嚴(yán)重的甲狀腺毒癥心臟??；④甲亢患者接受急診外科手

術(shù)。碘劑一般與ATD同步予以。控制甲狀腺毒癥的碘劑量大概為6mg/天，相稱(chēng)

于飽和碘化鉀溶液(SSKI)的1/8滴、復(fù)方碘溶液(Lugol's液)的0.8滴的

劑量。臨床上實(shí)際予以上述一種碘溶液570滴，一日三次。這個(gè)劑量明顯超過(guò)

了克制甲狀腺毒癥的需要量，輕易引起碘化物粘液水腫。Williams內(nèi)分泌學(xué)(第

10版)推薦的最大劑晝:是SSKI3滴，一日三次。

5、鋰制劑

碳酸鋰(lithiumcarbonate)可以克制甲狀腺激素分泌。與碘劑不一樣的是它

不干擾甲狀腺對(duì)放射碘的攝取。重要用于對(duì)于ATD和碘劑都過(guò)敏的患者，臨時(shí)控

制他們的甲狀腺毒癥。碳酸鋰的這種克制作用隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸消失。劑量是

300-500mg,每8小時(shí)一次。由于鋰制劑的毒副作用較大,僅合用于短期治療。

6、地塞米松

地塞米松（dexamethason）,2mg,每6小時(shí)一次，可以克制甲狀腺激素分泌和

外周組織T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3。PTU、SSKI和地塞米松三者同步予以嚴(yán)重的甲狀腺毒癥

患者，可以使其血清T4的水平在24T8小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。本藥重要用于甲狀腺

危象的急救。

7、P受體阻斷劑

甲狀腺激素可以增長(zhǎng)腎上腺能受體的敏感性。本藥的作用：①?gòu)氖荏w部位阻斷兒

茶酚胺的作用，減輕甲狀腺毒癥的癥狀。在ATD作用完全發(fā)揮此前控制甲狀腺毒

癥的癥狀；②具有克制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3的作用；③B受體阻斷劑還可以

通過(guò)獨(dú)立的機(jī)制（非腎上腺能受體途徑）阻斷甲狀腺激素對(duì)心肌的直接作用。④

對(duì)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的心功能不全有效。（刪除）目前使用最廣泛的B受體阻

斷劑是普蔡洛爾（心得安），20-80噌/天，6-8小時(shí)一次。哮喘和慢性阻塞性肺

病禁用；甲亢妊娠女性患者慎用；心臟傳導(dǎo)阻滯和充血性心力衰竭禁用。不過(guò)嚴(yán)

重心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的心力衰竭可以使用。

七、甲狀腺危象（Thyroidstorm）

甲狀腺危象也稱(chēng)為甲亢危象，體現(xiàn)為所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化，多發(fā)生于

較重甲亢未予治療或治療不充足的患者。常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神

刺激等。臨床體既有：高熱或過(guò)高熱，大汗，心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上），煩

躁，焦急不安，澹妄，.惡心，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重患者可有心力衰竭，休克及喬

迷。甲亢危象的診斷重要靠臨床體現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆

者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象的死亡率為20%以上。

治療：清除誘因。注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，每日補(bǔ)充液體3000-6000mL

高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑。優(yōu)

先使用PTU,由于該藥可以阻斷外周組織中T4向具有生物活性的T3轉(zhuǎn)換。首

劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼之200mg,每8小時(shí)一次；或甲部咪噗首劑60mg

口服，繼之20mg,每8小時(shí)一次。使用抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用碘劑，復(fù)方

碘溶液（Lugol液）5滴，每6小時(shí)一次，或碘化鈉1.0g,溶于500ml液體中靜

點(diǎn),第一種24小時(shí)可用l-3go糖皮質(zhì)激素如地塞米松（dexamethason）,2mg,

每6-8小時(shí)靜滴一次，或氫化可的松50T00nig,每6-8小時(shí)靜脈滴注一次。無(wú)心

力衰竭者或者心臟泵衰竭被控制后可使用普恭洛爾20-40mg,每6小時(shí)一次，

有心臟泵衰竭者禁用。經(jīng)上述治療有效者病情在「2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù),

此后碘劑和糖皮質(zhì)激素逐漸減量，直至停藥。在上述常規(guī)治療效果不滿(mǎn)意時(shí)，可

選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速減少血漿甲狀腺激素濃度。

八、Graves眼病

Graves眼?。℅O）也稱(chēng)為浸潤(rùn)性突眼、甲狀腺有關(guān)性眼?。═AO）。近年來(lái)傾向

于稱(chēng)為Graves眶病（Graves*orbitopathy,GO）?；颊咦栽V眼內(nèi)異物感、脹痛、

畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降；檢查見(jiàn)突眼（眼球凸出度超過(guò)正常值上限

4nlm）,眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合

不全、角膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明?？鬋T發(fā)現(xiàn)眼外肌腫脹增

粗。

按照1977年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的Graves病眼征分級(jí)（見(jiàn)表1）,需到達(dá)

II【級(jí)以上可以診斷為本病。2023年GO歐洲研究組（EUGOGO）提出G0病情嚴(yán)重

度評(píng)估原則（見(jiàn)表2）,他們僅使用突眼度、復(fù)視和視神經(jīng)損傷三個(gè)指標(biāo)。國(guó)際

四個(gè)甲狀腺學(xué)會(huì)還聯(lián)合提出了判斷G0活動(dòng)的評(píng)分措施（clinicalactivity

score,CAS）.即如下7項(xiàng)體現(xiàn)各為1分，CAS積分到達(dá)3分判斷為疾病活動(dòng)。

積分越多，活動(dòng)度越高。①自發(fā)性球后疼痛；②眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；③眼瞼紅斑；

④結(jié)膜充血；⑤結(jié)膜水腫；⑥肉阜腫脹；⑦眼瞼水腫。

表1Graves病眼征的分級(jí)原則（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)，ATA,1977）

級(jí)別眼部體現(xiàn)

0無(wú)癥狀和體征

1無(wú)癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwag征、vonGraefe征等

2有癥狀和體征，軟組織受累

3突眼(＞18mm)

4眼外肌受累

5

6角膜受累

視力喪失(視神經(jīng)受累)

表2GO病情嚴(yán)重度評(píng)估原則(EUGOGO,2023)

級(jí)別突眼度(mm)復(fù)視視神經(jīng)受累

輕度19-20間歇性發(fā)生視神經(jīng)誘發(fā)電位或其他檢測(cè)異常，視力＞9/10

中度21-23非持續(xù)性存在視力8/10-5/10

重度＞23持續(xù)性存在視力V5/10

注：間歇性復(fù)視：在勞累或行走時(shí)發(fā)生；非持續(xù)存在復(fù)視：眨眼時(shí)發(fā)生復(fù)視；持

續(xù)存在的復(fù)視：閱讀時(shí)發(fā)生復(fù)視。嚴(yán)重的G0：至少一種重度體現(xiàn)，或兩種中度,

或一種中度和兩種輕度體現(xiàn)。

本病男性多見(jiàn)，甲亢與GO發(fā)生次序的關(guān)系是：43%兩者同步發(fā)生；44%甲亢先于

G0發(fā)生；有5%的患者僅有明顯突眼而無(wú)甲亢癥狀。TT3、TT4在正常范圍，稱(chēng)

之為“甲狀腺功能正常”的GO(euthyroidGravesophthalmopathy,EGO)。

單眼受累的病例占10%?20%。此類(lèi)患者TSH是減少的，實(shí)際為亞臨床甲亢。更

有少數(shù)G0可以見(jiàn)于橋本甲狀腺炎。診斷G0應(yīng)行眶后CT或MRI檢查，排除球后

占位性病變。本病發(fā)病后66%病例可以自發(fā)性減輕，20%體征無(wú)變化，14%病例繼

續(xù)惡化。大部分病例病情活動(dòng)持續(xù)6—12個(gè)月，然后炎癥癥狀逐漸緩和，進(jìn)入穩(wěn)

定期。部分病例可以復(fù)發(fā)。

G0的治療首先要辨別病情程度。根據(jù)EUGOGO匯報(bào)：輕度G0占40%、中度G0占

33%、重度GO占27%。輕度G0病程一般呈自限性，不需要強(qiáng)化治療。治療以局

部和控制甲亢為主。①畏光、羞明：戴有色眼鏡；②角膜異物感：人工淚液；③

保護(hù)角膜：夜間結(jié)膜遮蓋；④眶周水腫：抬高床頭；⑤輕度復(fù)視：棱鏡矯正；⑥

強(qiáng)制性戒煙；⑦控制甲亢是基礎(chǔ)性治療。由于甲亢或甲減可以增進(jìn)G0進(jìn)展；⑧

應(yīng)當(dāng)告知患者輕度G0是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GOo

中度和重度G0在上述治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化治療。治療的效果要取決于疾病的活動(dòng)程

度。對(duì)于處在活動(dòng)期的病例，治療可以奏效。例如疾病的急性期或新近發(fā)生的炎

癥，眼外肌障礙等。相反對(duì)于長(zhǎng)期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復(fù)視治療效果不佳。

往往需要做眼科康復(fù)手術(shù)的矯正。視神經(jīng)受累是本病最嚴(yán)重的體現(xiàn)，可以導(dǎo)致失

明，需要靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和眶減壓手術(shù)的急診治療。①糖皮質(zhì)激素：潑尼松

40-80mg/天，分次口服，持續(xù)2-4周。然后每2-4周減量2.5-10mg/天。假如

減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3-12個(gè)月。靜脈

途徑給藥的治療效果優(yōu)于口服給藥（前者有效率80-90%；后者有效率60-65%）,

不過(guò)局部給藥途徑不優(yōu)于全身給藥。靜脈給藥措施有多種，常用的措施是甲基潑

尼松龍500-1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日一次，連用3次。但需注

意已經(jīng)有甲基潑尼松龍引起嚴(yán)重中毒性肝損害和死亡的報(bào)道，發(fā)生率為0.8%,也

許與藥物的累積劑量有關(guān)，因此激素的總劑量不超過(guò)4.5-6.0克。初期治療效果

明顯提醒疾病預(yù)后良好；②眶放射治療：適應(yīng)證與糖皮質(zhì)激素治療基本相似。有

效率在60%,對(duì)近期的軟組織炎癥和近期發(fā)生的眼肌功能障礙效果很好。糖尿病

和高血壓視網(wǎng)膜病變者是眶照射的禁忌證。本療法可以單獨(dú)應(yīng)用或者與糖皮質(zhì)激

素聯(lián)合使用。聯(lián)合應(yīng)用可以增長(zhǎng)療效。③眶減壓手術(shù)：目的是切除眶壁和/或球

后纖維脂肪組織，增長(zhǎng)睢容積。適應(yīng)證包括視神經(jīng)病變也許引起視力喪失；復(fù)發(fā)

性眼球半脫位導(dǎo)致?tīng)坷暽窠?jīng)也許引起視力喪失；嚴(yán)重眼球突出引起角膜損傷。

并發(fā)癥是手術(shù)也許引起復(fù)視或者加反復(fù)視，尤其在手術(shù)切除范圍擴(kuò)大者；④控制

甲亢。對(duì)甲亢做根治性治療（131碘或者手術(shù)切除），還是應(yīng)用ATD控制目前尚

無(wú)定論.近期有3項(xiàng)臨床研究證明甲亢根治性治療可以改善GO的治療效果v此

外目前也容許在糖皮質(zhì)激素保護(hù)下對(duì)甲狀腺實(shí)行131碘治療。不過(guò)，甲狀腺功能

低下可以加重GO此前已經(jīng)有匯報(bào)，因此無(wú)論使用何種措施，控制甲亢，使甲狀

腺功能維持正常對(duì)G0都是有益的。⑤吸煙可以加重本病，應(yīng)當(dāng)戒煙。

九、碘甲亢(iodine—nducedthyrotoxicosis,IIT)

Connolly在澳大利亞初次匯報(bào)碘甲亢，他們發(fā)現(xiàn)實(shí)行食鹽加碘后來(lái)，甲亢的發(fā)

病率從50/10萬(wàn)上升至130/10萬(wàn)。IIT的特點(diǎn)是多發(fā)生于碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘后來(lái),

或者服用含碘藥物，使用碘造影劑、碘消毒劑后來(lái)。補(bǔ)碘后甲亢發(fā)病率增長(zhǎng)，3-5

年后發(fā)病率下降到基線(xiàn)水平。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為在輕度碘缺乏地區(qū)（尿碘中位數(shù)

50-100ug/L）補(bǔ)碘不會(huì)引起甲亢發(fā)病率增長(zhǎng)。適量補(bǔ)碘不能增長(zhǎng)一般人群的

Graves病的發(fā)病率。太病呈自限性，臨床癥狀較輕，老年人多見(jiàn)。碘甲亢的發(fā)

生與補(bǔ)碘前該地區(qū)碘缺乏的程度有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制也許是由于碘缺乏導(dǎo)致的甲狀

腺自主功能結(jié)節(jié)在接受增長(zhǎng)的碘原料后來(lái)合成甲狀腺激素的功能增強(qiáng)有關(guān)。

胺碘酮（amiodarone）含碘37.2%。它引起的甲狀腺毒癥分為兩個(gè)類(lèi)型。1型是

碘甲亢，甲狀腺合成甲狀腺激素增長(zhǎng)；II型是碘導(dǎo)致的甲狀腺細(xì)胞的損傷，甲狀

腺毒癥是由于甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺激素漏出所致。兩型的相似點(diǎn)在于都存在

高甲狀腺激素血癥。區(qū)別點(diǎn)在于：①1311攝取率：I型正常，H型低下或被克

制；②血清IL-6：I型正?；蛘咻p度增長(zhǎng)，I【型明顯增長(zhǎng)；③彩色超聲：I

型顯示甲狀腺血流正?；蛘咴鲩L(zhǎng)，II型無(wú)血流顯示。胺碘酮引起的HT是嚴(yán)重的，

由于患者一般已經(jīng)有心臟疾病。甲毓咪哇與過(guò)氯酸鉀合并治療效果很好。對(duì)于H

型患者的甲狀腺毒癥期予以潑尼松40mg/天治療。（此為一段，不要分開(kāi)）

十、T3型甲亢(T3toxicosis),T4型甲亢(T4toxicosis)

T3型甲亢。原因是甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，產(chǎn)生T3和T4的比例失調(diào)，T3產(chǎn)生量明

顯多于"，形成T3型甲亢。發(fā)生的機(jī)制尚不清晰。Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲

狀腺腫和自主高功能性腺瘤都可以發(fā)生T3型甲亢。碘缺乏地區(qū)甲亢的12%為T(mén)3

型甲亢。老年人多見(jiàn)。試驗(yàn)室檢查T(mén)T4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH減低，

1311攝取率增長(zhǎng)。文獻(xiàn)匯報(bào)，T3型甲亢停用ATD后緩和率高于經(jīng)典甲亢患者。

T4型甲亢。此型甲亢見(jiàn)于兩種狀況。一種狀況是發(fā)生在碘甲亢，大概有"3碘

甲亢患者的T3是正常的；另一種狀況發(fā)生在甲亢伴其他嚴(yán)重性疾病。此時(shí)由于

外周組織5'脫碘酶活性減低或者缺乏，T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3減少，因此僅體現(xiàn)為T(mén)4升

|W]o

H—、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥(subclinicalhyperthyroidism)

簡(jiǎn)稱(chēng)亞臨床甲亢，是指血清TSH水平低于正常值下限，而H3、TT4在正常范圍，

不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。持續(xù)性亞臨床甲亢的原因包括外源性甲狀腺激素替

代、甲狀腺自主功能腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves'病等。根據(jù)TSH減低的程

度，本癥又劃分為T(mén)SH部分克制，血清TSH0.1-0.4mIU/L；TSH完全克制，血清

TSH<0.1mIU/Lo文獻(xiàn)匯報(bào)木病的患病率男性為2.8-4.4%,女性為7.5-8.5%,

60歲以上女性達(dá)15%；我國(guó)學(xué)者匯報(bào)的患病率是3.2%(血清TSHV0.3mIU/L)o

本病的不良成果是①發(fā)展為臨床甲亢。我國(guó)學(xué)者隨訪亞臨床甲亢92例五年，均

未接受治療。其中5.4%發(fā)展為臨床甲亢，19.6%仍維持亞臨床甲亢，71.7%日狀

腺功能轉(zhuǎn)為正常。Logistic分析顯示：TSH<0.3向U/L、TPOAb陽(yáng)性和甲狀腺

腫是發(fā)展為臨床甲亢的危險(xiǎn)原因；②對(duì)心血管系統(tǒng)影響：全身血管張力下降、心

率加緊、心輸出量增長(zhǎng)、心房纖顫等。奧地利一項(xiàng)大樣本研究匯報(bào)，亞臨床甲亢

中心房纖顫的患病率為12.7%：③加重骨質(zhì)疏松和增進(jìn)骨折發(fā)生；④老年性癡呆。

一項(xiàng)鹿特丹研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢患老年性癡呆的危險(xiǎn)性增長(zhǎng)。

診斷：假如檢測(cè)TSH低于正常范圍下限，TT3、TT4正常者，首先要排除上述的

引起TSH增高的原因。并且在2-4月內(nèi)再次夏查，以確定TSH減少為持續(xù)性而非

一過(guò)性。

治療：對(duì)本病的治療意見(jiàn)尚不一致。原則上是對(duì)完全TSH克制者予以抗甲狀腺藥

物或者病因治療；對(duì)部分TSH克制者不予處理，觀測(cè)TSH的變化。對(duì)甲狀腺切除

術(shù)后甲減和1311治療后甲減行甲狀腺激素替代治療時(shí)要及時(shí)合適地調(diào)整甲狀腺

激素用量，將TSH維持在正常范圍；分化型甲狀腺癌行克制治療者，應(yīng)權(quán)衡腫瘤

復(fù)發(fā)和亞臨床甲亢的利弊決定甲狀腺激素的替代劑量；絕經(jīng)后婦女已經(jīng)有骨質(zhì)疏

松者應(yīng)予以抗甲狀腺藥物(ATD)治療。有甲亢癥狀者，如心房纖顫或體重減輕

等也應(yīng)考慮ATD治療.甲狀腺有單個(gè)或多結(jié)節(jié)者需要治療，因其轉(zhuǎn)化為臨床甲亢

的危險(xiǎn)較高。

十二、甲狀腺毒癥性心臟病(thyrotoxicheartdisease)

甲狀腺毒癥對(duì)心臟有三個(gè)作用。①增強(qiáng)心臟8受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性；②直

接作用于心肌收縮蛋白，增強(qiáng)心肌的正性肌力作用。③繼發(fā)于甲狀腺激素的外周

血管擴(kuò)張，阻力下降，心臟輸出量代償性增長(zhǎng)。上述作用導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心臟排

出量增長(zhǎng)、心房纖顫和心力衰竭。心力衰竭分為兩種類(lèi)型。一類(lèi)是心動(dòng)過(guò)速和心

臟排出量增長(zhǎng)導(dǎo)致的心力衰竭。重要發(fā)生在年輕甲亢患者。此類(lèi)心力衰竭非心臟

泵衰竭所致，而是由于心臟高排出量后失代償引起，稱(chēng)為“高心臟排出量型心力

衰竭”。常隨甲亢控制，心力衰竭恢復(fù)；另一類(lèi)是誘發(fā)和加重已經(jīng)有的或潛在的

缺血性心臟病發(fā)生的心力衰竭，多發(fā)生在老年患者。此類(lèi)心力衰竭是心臟泵衰竭。

心房纖顫也是影響心臟功能的原因之一。甲亢患者中10T5%發(fā)生心房纖顫。甲

亢患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，30-50%與心房纖顫并存。治療：①ATD治療。立即予以

足量抗甲狀腺藥物，控制甲狀腺功能至正常；②治療。經(jīng)ATD控制甲狀腺

毒癥癥狀后，盡早給予大劑量的1311破壞甲狀腺組織。為防止放射性損傷后引

起的一過(guò)性高甲狀腺激素血癥加重心臟病變，予以1311的同步需要予以P受體

阻斷劑保護(hù)心臟；1311治療后兩周恢復(fù)ATD(MMT)治療，等待131T發(fā)揮其完全

破壞作用；1311治療后12個(gè)月內(nèi)，調(diào)整ATD的劑量，嚴(yán)格控制甲狀腺功能在正

常范圍；假如發(fā)生1311治療后甲減，應(yīng)用盡量小劑量的L-T4控制血清TSH在

正常范圍，防止過(guò)量L-T4對(duì)心臟的副作用；③8受體阻斷劑；普蔡洛爾可以控

制心動(dòng)過(guò)速，也可以用于由于心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的心力衰竭。為了克服普蔡洛爾引起

的克制心肌收縮的副作用，需要同步使用洋地黃制劑；④處理甲亢合并的充血性

心力衰竭的措施與未合并甲亢者相似。不過(guò)糾正的難度加大。洋地黃的用量也要

增長(zhǎng)；⑤心房纖顫可以被普萊洛爾和/或洋地黃控制。控制甲亢后心房纖顫仍持

續(xù)存在，可以施行電轉(zhuǎn)律。

十三、妊娠與甲亢

妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥(gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT)。GTT

在妊娠婦女的發(fā)生率是2-3以本病發(fā)生與人絨毛膜促性腺激素(hCG)的濃度增

高有關(guān)。hCG與促甲狀腺素(TSH)有相似的a亞單位、相似的B亞單位和受

體亞單位，因此hCG對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度的刺激作用。本癥血清TSH

水平減低、FT4或FT3增高。臨床體現(xiàn)為甲亢癥狀，病情的程度與血清hCG水平

增高程度有關(guān)，不過(guò)無(wú)突眼，甲狀腺自身抗體陰性。嚴(yán)重病例出現(xiàn)劇烈惡心、嘔

吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥。因此也稱(chēng)為妊娠劇吐一過(guò)性甲

狀腺功能亢進(jìn)癥(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,

THHG)o多數(shù)病例僅需對(duì)癥治療，嚴(yán)重病例需要短時(shí)抗甲狀腺藥物治療。

妊娠Graves病的診斷。妊娠期體現(xiàn)出高代謝征候群和生理性甲狀腺腫均與

Graves病十分相似，由于TBG升高，血TT3、TT4亦對(duì)應(yīng)升高，這些均給甲亢的

診斷帶來(lái)困難。假如體重不伴隨妊娠月數(shù)而對(duì)應(yīng)增長(zhǎng)、四肢近端肌肉消瘦、休息

時(shí)心率在100次/分以上應(yīng)考慮甲亢。如血清TSH減少，F(xiàn)T3或FT4升高可診斷

為甲亢。假如同步伴有浸潤(rùn)性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、

血清TRAb或TSAb陽(yáng)性,可診斷為Graves病。

甲亢與懷孕。未控制的甲亢使妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤(pán)早剝等的發(fā)

生率增長(zhǎng)，早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)緩慢、足月小樣兒等的危險(xiǎn)性提高。母體的甲

狀腺刺激抗體(TSAb)可以通過(guò)胎盤(pán)刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。

因此，假如患者甲亢未控制，提議不要懷孕；假如患者正在接受抗甲狀腺藥物

(ATD)治療，血清TT3或FT3、TT4或FT4到達(dá)正常范圍，停ATD或者應(yīng)用ATD

的最小劑量，可以懷孕；假如患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，在告知妊娠及胎兒也許

存在的風(fēng)險(xiǎn)后，如患者選擇繼續(xù)妊娠，則首選ATD治療，或者在妊娠4-6個(gè)月期

間手術(shù)治療。妊娠期間應(yīng)監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不

良成果。

妊娠期的ATD治療。由于PTU與血漿蛋白結(jié)合比例高，胎盤(pán)通過(guò)率低于MMI°PTU

通過(guò)胎盤(pán)的量?jī)H是MMI的1/4。此外MMI所致的皮膚發(fā)育不全(aplasiacutis)

較PTU多見(jiàn)，因此治療妊娠期甲亢優(yōu)先選擇PTU,可作為第二線(xiàn)藥物。ATD

治療妊娠期甲亢的目的是使用最小有效劑量的ATD,在盡量短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)和維

持血清FT4在正常值的上限，防止ATD通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒的腦發(fā)育。起始劑量甲

毓咪噗(MMI)10-20mg,每日一次或丙硫氧嗑咤(PTU)50-100mg,每日三次口

服，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)減少藥物劑量。治療初期每2T周檢查甲狀腺功能，

后來(lái)延長(zhǎng)至4-6周。血清FT4到達(dá)正常后數(shù)周TSH水平仍可處在克制狀態(tài)，因此

TSH水平不能作為治療時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。由于合并左甲狀腺素(L-T4)后，控制甲

亢ATD的劑量需要增長(zhǎng)，因此妊娠期間不主張合并使用L-T4。假如ATD治療效

果不佳，對(duì)ATD過(guò)敏，或者甲狀腺腫大明顯，需要大劑量ATD才能控制甲亢時(shí)可

以考慮手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在妊娠4-6個(gè)月。妊娠初期和晚期手術(shù)輕易

引起流產(chǎn)。B受體阻斷劑如普蔡洛爾與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，還也許引起胎兒宮內(nèi)

生長(zhǎng)緩慢、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生兒心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

哺乳期的ATD治療。近23年的研究表明，哺乳期ATD的應(yīng)用對(duì)于后裔是安全的,

哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天對(duì)嬰兒腦發(fā)育沒(méi)有明顯影響，不過(guò)應(yīng)當(dāng)

監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能；哺乳期應(yīng)用ATD進(jìn)行治療的母親，其后裔未發(fā)既有粒

細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。母親應(yīng)當(dāng)在哺乳完畢后，服用ATD,之后要可隔

3-4小時(shí)再進(jìn)行下一次哺乳。MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍，因此哺乳期治療

甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選。

妊娠與1311治療。妊娠期和哺乳期婦女禁用1311治療甲亢。育齡婦女在行131T

治療前一定確定未孕。假如選擇1311治療，治療后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)防止懷孕。

十四、新生兒甲亢

本病的患病率1/1000-2/1000。一項(xiàng)230例Graves病妊娠匯報(bào),新生兒甲亢的

發(fā)生率是5.6%0Graves病母親的TSAb可以通過(guò)胎盤(pán)抵達(dá)胎兒，引起新生兒甲亢。

TRAb的滴度超過(guò)30%或TSAb到達(dá)300%以上時(shí)輕易發(fā)生本病。有的母親的甲亢已

經(jīng)得到控制，不過(guò)由于循環(huán)內(nèi)TSAb存在，仍然可以引起新生兒甲亢。新生兒甲

亢呈一過(guò)性，伴隨抗體消失，疾病自發(fā)性緩和，臨床病程一般在372周。

母體TSAb可以引起胎兒甲亢。妊娠25-30周胎兒的胎音＞160次/分提醒本病。

也可以通過(guò)穿刺臍帶血檢測(cè)抗體和甲狀腺功能，該檢查由于是侵入性檢查，因此

很少使用。胎兒甲亢的治療：孕婦服用抗甲狀腺藥物可以控制胎兒甲亢。開(kāi)始劑

量PTU150-300映/天，1-2周減少劑量,以控制胎音V140次/分為目的。分娩

前的PTU減至75-100鳴/天。注意防止ATD過(guò)量影響胎兒的腦發(fā)育。

新生兒甲亢一般在出生后數(shù)天發(fā)作。體現(xiàn)為易激惹，皮膚潮紅，高血壓，體重增

長(zhǎng)緩慢，甲狀腺腫大，突眼，心動(dòng)過(guò)速、黃疸、心力衰竭。診斷依賴(lài)新生兒血清

TT4、FT4、TT3的增高。治療：目的是盡快減少新生兒循環(huán)血內(nèi)的甲狀腺激素濃

度。①M(fèi)MI0.5T.Omg/公斤/天或者PTU5Tolng/公斤/天,每8小時(shí)一次;②心

得