血液透析技術在臨床中的應用指導一、臨床應用背景與核心價值血液透析作為終末期腎?。‥SRD）及多種急危重癥的重要腎臟替代治療手段，通過彌散、對流等原理清除體內(nèi)代謝廢物、糾正電解質(zhì)紊亂及容量超負荷，為患者提供“人工腎”支持。其臨床價值不僅體現(xiàn)在維持尿毒癥患者生存質(zhì)量，更在急性腎損傷（AKI）、藥物/毒物中毒等急癥中發(fā)揮挽救生命的作用。隨著技術迭代（如高通量透析、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）），血液透析的適用場景與管理精度持續(xù)提升，需結(jié)合患者個體特征實施精準化方案。二、適應癥與臨床評估要點（一）核心適應癥1.慢性腎衰竭尿毒癥期：當估算腎小球濾過率（eGFR）<15ml/min/1.73m2，或出現(xiàn)嚴重尿毒癥癥狀（惡心嘔吐、心包炎、嚴重代謝性酸中毒）、難以控制的高鉀血癥/容量超負荷時，需啟動維持性血液透析。2.急性腎損傷（AKI）：尤其合并多器官功能障礙、高分解代謝（血肌酐每日升高>176.8μmol/L）、嚴重高鉀（>6.5mmol/L）或肺水腫時，需緊急透析以糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，為腎臟修復爭取時間。3.藥物/毒物中毒：對于分子量小、蛋白結(jié)合率低的毒物（如甲醇、乙二醇、安眠藥），血液透析可快速清除毒素，需結(jié)合毒物特性選擇高通量透析器或血液灌流聯(lián)合治療。（二）臨床評估維度腎功能與代謝狀態(tài)：監(jiān)測血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）、動脈血氣（評估酸中毒程度），結(jié)合24小時尿量判斷殘余腎功能。容量負荷：通過體重變化（干體重與實際體重差）、頸靜脈充盈度、肺部啰音等評估，避免超濾不足或過度。心血管儲備：老年、合并心衰患者需評估射血分數(shù)、血壓波動，選擇低血流量、低溫透析液等策略。血管通路條件：評估動靜脈內(nèi)瘺成熟度（震顫、雜音）、臨時導管位置（有無感染、血栓），為透析模式選擇提供依據(jù)。三、操作流程與核心技術要點（一）血管通路管理1.臨時通路（中心靜脈導管）：首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈（解剖結(jié)構(gòu)更直，血栓風險低），置管后需每日消毒導管出口，避免打折、扭曲；透析前后用肝素鹽水正壓封管，監(jiān)測導管流量（<200ml/min提示血栓可能）。2.長期通路（動靜脈內(nèi)瘺）：術后4~6周評估成熟度（內(nèi)徑>5mm、血流量>600ml/min），透析時采用繩梯法穿刺（避免定點穿刺導致狹窄），透析后壓迫止血15~20分鐘（壓力以不阻斷血流、能觸及震顫為宜）。（二）透析設備與參數(shù)設置透析器選擇：根據(jù)患者體重、殘余腎功能選膜面積（1.2~1.8m2），高通量透析器（如聚砜膜）適用于中大分子毒素清除（如β?微球蛋白），但需警惕白蛋白丟失；低通量透析器（如纖維素膜）經(jīng)濟實惠，適合基礎毒素清除。抗凝方案：無出血風險者：普通肝素首劑0.5~1mg/kg，維持量5~10mg/h，監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）延長至基礎值1.5~2倍。出血高風險者（如消化道出血、術后）：采用枸櫞酸局部抗凝（體外循環(huán)抗凝，體內(nèi)無抗凝作用），需監(jiān)測濾器后游離鈣濃度（0.25~0.4mmol/L）。透析參數(shù)個體化：血流量：成人通常200~300ml/min，老年或心血管不穩(wěn)定者可降至150~200ml/min。超濾量：根據(jù)干體重計算（實際體重-干體重），單次超濾≤體重的5%（避免低血壓），透析液鈉濃度可設為138~142mmol/L（高鈉預防失衡綜合征，低鈉改善容量負荷）。四、并發(fā)癥的預防與處理（一）急性并發(fā)癥1.透析中低血壓：最常見，多因超濾過快、血管收縮功能障礙。處理：立即減慢超濾（或暫停），快速補液（生理鹽水100~200ml），抬高下肢，必要時使用升壓藥（如去甲腎上腺素）；預防：透析前停用降壓藥，采用序貫超濾（先快后慢），透析液溫度調(diào)至35℃（增加血管收縮）。2.肌肉痙攣：多見于小腿，因超濾導致肌肉灌注不足、低鈉血癥。處理：靜脈推注50%葡萄糖20~40ml或生理鹽水100ml，按摩痙攣部位；預防：透析液鈉濃度適當提高（140~145mmol/L），避免超濾量過大。（二）慢性并發(fā)癥1.心血管事件：高血壓與容量超負荷相關，需優(yōu)化干體重（每月評估，結(jié)合生物電阻抗監(jiān)測細胞外液），限制鈉攝入（<3g/d），必要時調(diào)整降壓藥（如鈣通道阻滯劑）；心力衰竭者需增加透析頻率（每周3~4次），采用長時低效透析（SLHD）改善容量控制。2.感染風險：血管通路感染（如導管相關性血流感染）需嚴格無菌操作，出口處每日碘伏消毒，懷疑感染時行導管尖端培養(yǎng)，必要時拔管并使用敏感抗生素；內(nèi)瘺感染需切開引流，暫停透析并抗感染治療。五、特殊人群的透析管理策略（一）老年患者老年人生理儲備差，透析參數(shù)需保守：血流量≤200ml/min，透析時間延長至4~5小時（降低單位時間超濾率），密切監(jiān)測血壓、心率；合并認知障礙者需家屬參與通路護理與飲食管理，定期評估營養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白、前白蛋白）。（二）兒童患者兒童血管細，優(yōu)先選擇動靜脈內(nèi)瘺（避免長期導管感染），透析器膜面積根據(jù)體重選擇（0.6~1.0m2），抗凝劑量按體重調(diào)整（普通肝素0.2~0.5mg/kg）；家長需接受透析知識培訓（如通路保護、飲食限制），定期監(jiān)測生長發(fā)育指標（身高、體重、骨齡）。（三）妊娠期患者透析需兼顧母體與胎兒，增加透析頻率（每周4~5次）、延長單次時間（4~6小時），維持尿素氮<17.8mmol/L；透析液鈣濃度調(diào)至1.25~1.5mmol/L（預防胎兒低鈣），避免使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（影響胎兒發(fā)育），密切監(jiān)測胎兒心率與生長。六、質(zhì)量控制與長期管理（一）透析充分性評估采用尿素清除指數(shù)（KT/V）或尿素下降率（URR）評估，維持KT/V≥1.2（每周3次透析），URR≥65%；殘余腎功能較好者（尿量>400ml/d）可適當延長透析間隔，但需監(jiān)測毒素水平。（二）干體重精準管理結(jié)合臨床評估（無水腫、血壓正常、無頸靜脈怒張）與生物電阻抗（細胞外液占比<20%），每月調(diào)整干體重（±0.5~1kg），避免容量過負荷（增加心衰風險）或不足（導致低血壓、殘腎功能丟失）。（三）多學科團隊協(xié)作醫(yī)療團隊：腎內(nèi)科醫(yī)生主導，調(diào)整透析方案、處理并發(fā)癥；護理團隊：負責通路維護、參數(shù)監(jiān)測、患者教育；營養(yǎng)支持：營養(yǎng)師制定低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（1.2~1.5g/kg/d），補充維生素D、鐵劑（糾正腎性貧血）；心理干預：社工或心理師關注患者抑郁、焦慮情緒，提高治療依從性。七、技術展望與未來方向血液透析技術正朝著“精準化、智能化、居家化”發(fā)展：新型透析膜（如納米復合膜）可選擇性清除中大分子毒素，減少炎癥反應；遠程監(jiān)測系統(tǒng)（如可穿戴設備）實時傳輸血壓、體重數(shù)據(jù)，輔助醫(yī)生調(diào)整超濾；人工智能算法結(jié)合患者基因、代謝組學數(shù)據(jù)，實現(xiàn)透析處方的個體化推薦；家庭血液透析（HomeHD）的推廣（如