醫(yī)保制度試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心原則是：A.高覆蓋、高保障、市場(chǎng)化B.?；尽?qiáng)基層、可持續(xù)C.全免費(fèi)、廣覆蓋、政府主導(dǎo)D.差異化、分層級(jí)、企業(yè)負(fù)責(zé)2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體是：A.僅用人單位B.僅職工個(gè)人C.用人單位和職工個(gè)人共同繳納D.政府財(cái)政全額補(bǔ)貼3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制主要是：A.個(gè)人繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)貼為輔B.政府全額補(bǔ)貼C.用人單位和個(gè)人共同繳納D.企業(yè)贊助與個(gè)人繳費(fèi)結(jié)合4.下列哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍？A.符合“三個(gè)目錄”的住院醫(yī)療費(fèi)用B.因交通事故造成的外傷醫(yī)療費(fèi)用（已明確第三方責(zé)任）C.門診特殊病種治療費(fèi)用D.國(guó)家醫(yī)保談判藥品費(fèi)用5.我國(guó)推動(dòng)的DRG（按病種分組付費(fèi)）支付方式改革的主要目的是：A.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升基金使用效率C.增加參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)D.簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷流程6.異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提條件是：A.參保人必須在就醫(yī)地有固定住所B.參保人需提前辦理異地就醫(yī)備案C.就醫(yī)地醫(yī)院必須為私立醫(yī)院D.參保人需先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用再回參保地報(bào)銷7.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是：A.甲類藥品療效更好，乙類藥品療效一般B.甲類藥品全額納入報(bào)銷，乙類藥品需個(gè)人先自付一定比例后再報(bào)銷C.甲類藥品僅限三級(jí)醫(yī)院使用，乙類藥品可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用D.甲類藥品由政府定價(jià)，乙類藥品由市場(chǎng)定價(jià)8.下列哪項(xiàng)屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)違規(guī)行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制住院天數(shù)B.參保人使用本人醫(yī)?？榧胰速?gòu)買感冒藥C.定點(diǎn)藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品記賬）D.醫(yī)生根據(jù)患者病情開具必要的檢查單9.2023年起實(shí)施的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的核心內(nèi)容是：A.取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶B.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，允許家庭共用C.提高門診報(bào)銷比例，將個(gè)人賬戶部分資金劃入統(tǒng)籌基金，增強(qiáng)門診保障能力D.降低職工醫(yī)保繳費(fèi)比例10.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象不包括：A.未就業(yè)的城鎮(zhèn)戶籍居民B.農(nóng)村戶籍居民C.在校大學(xué)生D.已參加職工醫(yī)保的企業(yè)職工二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“三個(gè)目錄”包括：A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)用耗材目錄2.下列關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法正確的是：A.是參保人辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的唯一憑證B.具有身份認(rèn)證、醫(yī)保結(jié)算、參保查詢等功能C.需綁定實(shí)體醫(yī)?？ú拍苁褂肈.支持全國(guó)范圍內(nèi)跨區(qū)域使用3.醫(yī)?；鸬膩碓窗ǎ篈.用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.政府財(cái)政補(bǔ)貼（主要針對(duì)居民醫(yī)保）C.基金利息收入D.社會(huì)捐贈(zèng)4.下列屬于醫(yī)保待遇“負(fù)面清單”的情形有：A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（第三人不支付或無法確定第三人）C.因故意自傷、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（無第三方責(zé)任）D.在境外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用5.推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革（如DIP、DRG）的意義包括：A.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，減少過度醫(yī)療B.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔆.增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)D.促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別。2.簡(jiǎn)述藥品集中帶量采購(gòu)（“藥品集采”）對(duì)醫(yī)保制度的影響。3.說明醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性及主要監(jiān)管措施。4.解釋“醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)”的含義及其政策目標(biāo)。5.列舉當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保制度改革的重點(diǎn)方向（至少5項(xiàng)）。四、案例分析題（共25分）案例1（15分）：張某為某市企業(yè)職工，參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)正常。2023年10月，張某因突發(fā)疾病在外地（未提前備案）的三級(jí)醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用10萬(wàn)元，其中符合“三個(gè)目錄”的費(fèi)用8萬(wàn)元，乙類藥品費(fèi)用2萬(wàn)元（個(gè)人先自付10%）。已知張某參保地職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策為：起付線1200元，報(bào)銷比例為三級(jí)醫(yī)院75%（未備案降低10個(gè)百分點(diǎn)）。問題：（1）張某未提前辦理異地就醫(yī)備案，是否影響報(bào)銷？說明依據(jù)。（2）計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用（需列出計(jì)算步驟）。案例2（10分）：某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，通過虛記診療項(xiàng)目、將普通病房費(fèi)用記為VIP病房費(fèi)用等方式套取醫(yī)?；?。經(jīng)醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)后，該機(jī)構(gòu)被處以罰款并暫停醫(yī)保結(jié)算資格。問題：（1）該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為違反了哪些醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)定？（2）醫(yī)保部門可采取哪些措施加強(qiáng)對(duì)類似違規(guī)行為的監(jiān)管？答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.A4.B5.B6.B7.B8.C9.C10.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（注：2022年起，醫(yī)用耗材目錄已單獨(dú)管理，但傳統(tǒng)“三個(gè)目錄”仍指藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）2.BD3.ABC4.ACD（注：B項(xiàng)中第三人不支付或無法確定第三人時(shí)，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц叮?.ABD三、簡(jiǎn)答題1.主要區(qū)別包括：（1）參保對(duì)象：職工醫(yī)保覆蓋在職職工及退休人員；居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（含兒童、學(xué)生等）。（2）籌資機(jī)制：職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)（單位約8%、個(gè)人2%），繳費(fèi)與工資掛鉤；居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼結(jié)合（2023年個(gè)人繳費(fèi)約380元/年，政府補(bǔ)貼約640元/年）。（3）待遇水平：職工醫(yī)保報(bào)銷比例更高（住院約70%-90%），含個(gè)人賬戶（可支付門診、購(gòu)藥等費(fèi)用）；居民醫(yī)保報(bào)銷比例較低（住院約50%-70%），無個(gè)人賬戶（部分地區(qū)有小額門診統(tǒng)籌）。（4）繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保需累計(jì)繳滿一定年限（如男25年、女20年）可享受退休后免繳待遇；居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)（每年參保）。2.藥品集中帶量采購(gòu)的影響：（1）降低藥價(jià)：通過“以量換價(jià)”大幅降低藥品采購(gòu)成本（平均降價(jià)超50%），減輕患者和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。（2）優(yōu)化基金使用：節(jié)省的基金可用于擴(kuò)大保障范圍（如納入更多新藥、罕見病藥）或提高報(bào)銷比例。（3）規(guī)范醫(yī)療行為：減少藥品回扣等亂象，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以技養(yǎng)醫(yī)”。（4）促進(jìn)產(chǎn)業(yè)升級(jí)：倒逼藥企研發(fā)創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。3.重要性：醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，確保基金安全是醫(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ)；違規(guī)使用基金將導(dǎo)致基金穿底風(fēng)險(xiǎn)，損害參保人權(quán)益。主要監(jiān)管措施：（1）智能監(jiān)控：通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療行為、費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)（如過度檢查、重復(fù)開藥）。（2）飛行檢查：醫(yī)保部門聯(lián)合財(cái)政、審計(jì)等部門開展突擊檢查，嚴(yán)查騙保行為。（3）信用管理：將違規(guī)機(jī)構(gòu)和個(gè)人納入醫(yī)保信用黑名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒（如限制執(zhí)業(yè)、取消定點(diǎn)資格）。（4）社會(huì)監(jiān)督：開通舉報(bào)渠道（如12393熱線），對(duì)查實(shí)的舉報(bào)給予獎(jiǎng)勵(lì)。4.含義：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可由家庭成員（配偶、父母、子女）共同使用，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用或購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。政策目標(biāo)：（1）提高個(gè)人賬戶使用效率：解決部分職工個(gè)人賬戶資金閑置、部分家庭成員自費(fèi)負(fù)擔(dān)重的矛盾。（2）減輕家庭醫(yī)療支出：尤其對(duì)老人、兒童等無個(gè)人賬戶或賬戶余額少的群體更有利。（3）引導(dǎo)合理使用：減少個(gè)人賬戶資金違規(guī)套?。ㄈ缳?gòu)買非藥品），規(guī)范使用范圍。5.當(dāng)前改革重點(diǎn)方向：（1）深化支付方式改革：全面推廣DRG/DIP付費(fèi)，覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)。（2）推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌：統(tǒng)一全省醫(yī)保政策、基金管理，提升抗風(fēng)險(xiǎn)能力。（3）擴(kuò)大藥品和耗材集采范圍：從化學(xué)藥向生物藥、中成藥拓展，降低高值耗材價(jià)格。（4）完善門診保障：強(qiáng)化職工醫(yī)保門診共濟(jì)，擴(kuò)大居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋。（5）加強(qiáng)基金監(jiān)管：構(gòu)建“人防+技防+智防”監(jiān)管體系，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。（6）優(yōu)化異地就醫(yī)：簡(jiǎn)化備案流程，擴(kuò)大直接結(jié)算覆蓋醫(yī)院數(shù)量（2025年目標(biāo)覆蓋90%以上二級(jí)醫(yī)院）。四、案例分析題案例1：（1）影響報(bào)銷。根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》及異地就醫(yī)管理規(guī)定，未備案的異地住院費(fèi)用可報(bào)銷但報(bào)銷比例降低（部分地區(qū)規(guī)定降低10-20個(gè)百分點(diǎn)）。張某參保地政策明確“未備案降低10個(gè)百分點(diǎn)”，因此其報(bào)銷比例為75%-10%=65%。（2）計(jì)算步驟：①乙類藥品個(gè)人先自付部分：2萬(wàn)元×10%=2000元；②符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用：8萬(wàn)元（總符合目錄費(fèi)用）-2萬(wàn)元（乙類藥品）+（2萬(wàn)元-2000元）=7.8萬(wàn)元（注：乙類藥品扣除個(gè)人先自付部分后剩余1.8萬(wàn)元納入報(bào)銷）；或簡(jiǎn)化計(jì)算：總符合目錄費(fèi)用8萬(wàn)元中，乙類藥品2萬(wàn)元需先自付10%（2000元），剩余7.8萬(wàn)元（8萬(wàn)-0.2萬(wàn)）為可報(bào)銷基數(shù)；③起付線：1200元需個(gè)人自付；④可報(bào)銷金額：（7.8萬(wàn)元-1200元）×65%=（78000-1200）×0.65=76800×0.65=49920元；⑤個(gè)人自付總額=起付線1200元+乙類藥品自付2000元+（7.8萬(wàn)元-起付線1200元-報(bào)銷49920元）=1200+2000+（78000-1200-49920）=3200+26880=30080元。（注：不同地區(qū)對(duì)乙類藥品計(jì)算方式可能略有差異，此處按“乙類藥品先自付部分不納入報(bào)銷基數(shù)”計(jì)算）案例2：（1）違規(guī)行為：①虛記診療項(xiàng)目：虛構(gòu)不存在的醫(yī)療服務(wù)，屬于“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金”；②串換收費(fèi)項(xiàng)目：將普通病房費(fèi)用記為VIP病房（高收費(fèi)項(xiàng)目），屬于“串換藥品、診療項(xiàng)目”；以上行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)”及第三十八條“禁止通過虛記費(fèi)用、串換項(xiàng)目等方