醫(yī)療美容服務(wù)協(xié)議書（含退款條款）合同編號：_________甲方（服務(wù)提供方）：名稱：___________________________統(tǒng)一社會信用代碼：_________________地址：___________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：_______________聯(lián)系電話：_______________________乙方（接受服務(wù)方）：姓名：___________________________身份證號碼：_____________________聯(lián)系電話：_______________________聯(lián)系地址：_______________________鑒于：甲方系依法設(shè)立并具備醫(yī)療美容服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供醫(yī)療美容服務(wù)的合法資格；乙方自愿接受甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容1.1甲方為乙方提供的醫(yī)療美容服務(wù)項目包括（可多選）：□注射類項目（如：肉毒素除皺、玻尿酸填充等）□激光類項目（如：激光脫毛、祛斑、嫩膚等）□手術(shù)類項目（如：雙眼皮成形術(shù)、隆鼻術(shù)、吸脂術(shù)等）□其他：________________________具體服務(wù)項目、部位、療程次數(shù)、使用產(chǎn)品品牌及規(guī)格詳見本協(xié)議附件一《醫(yī)療美容服務(wù)項目明細(xì)表》，附件與本協(xié)議具有同等法律效力。1.2服務(wù)地點(diǎn)：___________________________（甲方經(jīng)營場所地址）。1.3服務(wù)時間：自______年____月____日起至______年____月____日止，具體每次服務(wù)時間由雙方另行預(yù)約確定。1.4醫(yī)療資質(zhì)說明：甲方承諾其具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且診療科目包含“醫(yī)療美容科”，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員具備《醫(yī)師資格證書》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，乙方有權(quán)在服務(wù)前查閱相關(guān)資質(zhì)證明。第二條費(fèi)用及支付方式2.1本次服務(wù)總費(fèi)用為人民幣（大寫）：___________________________元（￥________元）。該費(fèi)用包含：服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)、麻醉費(fèi)（如適用）、術(shù)后護(hù)理費(fèi)（如適用），不包含術(shù)前檢查費(fèi)、藥品費(fèi)及術(shù)后復(fù)查費(fèi)（如有，需另行列明）。2.2乙方按以下方式支付費(fèi)用：□一次性支付：于本協(xié)議簽訂之日支付全部費(fèi)用?！醴制谥Ц叮菏灼谥Ц叮___元，余款于________前付清。□其他方式：_______________________。2.3甲方應(yīng)向乙方出具合法有效的發(fā)票或收款憑證。第三條乙方權(quán)利與義務(wù)3.1乙方有權(quán)了解所接受服務(wù)的項目內(nèi)容、操作流程、可能風(fēng)險、術(shù)后護(hù)理要求及預(yù)期效果，并要求甲方履行充分告知義務(wù)。3.2乙方應(yīng)如實(shí)告知自身健康狀況、過敏史、既往病史、是否處于孕期或哺乳期等重要信息，并配合甲方進(jìn)行術(shù)前評估與檢查。3.3乙方應(yīng)按約定時間接受服務(wù)，如需變更或取消，應(yīng)提前24小時通知甲方。3.4乙方應(yīng)遵守甲方術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，如因未遵醫(yī)囑導(dǎo)致不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。第四條甲方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范提供服務(wù)，確保操作環(huán)境、設(shè)備、耗材符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，使用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的合法產(chǎn)品。4.2甲方應(yīng)在服務(wù)前向乙方充分告知服務(wù)風(fēng)險、禁忌癥、可能并發(fā)癥及替代方案，并取得乙方書面知情同意。4.3甲方應(yīng)對乙方的個人隱私及病歷資料予以保密，未經(jīng)乙方同意不得向第三方泄露。4.4甲方應(yīng)建立服務(wù)檔案，妥善保存乙方病歷資料，保存期限不少于15年。4.5如乙方出現(xiàn)術(shù)后異常反應(yīng)，甲方應(yīng)提供必要的隨訪與處理建議。第五條退款條款5.1未開始服務(wù)的退款乙方在簽署本協(xié)議后、首次服務(wù)前提出終止服務(wù)的，甲方應(yīng)在扣除已發(fā)生的合理費(fèi)用（如術(shù)前檢查費(fèi)、咨詢費(fèi)，不超過總費(fèi)用的10%）后，于15個工作日內(nèi)退還剩余款項。5.2已開始服務(wù)但未完成全部療程的退款（1）若乙方因個人原因中途終止服務(wù)，甲方按以下標(biāo)準(zhǔn)退還剩余未服務(wù)部分費(fèi)用：已服務(wù)次數(shù)≤總療程次數(shù)的1/3：退還剩余費(fèi)用的80%；已服務(wù)次數(shù)>總療程次數(shù)的1/3且≤1/2：退還剩余費(fèi)用的50%；已服務(wù)次數(shù)>總療程次數(shù)的1/2：不予退款。（2）若因甲方原因（如服務(wù)中斷、醫(yī)師離職、機(jī)構(gòu)停業(yè)等）導(dǎo)致服務(wù)無法繼續(xù)，甲方應(yīng)按未服務(wù)次數(shù)比例全額退還已支付費(fèi)用。5.3服務(wù)質(zhì)量爭議或醫(yī)療糾紛情形下的退款如乙方認(rèn)為服務(wù)存在重大瑕疵或發(fā)生醫(yī)療損害，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可共同委托具有資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。經(jīng)鑒定確屬甲方責(zé)任的，甲方應(yīng)退還全部或部分費(fèi)用，并依法承擔(dān)賠償責(zé)任。5.4不可抗力或健康原因如乙方因重大疾病、懷孕等不可歸責(zé)于雙方的原因無法繼續(xù)接受服務(wù)，憑有效證明文件，甲方應(yīng)酌情退還剩余未服務(wù)部分費(fèi)用，具體金額由雙方協(xié)商確定。5.5退款申請應(yīng)以書面形式提出，并附相關(guān)證明材料。甲方應(yīng)在收到申請后15個工作日內(nèi)完成審核并作出書面答復(fù)，退款款項通過原支付路徑或雙方約定方式返還。第六條違約責(zé)任6.1甲方未按約定提供服務(wù)或存在虛假宣傳、夸大效果等行為，乙方有權(quán)要求解除協(xié)議，甲方應(yīng)退還相應(yīng)費(fèi)用，并賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。6.2乙方提供虛假健康信息或未履行如實(shí)告知義務(wù)，導(dǎo)致不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，并有權(quán)不退還已支付費(fèi)用。6.3任何一方違反保密義務(wù)，造成對方損失的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。第七條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他約定8.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。8.3未盡事宜，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。8.4附件為本協(xié)議組成部分：附件一：《醫(yī)療美容服務(wù)項目明細(xì)表》附件二：《知情同意書》附件三：《術(shù)前評估報告》（如適用）（以下無正文）甲方（蓋章）：法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：日期：______年____月____日乙方（簽字并按指?。喝掌冢篲_____年____月____日附件一：醫(yī)療美容服務(wù)項目明細(xì)表項目名稱部位療程次數(shù)單價（元）小計（元）使用產(chǎn)品品牌備注合計金額（大寫）：人民幣___________________________元（￥________）附件二：知情同意書（略，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)范格式單獨(dú)簽署）附件三：術(shù)前評估報告（略，由醫(yī)師填寫并簽字