濱州職業(yè)學(xué)院教案No_2___課程母嬰護(hù)理技術(shù)200/200學(xué)年第學(xué)期教師授課日期班級課題：正常分娩期婦女的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)：技能目標(biāo)：1．學(xué)會觀察三個產(chǎn)程，在老師的指導(dǎo)下會處理正常分娩2．能進(jìn)行接生準(zhǔn)備.外陰沖洗.外陰消毒.鋪產(chǎn)床協(xié)助正常分娩接生及進(jìn)行新生兒臍帶處理的全過程3．會對產(chǎn)婦，提供照顧，減輕產(chǎn)婦的不適和焦慮，使其順利度過分娩期知識目標(biāo)：1．熟悉影響分娩的因素2．掌握正常分娩過程及護(hù)理3．了解分娩鎮(zhèn)痛素質(zhì)目標(biāo)：通過護(hù)理操作培養(yǎng)學(xué)生愛護(hù)病人的觀念，嚴(yán)謹(jǐn).認(rèn)真的工作作風(fēng)重點難點：分娩機(jī)制分娩期三個產(chǎn)程的護(hù)理教學(xué)方法：情景教學(xué)法角色扮演法問題討論法教具：胎兒模型、骨盆模型教學(xué)參考書：母嬰護(hù)理課后作業(yè)：1、影響分娩的因素有哪些？2、第一產(chǎn)程的護(hù)理措施有哪些？3、分娩時如何指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力？教學(xué)札記：編寫日期：濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁影響分娩的因素分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動至從母體全部娩出的過程，稱為分娩。決定分娩四個因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒及精神生理因素。若四因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出，為正常分娩。一、產(chǎn)力

（－）子宮收縮力：宮縮的作用及特性作用：迫使宮頸管短縮直至消失、宮口擴(kuò)張、胎先露部下降和胎盤胎膜娩出。特性：1．節(jié)律性2．對稱性和極性收縮起自兩側(cè)子宮角，均勻協(xié)調(diào)地向子宮底中部集中，左右對稱，稱為對稱性。然后向子宮下段擴(kuò)散.其特點是子宮底部的收縮力最強(qiáng)，最持久，向下逐漸減弱。3．縮復(fù)作用每當(dāng)子宮收縮時肌纖維縮短，間歇時肌纖維松弛，但不能恢復(fù)到原來的長度而較前略短。在子宮上、下段之間由于肌壁厚薄不同而形成一個環(huán)形分界，稱為生理性縮復(fù)環(huán)。（二）腹肌及膈肌收縮力：腹肌及隔肌收縮力（腹壓）是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量。腹肌及隔肌強(qiáng)有力的收縮使腹內(nèi)壓增高，促使胎兒娩出。腹壓在第三產(chǎn)程還可促使胎盤娩出。第1頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁（三）肛提肌收縮力：肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露部在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用當(dāng)胎頭枕部露于恥骨弓下時，還能協(xié)助胎頭仰伸及娩出。胎兒娩出后，胎盤降至陰道時，肛提肌收縮力有助于胎盤娩出。二、產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。（一）骨產(chǎn)道:骨產(chǎn)道指真骨盆，是產(chǎn)道的重要部分。骨產(chǎn)道的大小、形狀與分娩關(guān)系密切。骨盆各平面及其徑線:為便于了解分娩時胎先露部通過骨產(chǎn)道的過程，將骨盆分為3個假想平面即；1.骨盆入口平面：入口前后徑平均值約為llcm，入口橫徑平均值約為13cmc，入口斜徑：平均值約為12．75cm。2.中骨盆平面：中骨盆前后徑平均值約為11·5cm。中骨盆橫徑平均值約為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關(guān)系密切3.骨盆出口平面:骨盆出口橫徑約9cm.（二）軟產(chǎn)道:子宮下段、子宮頸、陰道、盆底及會陰組成。（二）軟產(chǎn)道子宮下段:孕晚期可達(dá)7－10cm，形成宮腔部分。宮頸:妊娠晚期變軟，頸管長約2cm，初產(chǎn)婦頸管消失再有頸口擴(kuò)張，經(jīng)產(chǎn)婦則邊縮短過擴(kuò)張。陰道、盆底及會陰:在羊膜囊及胎先露的壓迫下也逐漸被擴(kuò)張成為一肌肉管道。三、胎兒(一)胎兒大小:胎頭是胎兒最大部分.雙頂徑,枕下前囟徑第2頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁(二)胎兒畸形:胎兒某部發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體雙胎等，由于胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。(三)胎位縱產(chǎn)式時胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道。頭位時，顱骨重疊使胎頭周徑變小，有利于胎頭娩出。臀位時，胎臀先娩出，因此胎頭娩出時又無變形機(jī)會而致娩出困難。橫位時，足月活胎不能通過產(chǎn)道，對母兒威脅極大。四、精神生理因素:產(chǎn)婦分娩時過渡的焦慮甚至恐懼可影響分娩正常進(jìn)行.枕先露的分娩機(jī)制分娩機(jī)制：是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕先露占95.75％以枕左前位最多見，故以枕左前位的分娩制為例，詳加說明。1.銜接胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。胎頭以半俯屈狀態(tài)進(jìn)入骨盆入口，以枕額徑銜接，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周內(nèi)胎頭銜接。胎頭銜接表明不存在頭盆不稱。若初產(chǎn)婦己臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕有頭盆不稱。2.下降胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作稱下降。下降動作貫穿于分娩全過程，與其他動作相伴隨。下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍退縮。臨床上注意觀察胎頭下降程度，作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志之一。胎頭在下降過程中，受骨盆底的阻力發(fā)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位。3.俯屈當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底時，原來處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，使下頦接近胸部，變胎頭銜接時的枕額周徑(平均34.8cm)為枕下前囟周徑(平均32.6cm),以最小徑線適應(yīng)產(chǎn)道，有利于胎頭繼續(xù)下降。

第3頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁

4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭到達(dá)中骨盆為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點，有利于胎頭下降。枕先露時，胎頭枕部位置最低，到達(dá)骨盆底，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉(zhuǎn)45o。。胎頭向前向中線旋轉(zhuǎn)45o時，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。

5.仰伸完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)胎頭下降達(dá)陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)。兩者的共同作用(合力)使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。當(dāng)胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑入骨盆入口。

6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45o稱復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45o時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋胎頭仰伸轉(zhuǎn)45o，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)。

7.胎兒娩出胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即后(左)肩從會陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部完成。銜接:胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷

一、先兆臨產(chǎn)

分娩發(fā)動前，出現(xiàn)預(yù)示孕婦不久將臨產(chǎn)的癥狀稱先兆臨產(chǎn)。

1.假臨產(chǎn)孕婦在分娩發(fā)動前，常出現(xiàn)假臨產(chǎn)。2.胎兒下降感3.見紅在分娩發(fā)動前24-48小時內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分毛細(xì)血管破裂經(jīng)陰道排出少量血液，與宮頸管內(nèi)的粘液相混排出，稱見紅，是分娩即將開始的比較可靠征象。二、臨產(chǎn)的診斷

臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5分鐘，同時伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。第4頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

總產(chǎn)程即分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。臨床分為3個產(chǎn)程。

第一產(chǎn)程又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。初產(chǎn)婦的宮頸較緊，宮口擴(kuò)張較慢，約需11-12小時;經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸較松，宮口擴(kuò)張較快，約需6-8小時。

第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1-2小時;經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長達(dá)1小時者。

第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5-15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。分娩的護(hù)理管理第一產(chǎn)程婦女的護(hù)理

1．臨床表現(xiàn)

（1）規(guī)律宮縮：宮縮于間歇交替出現(xiàn)，產(chǎn)程開始時，宮縮持續(xù)時間短，約30秒，間歇時間長約5~6分鐘。

（2）宮口擴(kuò)張：當(dāng)宮縮逐漸增強(qiáng)，宮頸管消失，宮口開大、開全時，直徑達(dá)10cm。

（3）胎頭下降胎頭下降程度是決定能否經(jīng)陰道娩出的重要觀察項目。

（4）胎膜破裂常發(fā)生于第一產(chǎn)程末，破膜后，前羊水流出約100ml。

2．護(hù)理評估

（1）病史：包括確認(rèn)資料、此次妊娠史、過去妊娠史、一般健康狀況和家族史。

（2）身體評估：評估生命體征、胎心率、胎產(chǎn)式、胎方位、胎膜的完整性、羊水的性質(zhì)、胎先露部的下降程度、子宮頸管的擴(kuò)張、陰道出血的量、會陰情況、子宮收縮力、子宮底高度、骨盆大小、乳房、皮膚、體重并與正常值比較

（3）心理社會評估：產(chǎn)婦待產(chǎn)時，以產(chǎn)婦及胎兒的安全為重點進(jìn)行評估。3．護(hù)理診斷

（1）疼痛

（2）舒適改變

（3）焦慮

4．護(hù)理目標(biāo)

（1）產(chǎn)婦感不適程度減輕。

（2）產(chǎn)婦認(rèn)識到分娩過程配合的重要性。

（3）產(chǎn)婦主動參與和控制分娩過程。5．護(hù)理措施

（1）提供護(hù)理支持，促進(jìn)有效的適應(yīng)。

第5頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁（2）觀察產(chǎn)程進(jìn)展：①觀察子宮收縮；②觀察胎心音的變化；③觀察宮口擴(kuò)張及胎先露下降；潛伏期:從有規(guī)律的子宮收縮開始至宮口擴(kuò)張3cm?；钴S期:宮口開張3cm～10cm為。加速期:指宮口擴(kuò)張4cm至9cm,減速期:宮口擴(kuò)張9cmc至10m,約需30分鐘。宮口開全（10cm）時，為開全坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。④觀察破膜當(dāng)羊膜腔壓力增加到一定程度時胎膜自然破裂，破膜多發(fā)生在宮口近開全時。當(dāng)胎膜破裂，應(yīng)立即聽取胎心，觀察羊水性質(zhì)、顏色和流出量，并記錄破膜時間。⑤測血壓。

（3）促進(jìn)舒適：①提供休息與放松的環(huán)境；②補(bǔ)充液體和熱量；③活動和休息；④更換床單，維持身體舒適；⑤鼓勵排尿和排便；⑥肛查：了解宮頸軟硬程度厚薄、宮口擴(kuò)張程度、是否破膜、盆腔大小、胎頭下降程度。

6．護(hù)理評價

（1）產(chǎn)婦表示不適程度減輕。

（2）產(chǎn)婦能認(rèn)識到正常分娩過程及如何配合。

（3）產(chǎn)婦能積極參與和控制分娩過程。第二產(chǎn)程婦女的護(hù)理

1．臨床表現(xiàn)

（1）產(chǎn)婦不自主地向下屏氣用力。

（2）胎頭撥露。（3）胎頭著冠。（4）胎兒娩出。第6頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁2．護(hù)理評估

護(hù)理人員需持續(xù)評估母體和胎兒情況，注意評估胎心率和宮縮。

3．護(hù)理診斷

（1）有損傷的危險會陰撕裂，新生兒產(chǎn)傷。

（2）焦慮擔(dān)心胎兒健康。

4．護(hù)理目標(biāo)

（1）產(chǎn)婦及新生兒沒有產(chǎn)傷。

（2）產(chǎn)婦正確使用腹壓，積極參與分娩過程。

5．護(hù)理措施

（1）密切觀察胎心音。

（2）指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力。

（3）接產(chǎn)準(zhǔn)備。

（4）接生：①保護(hù)會陰時間：從胎頭拔露開始到雙肩娩出為止；②保護(hù)會陰原則：協(xié)助胎頭俯屈以最小徑線通過產(chǎn)道；③保護(hù)會陰方法：可采用手掌托起法等其它方法。

6．護(hù)理評價

（1）產(chǎn)婦沒有會陰裂傷。

（2）新生兒沒有產(chǎn)傷。

（3）產(chǎn)婦能正確使用腹壓。第三產(chǎn)程婦女的護(hù)理

1．臨床表現(xiàn)（1）

胎盤剝離：胎盤剝離和排出方式：①胎兒面娩出式；②母體面娩出式。(2)胎盤剝離征象有：1、宮體變硬呈球形；2、陰道口外露的一段臍帶自行延長；3、陰道少量流血；4、在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時,宮體上升而外露的臍帶不再向陰道內(nèi)回縮

第7頁濱州職業(yè)學(xué)院教案附頁2．護(hù)理評估

（1）評估新生兒的生理狀況。（2）評估產(chǎn)婦生理狀況。

（3）評估親子間