完整ICU診療指南一、ICU概述重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室，它配備了先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，能夠?qū)Ω黝愇Ｖ匕Y患者進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的生理功能監(jiān)測(cè)，并及時(shí)給予規(guī)范的治療和護(hù)理。其主要任務(wù)是確?；颊呱w征穩(wěn)定，預(yù)防和治療并發(fā)癥，為患者的康復(fù)創(chuàng)造條件。二、患者收治標(biāo)準(zhǔn)（一）收治范圍1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全患者：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后需要監(jiān)測(cè)生命體征和器官功能者；各種原因?qū)е碌男菘嘶颊?，包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等；急性呼吸衰竭患者，如重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等需要機(jī)械通氣支持的患者。2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)的患者：如急性心肌梗死伴有嚴(yán)重心律失常、心力衰竭的患者；急性重癥胰腺炎患者，可能出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）；嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者，如嚴(yán)重高鉀血癥、低鈉血癥等可能影響心臟功能和神經(jīng)肌肉功能。3.慢性器官功能不全急性加重的患者：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭；慢性腎功能不全患者出現(xiàn)急性腎損傷，需要進(jìn)行腎臟替代治療等。（二）不適合收治情況1.終末期疾病無法逆轉(zhuǎn)且無進(jìn)一步積極治療意義的患者：如晚期惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，已出現(xiàn)多器官功能衰竭且患者及家屬放棄積極治療；嚴(yán)重癡呆伴多器官功能衰竭，預(yù)期生存時(shí)間極短且無有效治療措施改善病情。2.患者或家屬拒絕監(jiān)護(hù)和治療的情況：在充分告知患者或家屬病情及ICU治療的必要性和可能的預(yù)后后，患者或家屬仍明確表示拒絕進(jìn)入ICU接受治療。三、監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）生命體征監(jiān)測(cè)1.心率和心律：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)是ICU常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，通過心電圖（ECG）連續(xù)監(jiān)測(cè)心率和心律變化。正常成人靜息心率一般為60100次/分。心率過快（如室上性心動(dòng)過速、房顫等）或過慢（如竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等）都可能影響心臟輸出量，需要及時(shí)處理。2.血壓：常用無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，每隔1530分鐘測(cè)量一次，對(duì)于病情不穩(wěn)定或需要嚴(yán)格控制血壓的患者，可采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，能夠連續(xù)、實(shí)時(shí)地反映血壓變化。正常收縮壓為90139mmHg，舒張壓為6089mmHg。高血壓可能增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心腦血管意外；低血壓則可能引起組織灌注不足，導(dǎo)致器官功能損害。3.呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度。正常成人靜息呼吸頻率為1220次/分。呼吸頻率過快（如呼吸窘迫綜合征時(shí)可出現(xiàn)呼吸急促）或過慢（如使用鎮(zhèn)靜藥物過量、呼吸中樞抑制等）都提示可能存在呼吸功能異常。同時(shí)，還應(yīng)注意觀察有無呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)。4.體溫：常用體溫計(jì)測(cè)量腋下、口腔或直腸溫度。正常腋下溫度為3637℃。發(fā)熱常見于感染、炎癥反應(yīng)等；低體溫可能與環(huán)境溫度過低、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷等有關(guān)。持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。（二）器官功能監(jiān)測(cè)1.呼吸系統(tǒng)動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾ㄆ诓杉瘎?dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，了解患者的氧合狀態(tài)（如動(dòng)脈血氧分壓PaO?、血氧飽和度SaO?）、通氣功能（如動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO?）和酸堿平衡情況（如pH值、剩余堿BE等）。對(duì)于機(jī)械通氣患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的重要依據(jù)。呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率、肺順應(yīng)性等參數(shù)的監(jiān)測(cè)。通過監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)，可以評(píng)估患者的呼吸功能狀態(tài)，判斷機(jī)械通氣的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道梗阻、氣胸等并發(fā)癥。2.循環(huán)系統(tǒng)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)：通過中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量CVP，反映右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的壓力，可間接評(píng)估血容量和右心功能。正常CVP為512cmH?O。CVP過低可能提示血容量不足，過高則可能與心力衰竭、輸液過多等有關(guān)。心輸出量（CO）監(jiān)測(cè)：常用的方法有熱稀釋法、超聲心動(dòng)圖等。CO是反映心臟泵血功能的重要指標(biāo)，正常成人CO為48L/min。通過監(jiān)測(cè)CO及其相關(guān)參數(shù)（如心臟指數(shù)CI、每搏輸出量SV等），可以評(píng)估心臟功能狀態(tài)，指導(dǎo)液體治療和血管活性藥物的使用。心肌損傷標(biāo)志物監(jiān)測(cè)：如肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，對(duì)于診斷急性心肌梗死、評(píng)估心肌損傷程度具有重要意義。急性心肌梗死時(shí)，cTnI和CKMB會(huì)在發(fā)病后數(shù)小時(shí)開始升高，并在一定時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值。3.泌尿系統(tǒng)尿量監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量是評(píng)估腎功能和組織灌注的重要指標(biāo)。正常成人每小時(shí)尿量應(yīng)不少于0.51ml/kg。少尿（尿量少于400ml/24h或17ml/h）或無尿（尿量少于100ml/24h）可能提示腎功能損害、血容量不足、休克等。腎功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等指標(biāo)，了解腎功能狀態(tài)。Scr和BUN升高常見于腎功能不全、脫水、高蛋白飲食等情況。4.神經(jīng)系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：通過評(píng)估患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行量化評(píng)分。GCS總分315分，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。一般來說，GCS評(píng)分≤8分提示昏迷。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：對(duì)于顱腦損傷、腦出血、顱內(nèi)腫瘤等可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的患者，可采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，如腦室內(nèi)測(cè)壓、硬膜外測(cè)壓等。正常顱內(nèi)壓為70200mmH?O。顱內(nèi)壓升高可能導(dǎo)致腦疝形成，危及生命，需要及時(shí)采取降顱壓措施。（三）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估1.主觀全面評(píng)定法（SGA）：通過詢問患者的飲食攝入情況、體重變化、胃腸道癥狀等，結(jié)合身體檢查（如皮下脂肪厚度、肌肉質(zhì)量等）對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估。SGA將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為良好、輕度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估：檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)。血清白蛋白是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)，正常范圍為3555g/L。白蛋白水平降低常見于營(yíng)養(yǎng)不良、肝臟疾病、腎臟疾病等。前白蛋白半衰期較短，更能及時(shí)反映近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化。四、治療原則與措施（一）呼吸支持治療1.氧療：對(duì)于存在低氧血癥的患者，首先應(yīng)給予氧療。常用的氧療方法包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等。根據(jù)患者的病情和氧合需求，調(diào)整吸氧濃度。一般來說，鼻導(dǎo)管吸氧流量為16L/min，面罩吸氧流量為610L/min。2.無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）：適用于輕、中度呼吸衰竭患者，如COPD急性加重期、心源性肺水腫等。NPPV通過面罩或鼻罩向患者氣道內(nèi)施加一定的正壓，輔助患者呼吸，改善氧合和通氣功能。使用NPPV時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，如呼吸困難是否緩解、氧合指標(biāo)是否改善等。3.有創(chuàng)機(jī)械通氣：對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭、經(jīng)無創(chuàng)通氣治療效果不佳或不能耐受無創(chuàng)通氣的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。氣管插管或氣管切開是建立人工氣道的常用方法。根據(jù)患者的病情和呼吸力學(xué)特點(diǎn)，選擇合適的通氣模式（如容量控制通氣、壓力控制通氣、同步間歇指令通氣等）和參數(shù)（如潮氣量、呼吸頻率、吸氣壓力等）。在機(jī)械通氣過程中，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，包括吸痰、濕化氣道等，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）循環(huán)支持治療1.液體復(fù)蘇：對(duì)于休克患者，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇是糾正組織灌注不足的關(guān)鍵。常用的復(fù)蘇液體包括晶體液（如生理鹽水、平衡鹽溶液等）和膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白等）。在液體復(fù)蘇過程中，應(yīng)根據(jù)患者的CVP、血壓、尿量等指標(biāo)調(diào)整輸液速度和輸液量，避免過度輸液導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥。2.血管活性藥物應(yīng)用：根據(jù)患者的血壓和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，合理使用血管活性藥物。常用的血管活性藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴酚丁胺等。多巴胺具有興奮α、β受體和多巴胺受體的作用，小劑量（<5μg/kg·min）主要興奮多巴胺受體，增加腎血流量；中等劑量（510μg/kg·min）主要興奮β受體，增加心肌收縮力和心輸出量；大劑量（>10μg/kg·min）主要興奮α受體，升高血壓。去甲腎上腺素主要興奮α受體，是治療感染性休克的一線血管活性藥物。3.強(qiáng)心藥物應(yīng)用：對(duì)于心力衰竭患者，可使用強(qiáng)心藥物增強(qiáng)心肌收縮力。常用的強(qiáng)心藥物包括洋地黃類藥物（如地高辛）和非洋地黃類強(qiáng)心藥物（如米力農(nóng)、氨力農(nóng)等）。洋地黃類藥物通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na?K?ATP酶，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而增強(qiáng)心肌收縮力。使用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免發(fā)生洋地黃中毒。（三）腎臟替代治療1.適應(yīng)證：急性腎損傷患者出現(xiàn)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，如高鉀血癥、嚴(yán)重水腫、代謝性酸中毒等；藥物或毒物中毒，且伴有腎功能不全或經(jīng)一般治療效果不佳；多器官功能障礙綜合征合并急性腎損傷等情況，可考慮進(jìn)行腎臟替代治療。2.治療方式間歇性血液透析（IHD）：是最常用的腎臟替代治療方法之一，通過體外循環(huán)裝置，將患者的血液引出體外，經(jīng)過透析器清除體內(nèi)的代謝廢物、多余水分和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂。IHD一般每周進(jìn)行23次，每次治療時(shí)間為45小時(shí)。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：包括連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等模式。CRRT能夠連續(xù)、緩慢地清除體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更適合于病情不穩(wěn)定的患者，如重癥感染、多器官功能障礙綜合征合并急性腎損傷等。（四）抗感染治療1.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：對(duì)于疑似感染的患者，在未獲得病原學(xué)檢查結(jié)果之前，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、感染部位、可能的病原菌等情況，選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。例如，對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎患者，可選用頭孢菌素類、喹諾酮類等抗菌藥物；對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎患者，尤其是有多重耐藥菌感染高危因素的患者，可選用碳青霉烯類、萬古霉素等抗菌藥物。2.目標(biāo)性抗感染治療：在獲得病原學(xué)檢查結(jié)果后，根據(jù)病原菌的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物的種類和劑量，進(jìn)行目標(biāo)性治療。應(yīng)盡量選擇敏感的抗菌藥物，避免使用耐藥率高的藥物，以提高治療效果，減少耐藥菌的產(chǎn)生。3.抗感染治療療程：抗感染治療療程應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類、感染部位等因素綜合確定。一般來說，輕度感染患者的治療療程為57天；中度感染患者的治療療程為710天；重度感染患者的治療療程可能需要1014天或更長(zhǎng)時(shí)間。在治療過程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，根據(jù)治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。（五）營(yíng)養(yǎng)支持治療1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：只要患者胃腸道功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。EN可以通過鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等途徑給予。常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型等。開始時(shí)應(yīng)從低劑量、低濃度開始，逐漸增加劑量和濃度，以減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。2.腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：對(duì)于胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，可采用腸外營(yíng)養(yǎng)。PN通過靜脈途徑給予患者所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)等。在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的血糖、血脂、肝功能等指標(biāo)，避免發(fā)生代謝紊亂等并發(fā)癥。五、護(hù)理要點(diǎn)（一）基礎(chǔ)護(hù)理1.口腔護(hù)理：每日進(jìn)行23次口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。對(duì)于使用機(jī)械通氣的患者，應(yīng)特別注意口腔衛(wèi)生，可選用合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔沖洗。2.皮膚護(hù)理：定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，防止壓瘡的發(fā)生。保持皮膚清潔干燥，及時(shí)清理患者的排泄物和分泌物。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，可使用氣墊床、減壓貼等輔助器具，減輕局部皮膚壓力。3.泌尿系統(tǒng)護(hù)理：對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換尿袋和導(dǎo)尿管。每日進(jìn)行尿道口護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵(lì)患者多飲水，以自然沖洗尿路。（二）病情觀察與記錄1.密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等情況：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄患者的出入量，包括輸液量、尿量、引流量等，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。2.觀察各種管道的情況：如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管等，確保管道固定牢固、通暢，防止管道扭曲、受壓、堵塞、脫落等情況的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)注意觀察管道周圍有無滲血、滲液、紅腫等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。（三）心理護(hù)理1.ICU患者由于病情嚴(yán)重、環(huán)境陌生、與家人分離等原因：容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，關(guān)心患者的心理需求，向患者解釋病情和治療措施，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.對(duì)于意識(shí)清醒的患者：可允許家屬適當(dāng)探視，給予患者情感支持。同時(shí)，為患者營(yíng)造安靜、舒適的治療環(huán)境，減少外界不良刺激，有助于緩解患者的心理壓力。六、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征穩(wěn)定：患者的心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征在正常范圍內(nèi)或接近正常，且持續(xù)穩(wěn)定一段時(shí)間（一般為2448小時(shí)）。2.